唐上坤　張效杰　林華姝　陳敬佩　肖華

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT術(shù)前預(yù)測直腸癌系膜浸潤及預(yù)后的價值。方法：選取78例經(jīng)病理確診并且臨床資料完整的直腸癌患者，術(shù)前行16排多層螺旋CT（MSCT）檢查，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果進行對比，分析MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度。術(shù)后定期隨訪，分析不同MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度患者的總體生存率。結(jié)果：MSCT診斷直腸癌系膜浸潤程度的總準(zhǔn)確度為87.18%（68/78）。預(yù)測Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直腸系膜浸潤程度的準(zhǔn)確度分別為86.11%（31/36）、85.00%（17/20）和90.91%（20/22）；靈敏度分別為96.88%（31/32）、73.91%（17/23）和86.96%（20/23）；特異度分別為89.13%（41/46）、94.55%（52/55）和96.36%（53/55）。MSCT預(yù)測的直腸癌系膜浸潤程度與腫瘤直徑和腫瘤分期顯著相關(guān)（P<0.05）。生存分析結(jié)果顯示，不同MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度患者的術(shù)后總體生存率存在差異，表現(xiàn)為Ⅰ度最高，Ⅱ度次之，Ⅲ度最低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=22.923，P<0.001）。結(jié)論：MSCT術(shù)前診斷直腸癌系膜浸潤程度具有較高的價值，并能作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT； 直腸癌； 系膜浸潤； 預(yù)后

直腸癌是發(fā)生于齒狀線與直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，約占結(jié)直腸癌的65%，是消化道常見的惡性腫瘤之一[1]。隨著生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的變化，直腸癌在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，給我國人民帶來沉重的負擔(dān)。直腸癌可在直腸系膜內(nèi)浸潤，甚至累及環(huán)周切緣，對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響[2]。隨著治療觀念的更新，準(zhǔn)確地預(yù)測腫瘤在直腸系膜的浸潤程度，有助于為治療方案的合理選擇提供有效信息，從而改善患者的預(yù)后[3]。近年來，隨著多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）的應(yīng)用，其在評估直腸癌術(shù)前分期的作用受到廣泛的關(guān)注，但相關(guān)的研究過多地局限在TNM分期上，有關(guān)MSCT預(yù)測腫瘤在直腸系膜浸潤程度這一重要指標(biāo)的報道不多[4]。本研究應(yīng)用MSCT對78例直腸癌患者的直腸系膜浸潤程度進行評估，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2013年6月本院收治的78例直腸癌患者作為研究對象，其中男52例，女26例，年齡38～75歲，平均（52.45±18.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及組織活檢首次確診為中低位直腸腺癌，腫瘤下緣距齒狀線≤10 cm；術(shù)前經(jīng)MSCT檢查獲得良好圖像，并在1周內(nèi)行直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）；術(shù)后病理檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對比劑過敏；直腸嚴重狹窄、不能充氣者；肛門括約肌麻痹；充氣不良或有其他部位病變引起的嚴重偽影對影像學(xué)診斷造成影響；臨床資料不全。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 MSCT檢查方法 所有患者術(shù)前均行CT平掃及增強掃描，檢查設(shè)備為飛利浦16排螺旋CT（型號：Brillian 16s）。患者在檢查前1 d給予全流質(zhì)無渣飲食，并進行呼吸訓(xùn)練，以減少呼吸運動產(chǎn)生的偽影。檢查前1 h清潔灌腸，并囑咐患者飲清水500～1000 mL，保持膀胱充盈。CT掃描前，通過自制充氣管向直腸、結(jié)腸內(nèi)注入適量氣體，使腸腔充分擴張，充氣完畢后留置充氣管并夾閉。患者仰臥位行CT平掃全腹部及盆腔。隨后，通過患者肘前靜脈注射碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯，德國Bayer Vital GmbH公司生產(chǎn)，進口藥物注冊證號：H20090937）40 mL，速度為3 mL/s，動脈期延遲30 s

后掃描，靜脈期延遲70 s后掃描。MSCT掃描后，將所有數(shù)據(jù)進行1 mm層厚的圖像重建，并利用結(jié)直腸軟件進行數(shù)據(jù)后處理，獲得多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 直腸癌系膜浸潤程度判斷 由兩名具有副高職稱的放射科醫(yī)師在未知病理檢查結(jié)果的情況下分別進行影像學(xué)評估并作出診斷。以腫瘤與盆筋膜臟層距離最短的層面為標(biāo)準(zhǔn)，測量直腸系膜厚度（ctD0）和腫瘤在直腸系膜的浸潤深度（ctD1），并通過計算其比值（ctD1/ctD0）得出直腸癌系膜浸潤程度，分為3級：<1/3為Ⅰ度、1/3～2/3為Ⅱ度、>2/3為Ⅲ度[5]。

1.3.2 病理檢查 TME手術(shù)由普通外科同一醫(yī)療組實施，主刀醫(yī)師在直視下對盆筋膜臟、壁層進行銳性分離，保證腫瘤及所屬直腸系膜的完整切除。術(shù)中切除標(biāo)本送病理科由同一經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師切片觀察，以腫瘤與周邊切緣（盆筋膜臟層）距離最短的切片為標(biāo)準(zhǔn)，計算出直腸癌系膜浸潤程度，分級標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后患者按照NCCN直腸癌治療指南進行治療?；颊叩目傮w生存時間從手術(shù)治療的當(dāng)日開始計算，出院后采用門診、電話等方式進行隨訪，末次隨訪日期為2016年8月。第1年每2～3個月隨訪1次，隨后2年內(nèi)開始每3～6個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。對于生存資料，采用Kaplan-Meier法進行分析，并采用Log-rank法進行組間比較。雙側(cè)P值<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT與病理檢查診斷直腸癌系膜浸潤程度的結(jié)果比較 與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較，MSCT檢出直腸癌系膜浸潤程度的總體準(zhǔn)確度為87.18%（68/78），其中高估7例，低估3例，見表1。其中，MSCT診斷直腸癌各級別直腸系膜浸潤程度（Ⅰ～Ⅲ度）的準(zhǔn)確度分別為86.11%（31/36）、85.00%（17/20）和90.91%（20/22），經(jīng)一致性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.473，P=0.830）；靈敏度分別為96.88%（31/32）、73.91%（17/23）和86.96%（20/23）；特異度分別為89.13%（41/46）、94.55%（52/55）和96.36%（53/55）。

2.2 MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度結(jié)果與臨床病理特征的關(guān)系 MSCT預(yù)測的直腸癌系膜浸潤程度與腫瘤直徑和腫瘤分期顯著相關(guān)（P<0.05），但與性別、年齡和分化程度等臨床病理特征無關(guān)（P>0.05），見表2。

2.3 MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度結(jié)果與預(yù)后的關(guān)系 截止隨訪結(jié)束，6例患者失訪，72例患者有完整的隨訪資料，隨訪率為92.31%，隨訪時間6～64個月，中位時間58個月。72例患者中，29例死亡，總體生存率為59.72%。其中，MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度為Ⅰ度33例，總體生存率為84.85%（28/33）；MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度為Ⅱ度19例，總體生存率為63.16%（12/19）；MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度為Ⅲ度20例，總體生存率為35.00%（7/20）。生存分析結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后總體生存率存在差異，表現(xiàn)為Ⅰ度的最高，Ⅱ度的次之，Ⅲ度的最低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=22.923，P<0.001）。見圖1。

3 討論

直腸癌的治療主要通過根治性手術(shù)，輔以新輔助治療。但無論何種方案，均依賴準(zhǔn)確的術(shù)前分期，以明確腫瘤的位置、大小、局部浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況等[6]。隨著治療觀念的更新，腫瘤在直腸系膜浸潤程度受到越來越多的重視，如直腸系膜中腫瘤浸潤距盆筋膜臟層≤1 mm（環(huán)周切緣陽性），宜采用術(shù)前新輔助治療，而不宜直接行TME手術(shù)，以提高手術(shù)切除率和保肛率，降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率[7]。目前直腸癌的術(shù)前分期主要依靠各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，包括經(jīng)肛超聲（ERUS）、CT、核磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射斷層顯像（PET）等。各種影像學(xué)檢查手段均有其優(yōu)勢和不足，如經(jīng)肛超聲對于診斷早期距離肛門5 cm以內(nèi)的低位直腸癌具有獨特的優(yōu)勢；MRI診斷腫瘤侵犯鄰近器官的價值較大，MRI可良好地顯示直腸周圍脂肪及直腸系膜筋膜，但對黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層分辨率極差；此外，體線圈MRI由于技術(shù)的局限性而使圖像質(zhì)量難以保證，而腔內(nèi)表面線圈MRI尚難以廣泛開展；PET對腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性較高[8-11]。CT 是直腸癌術(shù)前檢查的常用影像學(xué)方法，但由于普通CT不能分辨腸壁各層，對腫瘤在直腸系膜的輕微浸潤不敏感，因此分期準(zhǔn)確度不高，評估直腸癌術(shù)前分期的價值較為有限[12]。隨著設(shè)備的進步和技術(shù)的提高， MSCT具有快速、高分辨率、連續(xù)快速容積掃描和增強掃描等特點，明顯提高了時間和空間分辨率，克服了胃腸道蠕動造成的偽影和漏層，使得病變的生長特征和周圍侵犯范圍顯示更清楚，從而有效地顯示腫瘤的形態(tài)、大小和部位，較普通的單螺旋CT有了顯著進步，因此，MSCT可作為評估直腸癌術(shù)前分期的常用非損傷性方法[13]。

中低位直腸癌約占所有直腸癌的70%～80%，文獻[14]報道，5%～40%的患者術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤在直腸系膜中浸潤以及術(shù)中直腸系膜切除不足是引起直腸癌治療失敗的主要原因。已有研究表明，腫瘤在直腸系膜中的浸潤程度是影響直腸癌患者預(yù)后的重要因素[15]。但常用的TNM分期未能反映腫瘤在直腸系膜浸潤這一重要的預(yù)后因素。本研究采用充氣法適度擴張腸腔，不僅操作簡單方便，患者耐受性較強和配合度較高，可保證獲得清晰的圖像。通過結(jié)合MSCT薄層容積掃描數(shù)據(jù)和較高的時間分辨力，腫瘤組織與腸壁和盆壁形成清晰的對比，并且增強掃描后腫瘤組織表現(xiàn)為強化的高密度，與周圍的低密度脂肪組織容易區(qū)分，從而可以從多角度、更直觀地顯示腫瘤侵入直腸系膜的厚度。本研究中，MSCT預(yù)測腫瘤在直腸系膜浸潤程度的總準(zhǔn)確度高達87.18%，并且預(yù)測各級別直腸癌系膜浸潤的準(zhǔn)確度均達80%以上，靈敏度和特異度也達70%以上，與呂亮等[9]和宮佳寧等[16]的報道結(jié)果相一致，說明MSCT在術(shù)前診斷直腸癌系膜浸潤程度中具有較高的價值。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度與腫瘤（T）分期和腫瘤直徑顯著相關(guān)。由于T分期中，T1期為腫瘤侵犯黏膜層和黏膜下層、T2期為腫瘤侵犯固有肌層，由于均未侵犯直腸系膜，因此屬于腫瘤在直腸系膜浸潤程度中的Ⅰ度。T3期腫瘤可表現(xiàn)為腫瘤在直腸系膜中不同程度的浸潤，意味著在對T3期腫瘤實施手術(shù)治療時需要嚴格執(zhí)行TME手術(shù)原則，避免因手術(shù)切除不全而引起的環(huán)周切緣受累。由于T4期腫瘤已突破漿膜層，侵犯周圍臟器，屬于腫瘤在直腸系膜浸潤程度中的Ⅲ度，因此，在手術(shù)治療時應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合臟器切除，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[17]。此外，隨著腫瘤直徑的增加，腫瘤在直腸系膜中的浸潤程度也相應(yīng)增加。

Miyoshi等[18]對腫瘤在直腸系膜浸潤的不同深度進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度<6 mm和>6 mm的患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率不同。但值得注意的是，同一直腸癌患者中，不同部位的直腸系膜厚度不同，如直腸系膜前方最薄，后方較厚，側(cè)方最厚，而不同患者的直腸系膜厚度也不同，如患者越肥胖，直腸系膜越厚，因此，單純使用腫瘤在直腸系膜中的浸潤深度來判斷患者的預(yù)后，顯得不夠準(zhǔn)確[19]。近年來，有學(xué)者提出了“直腸系膜浸潤程度”這一概念，通過計算腫瘤浸潤直腸系膜的深度與系膜厚度的比值，從而很好地解決了上述問題[20]。本研究將腫瘤在直腸系膜中的浸潤程度分為3度：Ⅰ度<1/3、Ⅱ度1/3～2/3、Ⅲ度>2/3，并對不同浸潤程度的患者進行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)不同直腸系膜浸潤程度患者的預(yù)后存在顯著差異，主要表現(xiàn)為Ⅰ度患者的術(shù)后生存率最高，Ⅱ度次之，Ⅲ度最差，說明MSCT預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度可作為判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

綜上所述，MSCT可準(zhǔn)確診斷直腸癌系膜浸潤程度，可作為直腸癌術(shù)前分期評估的常規(guī)影像學(xué)檢查手段，并能作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，從而指導(dǎo)個性化治療方案的制定。

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（收稿日期：2017-01-06） （本文編輯：程旭然）