周建偉　王傳光　高麗娟　吳煒　項(xiàng)崇悟　吳振華　吳鋮煒

[摘要] 目的 通過(guò)術(shù)前右美托咪定滴鼻在早產(chǎn)兒消化道手術(shù)中的應(yīng)用，探討該方法對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的控制效果。方法 選擇2013年1月1日～2016年7月31日麗水市中心醫(yī)院小兒外科收治、需行腹腔鏡下探查的82例早產(chǎn)兒。將使用右美托咪定聯(lián)合吸入麻醉誘導(dǎo)的患兒納入觀察組，使用全憑吸入麻醉誘導(dǎo)的患兒設(shè)為對(duì)照組（n=41）。監(jiān)測(cè)術(shù)前（T1）、手術(shù)開(kāi)始15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)（T3）、手術(shù)后24 h（T4）早產(chǎn)兒的心率、呼吸、麻醉深度（BIS）等各項(xiàng)生命體征及不良反應(yīng)。在T1與T4時(shí)間點(diǎn)分別檢測(cè)患兒血中C-反應(yīng)蛋白含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖情況，行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 觀察組患兒在性別、胎齡、體重以及T1時(shí)HR、BIS、SpO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在T2、T3時(shí)早產(chǎn)兒的BIS、SpO2監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T2、T3時(shí)觀察組與對(duì)照組的PETCO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T4時(shí)觀察組與對(duì)照組的C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組T1時(shí)C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與T4時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、胃潴留的發(fā)生率方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定經(jīng)鼻給藥聯(lián)合吸入麻醉能降低早產(chǎn)兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；早產(chǎn)兒；腹腔鏡；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）01-0101-04

全憑吸入麻醉是早產(chǎn)兒常用的麻醉方法，然而清醒狀態(tài)下行全憑吸入麻醉誘導(dǎo)，可因加面罩給氧、體動(dòng)反抗、哭鬧等操作行增加刺激。早產(chǎn)兒由于器官功能與適應(yīng)能力差[1，2]，相同的刺激下較足月兒更容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。為此早產(chǎn)兒更容易因應(yīng)激導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加以及術(shù)后恢復(fù)受影響。探尋一種利于早產(chǎn)兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，又能降低手術(shù)應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥的方法具有重要臨床意義。近年來(lái)麗水市中心醫(yī)院將右美托咪定滴鼻復(fù)合吸入麻醉應(yīng)用于小兒外科手術(shù)，有效減少了圍術(shù)期應(yīng)激，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，參與研究的患兒均獲得親屬知情同意。選擇2013年1月1日～2016年7月31日在麗水市中心醫(yī)院小兒外科確診需行外科手術(shù)的早產(chǎn)兒82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。其中肥厚性幽門梗阻23例，十二指腸狹窄13例，巨結(jié)腸5例，先天性腸閉鎖和腸狹窄22例，直腸肛門閉鎖19例。排除并存呼吸循環(huán)等其他系統(tǒng)畸形，術(shù)前存在嚴(yán)重脫水、休克、發(fā)熱等有麻醉與手術(shù)禁忌證的患兒。觀察組早產(chǎn)兒在性別比率、胎齡、體重以及手術(shù)總時(shí)間方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前6 h開(kāi)始禁食，常規(guī)留置胃管。于術(shù)前經(jīng)鼻腔給予右美托咪定2 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格2 mL/200 μg，批號(hào)16100932），待患兒入睡后由護(hù)理人員抱入手術(shù)室以4%七氟烷（江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，批號(hào)14122731）吸入誘導(dǎo)，空氧混合流量4 L/min，意識(shí)消失后，再開(kāi)放外周靜脈通路。術(shù)中采用壓力控制模式通氣，手術(shù)開(kāi)始選擇氣腹壓力維護(hù)在10 mmHg以下[3，4]。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前給予早產(chǎn)兒滴注相同劑量的生理鹽水，其他麻醉手術(shù)操作參照觀察組。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)記錄患兒在術(shù)前（T1）、手術(shù)開(kāi)始15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)（T3）、術(shù)后24 h（T4）早產(chǎn)兒的心率、呼吸（RR）、麻醉深度（BIS）、SpO2等，記錄術(shù)后早產(chǎn)兒胃腸道功能如腸鳴音的恢復(fù)情況以及其他不良反應(yīng)等。同時(shí)在T1與T4時(shí)間點(diǎn)分別檢測(cè)患兒血中C-反應(yīng)蛋白含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

在T1時(shí)觀察組的HR、BIS、SpO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在T2、T3、T4時(shí)早產(chǎn)兒的HR監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T4時(shí)由于早產(chǎn)兒蘇醒，為便于術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理未開(kāi)展BIS監(jiān)測(cè)，但觀察組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)早產(chǎn)兒的BIS監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2、T3時(shí)SpO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在T4時(shí)兩組早產(chǎn)兒的SpO2監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)中呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

觀察組在T1時(shí)PETCO2與RR的監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于術(shù)后24 h（T4）早產(chǎn)兒已拔除氣管導(dǎo)管未采集到數(shù)據(jù)，但觀察組T2、T3時(shí)PETCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在T3、T4時(shí)RR的監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組血液應(yīng)激指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

觀察組在T1時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及血糖檢查結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在T4時(shí)觀察組的C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T1時(shí)對(duì)照組C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與組內(nèi)T4時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4兩組不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

觀察組術(shù)后嘔吐、腹脹的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃潴留的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3討論

早產(chǎn)兒消化道畸形常見(jiàn)于肥厚性幽門梗阻、十二指腸梗阻、腸閉鎖、巨結(jié)腸等[5]，手術(shù)治療是解除先天性消化道畸形的最佳方式[6]。但圍術(shù)期早產(chǎn)兒哭鬧、掙扎及術(shù)中鎮(zhèn)痛不足等因素會(huì)產(chǎn)生與應(yīng)激相關(guān)的反應(yīng)，如血糖波動(dòng)、心率、血壓的波動(dòng)[7]。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足時(shí)，對(duì)于機(jī)體功能脆弱的早產(chǎn)兒更容易引起應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致感染、胃腸道不良反應(yīng)等[8]，甚至增加圍術(shù)期敗血癥和消化道出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]，為此選擇正確、合理的麻醉方法對(duì)于早產(chǎn)兒圍術(shù)期應(yīng)激控制顯的非常重要。

本研究通過(guò)采用右美托咪定輔助術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合吸入法開(kāi)展早產(chǎn)兒術(shù)中的麻醉，結(jié)果觀察組的早產(chǎn)兒心率較采用全憑吸入麻醉的對(duì)照組要平穩(wěn)，在T2起至T4時(shí)觀察組與對(duì)照組比較差異顯著（P<0.05），可能與早產(chǎn)兒對(duì)接觸性的刺激會(huì)產(chǎn)生多種重復(fù)的行為反應(yīng)有關(guān)，研究認(rèn)為心率的變化是評(píng)估早產(chǎn)兒疼痛最敏感指標(biāo)[10]。本研究通過(guò)右美托咪定輔助術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合吸入麻醉的這一方法，有效地起到了術(shù)中鎮(zhèn)痛的輔助作用。觀察組術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)平穩(wěn)，患兒的SpO2維持也相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后拔管時(shí)無(wú)呼吸抑制或低氧血癥等問(wèn)題發(fā)生，與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)右美托咪定良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜增加了患兒疼痛閾值，有效避免早產(chǎn)兒在術(shù)中心率、呼吸的波動(dòng)[11]，有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[12]，減少心臟并發(fā)癥，減少因疼痛不適體動(dòng)過(guò)多，避免術(shù)中氧合欠佳等問(wèn)題發(fā)生[13]，提高圍術(shù)期的安全。

對(duì)于小兒外科手術(shù)，任何壓迫胃腸道血管的因素均可直接影響腸管的血液供應(yīng)，增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為右美托咪定能明顯降低TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥因子的釋放[14，15]，抑制炎癥瀑布樣反應(yīng)，降低術(shù)后感染發(fā)生率。而外科手術(shù)刺激容易導(dǎo)致患兒血流重新分布，引起內(nèi)臟供血不足，進(jìn)一步影響消化道的通透性，增加消化道自身細(xì)菌發(fā)生內(nèi)源性感染的概率[16]。唐家玉等[17]研究認(rèn)為對(duì)嬰幼兒炎癥性疾病的早期診斷中，C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)能夠反映患兒早期炎癥性疾病的嚴(yán)重程度，因而本研究中采用監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白含量和白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為判斷術(shù)后早期炎癥性疾病程度的指標(biāo)。結(jié)果顯示觀察組在T4時(shí)C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較差異顯著（P<0.05）。而對(duì)照組T1時(shí)C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與同組內(nèi)T4時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后創(chuàng)傷疼痛刺激引起糖代謝變化導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)具有較大的相關(guān)性。因?yàn)樵趹?yīng)激反應(yīng)的過(guò)程中，能使人體內(nèi)兒茶酚胺類分泌到外周循環(huán)，通過(guò)激活β2腎上腺素能受體，能促進(jìn)糖原分解，抑制胰島素分泌導(dǎo)致血糖升高，加上組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，對(duì)照組在創(chuàng)傷后血糖勢(shì)必升高[18，19]。另外，本研究在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃潴留的發(fā)生監(jiān)測(cè)中，觀察組與對(duì)照組比較差異顯著（P<0.05）。對(duì)照組的這一結(jié)果可能與術(shù)中疼痛刺激導(dǎo)致機(jī)體腎上腺素分泌，引起全身血管收縮，影響腸道供血，以及長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)和胃腸道缺血會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患兒消化道功能恢復(fù)延遲具有一定的關(guān)系[20]，而觀察組由于右美托咪定應(yīng)用反而降低腹內(nèi)壓[14]，對(duì)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)發(fā)揮協(xié)同作用。

綜上所述，圍術(shù)期早產(chǎn)兒經(jīng)鼻給予右美托咪定復(fù)合全憑吸入麻醉，能發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，顯著減少術(shù)中術(shù)后不良事件的發(fā)生，有效控制應(yīng)激反應(yīng)，是一種理想的麻醉方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖文，王衛(wèi)平，徐燕飛，等. 發(fā)育支持護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒胃腸道功能、神經(jīng)行為、運(yùn)動(dòng)和智能發(fā)育的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（6）：104-107.

[2] 項(xiàng)崇悟，高麗娟，施維，等. 早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育中“鳥(niǎo)巢式”體位的護(hù)理應(yīng)用及效果[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（15）：160-168.

[3] 林樺，廖桂榮，陸春秀. 小兒腹腔鏡手術(shù)最佳氣腹壓力與體表面積相關(guān)性的臨床研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（3）：284-287.

[4] Salomao M，Remotti H，Allendorf JD，et al. Fine-needle as pirations of pancreatic serous cystadenomas：Improving diagnostic yield with cell blocks and α-inhibin immunohistochemistry[J]. Cancer Cytopathology，2014，122（1）：33-39.

[5] 李慎，賀金峰，李明珠. 新生兒消化遭畸形[J]. 臨床兒科雜志，2013，21（7）：427-428.

[6] 鄒嬋娟，李碧香，王友潔，等. 先天性消化道畸形142例臨床特征分析[J]. 中國(guó)新生兒科雜志，2014，29（4）：255-258.

[7] Jarus T，Bart O，Rabinovich G，et al. Effects of prone and supine positions on sleep state and stress response in preterm infants[J]. Infant Behav Dev，2011，34（2）：257-263.

[8] 許光，李碧香，周崇高，等. 先天性消化道畸形住院患兒的特點(diǎn)和預(yù)后影響因素的研究[J]. 中國(guó)兒童保健雜志，2011，19：1142-1145.

[9] 張金哲，潘少川，黃澄如. 實(shí)用小兒外科學(xué)[M]. 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003：607-815.

[10] Holsti L，Grunau RE，Oberlander TF，et al. Body movement：An important additional factor in discriminating pain from stress in preterm infants[J]. Clin J Pain，2015， 21（6）：491-498.

[11] 朱志鵬，周清河，吳軍民，等. 右美托咪定對(duì)小兒七氟烷吸入全麻的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012， 18（3）：251-254.

[12] 王阿林，倪如飛，張榮. 右美托咪定在小兒全麻誘導(dǎo)中對(duì)循環(huán)、呼吸的影響分析[J]. 中外醫(yī)療雜志，2016，20（2）：116-117.

[13] 柳磊，杜博英，李濱，等. 右美托咪定與丙泊酚在小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣中的應(yīng)用對(duì)比研究[J]. 河北醫(yī)藥，2016，38（5）：676-678.

[14] Keliana O，Mara Pharm D，Peter Gal，et al. Dexmedetomidine versus standard therapy with fentanyl for sedation in mechanically ventilated premature neonates[J]. Pediatr Pharmacol Ther，2012，17（3）：252-262.

[15] 信玉昌，謝克亮，謝紅. 右美托嘧定對(duì)膿毒血癥大鼠生存率及IL-10、IL-6的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（5）：710-711.

[16] 周偉，陳克正. 新生兒應(yīng)激反應(yīng)[J]. 小兒急救醫(yī)學(xué)，2003，10（2）：74-76.

[17] 唐家玉，梁金明，陳聰，等. hs-CRP、PCT、WBC在兒童炎癥性疾病早期診斷的臨床意義研究[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（8）：1051-1052.

[18] 管娜，李波，吳曄. 新生兒發(fā)病的多系統(tǒng)炎癥性疾病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華兒科雜志，2014，52（12）：932-936.

[19] 歐珊，林露，崔劍，等. 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)下肢骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及焦慮狀況的影響[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（11）：1021-1024.

[20] 馮冉冉，連朝輝，張國(guó)明，等. 地西泮、苯巴比妥聯(lián)合表面麻醉對(duì)激光治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的鎮(zhèn)痛效果[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（11）：876-878.

（收稿日期：2016-10-26）