于立江　陳敬陽　李泓

[摘要] 目的 分析在處方負(fù)面清單管理下神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥合理使用的效果。 方法 選取2014年1～6月及2016年1～6月神經(jīng)內(nèi)科住院患者輔助用藥出院病志各300份，對兩組病例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 處方負(fù)面清單管理下病例組神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥的合理率明顯高于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 處方負(fù)面清單管理可促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥的合理使用。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；處方負(fù)面清單；神經(jīng)內(nèi)科；輔助用藥；合理用藥；效果分析

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0077-03

輔助用藥尚沒有準(zhǔn)確定義，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed的Mesh：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物，或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品，常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病的輔助治療[1]。國內(nèi)專家意見：輔助用藥是既非對因又非對癥的藥物，該類藥物通常用于預(yù)防和輔助治療相關(guān)疾病、功能紊亂，或提高免疫力，臨床常用于腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病[2]。

負(fù)面清單管理模式最早用于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，相當(dāng)于投資的“黑名單”，列明了企業(yè)不能投資的領(lǐng)域和產(chǎn)業(yè)，除清單上的禁區(qū)，其他行業(yè)、領(lǐng)域和經(jīng)濟(jì)活動都許可。負(fù)面清單作為一種創(chuàng)新管理模式，近年來已陸續(xù)拓展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)建設(shè)[3]和護(hù)理操作。我院臨床藥師根據(jù)藥品說明書及神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)專業(yè)指南的推薦意見等制定神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥處方負(fù)面清單制度，在輔助用藥合理使用中取得一定實效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月正式實施神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥處方負(fù)面清單管理制度，對相關(guān)藥品進(jìn)行合理用藥干預(yù)，本課題抽取處方負(fù)面清單制度管理前（2014年1～6月）及管理后（2016年1～6月）神經(jīng)內(nèi)科使用輔助藥品病志各300份。2014年病例中男173例，女127例，年齡55～79歲，平均（68±3）歲；2016年病例中男164例，女136例，年齡47～84歲，平均（59±4）歲。根據(jù)負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)填寫評價表。兩組患者的年齡、性別等基本資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)暮侠碛盟幵瓌t，根據(jù)藥品說明書及神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)藥物治療指南，臨床藥師聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合醫(yī)院實際情況，篩選出相關(guān)輔助用藥品種，并制定神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥處方負(fù)面清單管理制度。本文抽取實施負(fù)面清單管理前后神經(jīng)內(nèi)科輔助藥品病例各300份，由臨床藥師進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥處方點評。點評內(nèi)容根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，包括適應(yīng)證、用法用量、療程、聯(lián)合用藥等合理用藥指標(biāo)。見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過兩組用藥評價，管理后各個方面不合理使用比例明顯低于管理前（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥包括神經(jīng)營養(yǎng)類、自由基清除藥、活血化瘀類中藥等，涉及依達(dá)拉奉、丁苯酞、馬來酸桂哌齊特、腦蛋白水解物、川芎嗪、前列地爾、奧扎格雷、舒血寧、奧拉西坦、血栓通、血塞通、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等品種。根據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)[2015]7號）文件要求：建立處方點評和醫(yī)師約談制度，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥。我院臨床藥師結(jié)合醫(yī)院實際情況建立神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥處方負(fù)面清單管理制度，并進(jìn)行處方點評；根據(jù)點評結(jié)果指導(dǎo)用藥，規(guī)范醫(yī)生處方行為，切實減少不合理用藥，使神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥合理性有顯著提高。

神經(jīng)內(nèi)科輔助治療用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)幕驹瓌t，臨床藥師通過制定處方負(fù)面清單，規(guī)定了神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥的適應(yīng)證、療程、用法用量等相關(guān)合理使用標(biāo)準(zhǔn)。針對以上合理用藥規(guī)范，處方負(fù)面清單規(guī)定：①不得隨意擴(kuò)大藥品說明規(guī)定的適應(yīng)證、延長療程、增加劑量、超說明書用藥。②在治療過程中，一名患者輔助用藥不得使用兩種以上同類藥物（以藥理作用計，無論口服/注射及中成藥）。③每日用量不得超過說明書規(guī)定的最小劑量。④每一種輔助治療用藥臨床應(yīng)用時間不得超過說明書規(guī)定的一個療程的最短天數(shù)。⑤生物制劑及血液制劑不得與其他藥品混合、配伍使用，如神經(jīng)營養(yǎng)類是神經(jīng)內(nèi)科輔助治療主要藥物，使用量上占有很大比例。腦缺血可誘導(dǎo)多種神經(jīng)保護(hù)因子的表達(dá)：神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等均對神經(jīng)元有保護(hù)和滋養(yǎng)作用。實驗研究[4-6]表明腦蛋白水解物可以明顯改善卒中后神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知功能且遠(yuǎn)期療效顯著。所以神經(jīng)元營養(yǎng)劑的使用有一定的時效性，應(yīng)該合理、規(guī)范地使用，才能達(dá)到安全有效用藥。處方負(fù)面清單明確限定了該種藥品的療程。除此，處方負(fù)面清單針對聯(lián)合用藥提出明確規(guī)定如谷紅注射液為復(fù)方制劑，含有乙酰谷酰胺和紅花提取物兩種藥物，為患者開具該藥后不得再使用其他品種的輔助藥品。

其次，活血化瘀類中成藥是一類以通暢血行、消散瘀血為主要作用的中成藥，此類藥物按其特點和主治不同，分為活血調(diào)經(jīng)藥、活血止痛藥、破血消徵藥和活血療傷藥4類[7，8]。中醫(yī)理論認(rèn)為，離經(jīng)之血如不能及時排除消散，或是血液運行受阻，淤積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)，就形成瘀血。目前，西醫(yī)尚無特效藥治療，且引起的不良反應(yīng)等尚無有效的解決辦法[9，10]。由于中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治、整體觀念，加之中藥的毒性和不良反應(yīng)相對較小，中成藥在活血化瘀方面有一定的優(yōu)勢[11，12]。綜合藥物現(xiàn)代研究及臨床觀察[13]，活血化瘀類中成藥均具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、保護(hù)受損心肌細(xì)胞及腦細(xì)胞、抗氧化、清除氧自由基、減輕再灌注損傷等作用。為避免藥物不良反應(yīng)，處方負(fù)面清單規(guī)定：有出血傾向者不得使用此類；此類藥物亦不得與非甾體抗炎藥或血小板抑制藥物聯(lián)合使用。此類藥物又因其歸屬中藥范疇，而中藥須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用，因此根據(jù)中醫(yī)理論、中藥氣味、功效，結(jié)合患者臨床辨病、辨證，更重要的是辨證，不同中成藥在具體應(yīng)用中還是有差異的，在臨床使用中，相同疾病具有不同的證，不同的疾病具有相同的證，這就是中醫(yī)理論精髓“同病異治，異病同治”[14]。在活血化瘀中藥注射劑使用中，同樣遵循此原則，在遵循藥物使用說明書同時，不能局限于此，在掌握現(xiàn)代藥理作用的同時，應(yīng)結(jié)合患者的舌脈征象辨證使用，發(fā)揮其最佳作用和功效，從而使中醫(yī)與西醫(yī)有機(jī)結(jié)合[15]，如處方負(fù)面清單規(guī)定：急診不得使用活血化瘀類中成藥。藥物使用過程中，因其影響因素很多，中成藥作為與時俱進(jìn)、傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合產(chǎn)物，在臨床發(fā)揮了很大作用，仍在不斷摸索與完善中。處方負(fù)面清單出于安全角度管理只是部分，其他有待進(jìn)一步論證。

總之，神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥處方負(fù)面清單管理模式促進(jìn)了輔助用藥的合理使用，為臨床藥師提供新的管理模式。

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（收稿日期：2016-10-06）