石力　趙小平　鐘純　鐘聲宏　劉詩穩(wěn)

[摘要] 目的 探討喉罩聯(lián)合肺部保護性通氣在老年患者全麻中的應(yīng)用價值。 方法 將120例患者隨機分為喉罩聯(lián)合肺保護性通氣組（A組）與氣管插管常規(guī)通氣組（B組），每組各60例。A組誘導(dǎo)后置入喉罩，術(shù)中維持采用潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14～20次/min，PEEP設(shè)為5 cmH2O。B組誘導(dǎo)后常規(guī)氣管插管，術(shù)中維持采用潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。記錄兩組T1、T2、T3患者平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、動脈血氣及術(shù)后肺部并發(fā)癥等指標。 結(jié)果 與T0比較，T1時A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05），B組HR、MBP明顯升高（P<0.05）。T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組HR、MBP、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪3 d，B組肺部并發(fā)癥率明顯高于A組（P<0.05）。 結(jié)論 喉罩聯(lián)合肺保護性通氣在全麻中的應(yīng)用能夠改善老年患者的氧合，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；肺保護性通氣；老年患者；全麻

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0105-03

老年患者由于各系統(tǒng)退行性變，很容易出現(xiàn)循環(huán)呼吸功能紊亂，而手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉期間的機械通氣可進一步誘發(fā)或加重肺損傷，從而導(dǎo)致一系列循環(huán)呼吸功能的劇烈變化，增加了手術(shù)風(fēng)險[1]。有研究表明，全身麻醉期間保護性肺通氣策略能夠改善腹部手術(shù)后肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[2，3]。老年手術(shù)患者采用喉罩實施肺保護性通氣，術(shù)后肺部并發(fā)癥如何？本文旨在觀察喉罩聯(lián)合肺保護性通氣在老年患者全麻中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年10月我院老年手術(shù)患者120例，男64例，女56例，年齡65～80歲，平均71.2歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血功能、生化檢查輔助檢查均正常。隨機分為A組、B組（n=60），其他一般資料見表1，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)時間<1 h或>4 h者、出血量>500 mL、術(shù)中輸過血制品患者均退出實驗，所有患者均簽署知情同意書，中途要求退出研究者，均不列入研究。

1.2 麻醉方法

所有患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均采用芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，喉罩置入或氣管插管完成后連接麻醉機進行機械通氣（FiO2 100%）。A組誘導(dǎo)后置入喉罩，術(shù)中維持采用潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14～20次/min，PEEP設(shè)為5 cmH2O。B組誘導(dǎo)后常規(guī)氣管插管，術(shù)中維持采用潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。麻醉機氧流量設(shè)定為2 L/min，吸入純氧即氧濃度（FiO2）為1.0，吸呼比（I：E）設(shè)為1：2，呼吸頻率根據(jù)PETCO2進行調(diào)整，維持PETCO2為35～45 mmHg，術(shù)中以右美托咪定、瑞芬太尼、七氟醚維持合適的麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后，待患者完全蘇醒，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，觀察30 min，生命體征平穩(wěn)送回病房。

1.3 監(jiān)測指標

記錄誘導(dǎo)前（T0）、插管/喉罩即刻（T1）、機械通氣1 h（T2）、拔管后30 min（T3）各時間點A、B兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MBP），于T0、T2、T3各時間點采集動脈血行血氣分析，記錄動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄術(shù)中氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）。觀察術(shù)后3 d肺部并發(fā)癥情況，其定義為發(fā)生以下6種新發(fā)狀況中的3種或3種以上：咳嗽、咳痰增加、胸痛、呼吸困難、心率>100次/min、體溫超過38°C[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)參數(shù)和呼吸參數(shù)比較

T0時間點，A、B兩組各指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.187、0.214、0.189、0.259，P>0.05），與T0比較，T1時間點A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05），B組HR、MBP明顯升高（P<0.05）。T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥情況比較

術(shù)后隨訪3 d，A組3例發(fā)生肺部并發(fā)癥，B組7例發(fā)生肺部并發(fā)癥，明顯高于A組（P=0.014<0.05），見表3。

3討論

老年患者全身麻醉圍術(shù)期要求維持循環(huán)穩(wěn)定及保護臟器功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這些均給麻醉醫(yī)師帶來了挑戰(zhàn)。喉罩使用簡單，對操作者技能要求低，放置成功率高。喉罩屬于聲門上通氣工具，制作柔軟，密封性好，避免咽喉及氣管黏膜損傷，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。還可以用于代替急救及困難氣道時氣管插管，對患者刺激性小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，適宜用于老年患者麻醉[5]。本研究顯示，與T0時比較，T1時A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05）。B組HR、MBP明顯升高（P<0.05），表明老年患者全麻喉罩操作對血流動力學(xué)影響較小，能夠維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，與文獻報道一致。

老年患者由于術(shù)前常合并慢性氣管炎、阻塞性肺部疾?。–OPD）等，存在不同程度的肺功能障礙，而且手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)體位均可進一步損傷患者的肺功能[6]。老年患者胸廓順應(yīng)性下降、肺纖維化、肺順應(yīng)性下降、呼吸肌萎縮、功能殘氣量下降，易導(dǎo)致二氧化碳蓄積。全麻過程中，由于機械通氣本身并非生理性的，常規(guī)應(yīng)用可能引起患者肺損傷或原有肺損傷加重，導(dǎo)致所謂的“呼吸機誘發(fā)肺損傷”，并已為大量的動物實驗和臨床研究所證實[7]。目前，機械通氣引起肺損傷的機制尚未完全清楚，但眾多研究認為機械通氣不僅導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)性損傷且引起肺組織“生物學(xué)損傷”，肺泡的過度擴張、終末肺單位反復(fù)開放和關(guān)閉產(chǎn)生的剪切力加重肺的損傷，誘發(fā)嚴重的炎癥反應(yīng)[8]。近年來提出來了“肺保護性通氣策略”：小潮氣量、呼氣末正壓、允許性高碳酸血癥以及壓力控制通氣等[9]。這一概念已日益受到麻醉醫(yī)師的重視。PEEP能夠增加功能殘氣量，避免肺泡萎陷，但PEEP低于5 cmH2O作用有限[10]，PEEP大于10 cmH2O則明顯增高氣道壓力，并增加胸內(nèi)壓，嚴重影響循環(huán)血流動力學(xué)[11]。全麻過程中維持小潮氣量通氣，設(shè)置適當?shù)腜EEP能夠維持肺泡處于開放狀態(tài)，避免肺泡反復(fù)擴張和萎陷，促進肺表面活性物質(zhì)的生成和活性[12，13]。國內(nèi)學(xué)者觀察保護性通氣模式對脊柱融合術(shù)老年患者肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)肺保護性通氣模式能夠有效改善老年脊柱融合術(shù)患者術(shù)后低氧血癥，減少肺部并發(fā)癥，對老年患者血流動力學(xué)無明顯影響[14]。根據(jù)文獻資料顯示，PEEP為5 cmH2O最適宜，可有效促進氧合，改善低氧狀態(tài)，并減少肺損傷的發(fā)生[15]。

本研究中以潮氣量6 mL/kg、PEEP 5 cmH2O觀察機械通氣在全麻過程中對老年患者肺功能的保護作用。結(jié)果顯示，T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明肺保護性通氣策略降低了患者氣道阻力，同時提高了機體氧合指數(shù)（氧合指數(shù)=PaO2/FiO2），發(fā)揮了全麻機械通氣期間肺功能的保護作用。術(shù)中采用適當PEEP，有效地保持了小氣道的開放，也避免了肺泡的萎陷和反復(fù)擴張，而對循環(huán)無明顯影響。本研究中，T2時A、B兩組HR、MBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Severgnini P等[2]研究表明肺保護性通氣能降低機械通氣誘發(fā)的臨床肺部感染評分，本研究通過對術(shù)后3 d內(nèi)A、B兩組患者肺部并發(fā)癥的觀察也表明肺保護性通氣降低了全麻老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，喉罩聯(lián)合肺保護性通氣在全麻中的應(yīng)用能改善老年患者的氧合，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用，也符合當前提出的加速康復(fù)外科理念。

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（收稿日期：2016-11-09）