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        單孔胸腔鏡手術(shù)在胸部外傷診治中的臨床應(yīng)用體會(huì)

        2017-03-31 22:39:30沈國(guó)剛
        關(guān)鍵詞:單孔治療診斷

        沈國(guó)剛

        【摘要】 目的:總結(jié)采用單孔胸腔鏡手術(shù)(Single Port VATS,SPVATS)治療胸外傷的臨床經(jīng)驗(yàn),探討SPVATS在胸外傷診治中的應(yīng)用價(jià)值及初步臨床應(yīng)用體會(huì)。方法:選取2013年9月-2016年12月本科共開展單孔胸腔鏡治療胸外傷疾病52例,觀察患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后帶管時(shí)間及平均住院時(shí)間。結(jié)果:全組手術(shù)順利,中轉(zhuǎn)開胸、開腹手術(shù)1例,無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)VATS病例,無(wú)死亡及并發(fā)癥發(fā)生。全組平均手術(shù)時(shí)間(30.3±10.2)min,術(shù)中平均出血(125.9±35.6)mL,術(shù)后帶管時(shí)間(4.2±2.8)d,平均住院時(shí)間(7.8±2.8)d。結(jié)論:?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)在胸部外傷診治中安全、有效,對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快,近期療效滿意,值得推廣。

        【關(guān)鍵詞】 單孔; 電視胸腔鏡手術(shù); 胸部損傷; 診斷; 治療

        【Abstract】 Objective:To summarize the experience of single port video-assisted thoracoscopic surgery (SPVATS),and to investigate the value and clinical experience of single port VATS for thoracic injuries.Method:52 patients underwent SPVATS from September 2013 to December 2016 were selected,the average operation time,average intraoperative blood loss,the mean chest tube duration and average hospital stay of patients were observed.Result:All procedures were successfully accomplished,1 case conversion to thoracotomy and abdominal operation,without conversion to conventional multi-port VATS,no major complication or death.The operating time was(30.3±10.2)min,average intraoperative blood loss was (125.9±35.6)mL,mean chest tube duration was (4.2±2.8)d,and average postoperative stay was (7.8±2.8)d.Conclusion:The single port video-assisted thoracoscopic surgery is a new approach in diagnosis and treatment of thoracic injuries.This technique is preferred as a minimally invasive and cosmetic procedure with decreased operative time,quickened postoperative recovery,few complications,and satisfactory short-term outcome.

        【Key words】 Single Port; Video-assisted thoracoscopic surgery; Thoracic injuries; Diagnosis; Treatment

        First-authors address:Dongguan Kanghua Hospital,Dongguan 523080,China

        doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.015

        目前,電視胸腔鏡技術(shù)在胸外傷的診治過(guò)程中成為不可或缺的手段,隨著手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高和人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量及美觀要求提高,電視胸腔鏡的技術(shù)發(fā)展方向?yàn)楦游?chuàng)[1-2]。在此背景下,單切口胸腔鏡手術(shù)開始應(yīng)用于臨床,并在胸部損傷的診治中逐漸嶄露頭角。單孔胸腔鏡手術(shù)(Single Port VATS,SPVATS)集觀察孔、操作孔于一個(gè)約2~3 cm孔道,對(duì)胸壁損傷輕微,減輕術(shù)后疼痛,瘢痕更微小等[3-5]。自2013年9月-2016年12月,本科采用自主研發(fā)的SPVATS器械對(duì)胸部疾病進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)治療,并將此技術(shù)應(yīng)用于胸部外傷的診治中,臨床效果滿意,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2013年9月-2016年12月共開展SPVATS 52例,其中男42例,女10例;年齡6~67歲,平均(26.2±8.7)歲;致傷原因:車禍傷35例,刀刺傷11例,高處墜落傷6例;其中創(chuàng)傷性血?dú)庑?4例(合并肋骨骨折、肺裂傷19例,單純肺裂傷18例,膈肌破裂5例,胸腔內(nèi)異物2例),創(chuàng)傷性血胸繼發(fā)膿胸8例。病例均在術(shù)前行心電圖、胸部CT、腹部B超等檢查,術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)病例。

        1.2 器材 (1)自主研發(fā)的單孔胸腔鏡手術(shù)器械:該套器械特點(diǎn)為:①可彎曲雙關(guān)節(jié)器械;②仿生設(shè)計(jì);③具有7個(gè)自由度[1](圖1a、b)。特殊設(shè)計(jì)的器械包括:正向及反向肺葉鉗、無(wú)損傷分離鉗、持針器、Hem-o-lock鉗、可彎曲電鉤、活檢鉗、淋巴結(jié)清掃鉗、可彎曲內(nèi)鏡剪刀等。(2)單孔胸腔鏡專用切口保護(hù)器:采用硅膠質(zhì)地,圓形孔用于置入5 mm胸腔鏡頭監(jiān)視胸腔,同時(shí)置入2把操作器械(圖2a、b)。(3)電視胸腔鏡系統(tǒng)(德國(guó) STORZ公司),使用外徑5 mm的30°胸腔鏡。

        1.3 方法

        1.3.1 麻醉與體位 雙腔氣管插管全身麻醉,健側(cè)肺通氣,患者取健側(cè)90°臥位,術(shù)側(cè)上肢外展90°固定,雙側(cè)手術(shù)者更換體位進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)。

        1.3.2 術(shù)者和助手站位 術(shù)者位于患者腹側(cè),第一助手可位于術(shù)者同側(cè)或?qū)?cè),第二助手位于患者背側(cè)。

        1.3.3 切口的選擇 通常取第7肋間腋中線,長(zhǎng)2.0~3.0 cm。原因如下:首先,該位置便于探查整個(gè)胸腔,特別是肋膈角等區(qū)域;同時(shí),該處肋間隙相對(duì)較寬,術(shù)后疼痛輕;最后,術(shù)后切口直接用于放置引流管,位置隱蔽,術(shù)后美觀影響最小。

        1.3.4 手術(shù)方法 首先清除胸腔內(nèi)積血及凝血塊,如術(shù)野顯示不清可先行胸腔沖洗,用肺葉鉗牽拉肺葉探查胸膜腔,確定損傷具體位置(圖3a),依次探查心包、縱隔大血管、肺、胸壁、膈肌,判斷出血來(lái)源。凝固性血胸用吸引器清除不凝血,血凝塊搗碎后用吸引器清除。懷疑大血管破裂出血處的血凝塊,可暫時(shí)不處理,做好中轉(zhuǎn)開胸準(zhǔn)備。對(duì)肋間血管出血分別電凝出血點(diǎn)的遠(yuǎn)近端,如無(wú)效可用生物夾夾閉或縫扎止血。肺裂傷出血用內(nèi)鏡切割縫合器縫合修補(bǔ)裂口(圖3b、c)。膿胸者用可彎曲吸引器清除胸腔積液,利用吸引器和肺葉鉗配合鈍性剝除肺表面纖維板及纖維素分隔,直至肺組織完全膨脹。膈肌破裂首先要觀察是否伴有腹腔臟器疝入及疝入器官血運(yùn)情況,若存在缺血壞死則改為常規(guī)開胸、開腹手術(shù),若疝內(nèi)容物血運(yùn)良好,將其還納入腹腔,并將膈肌破口行間斷全層縫合。對(duì)于肋骨骨折,筆者腔鏡直視配合胸壁按壓,確定骨折斷端,在胸壁行小切口顯露骨折斷端,剝離斷端骨膜后將骨折復(fù)位,采用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器固定(見圖3d、e)。檢查無(wú)出血及漏氣,經(jīng)手術(shù)切口放置胸腔閉式引流管。

        2 結(jié)果

        全組手術(shù)順利,1例因合并肝右葉及膈肌破裂,出血迅猛,術(shù)中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腹聯(lián)合手術(shù),其余無(wú)中轉(zhuǎn)開胸或傳統(tǒng)VATS病例,無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中血胸清除+肺裂傷修補(bǔ)術(shù)18例,血胸清除+膈肌修補(bǔ)5例(其中包括肝修補(bǔ)1例),血胸清除+肋骨骨折內(nèi)固定+肺修補(bǔ)術(shù)19例,胸內(nèi)異物取出術(shù)2例,膿胸清除+纖維板剝脫術(shù)8例。全組平均手術(shù)時(shí)間(30.3±10.2)min,術(shù)中平均出血(125.9±35.6)mL,術(shù)后帶管時(shí)間(4.2±2.8)d,平均住院時(shí)間(7.8±2.8)d。全組術(shù)后隨訪12個(gè)月,無(wú)繼發(fā)性血胸、膿胸、肺膿腫等。

        3 討論

        自電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胸部外傷的診治中以來(lái),以其微創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)得以飛速發(fā)展,手術(shù)適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大,成為治療胸部外傷必備的技術(shù)手段[6-15]。隨著手術(shù)設(shè)備、技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)生活質(zhì)量及美觀的要求逐步提高,人們開始追求更加微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)的技術(shù)來(lái)診治胸部疾病,因此,較傳統(tǒng)電視胸腔鏡技術(shù)更為微創(chuàng)的單切口胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)應(yīng)運(yùn)而生。2003年Migliore[2]首次報(bào)道單孔胸腔鏡(Single Port VATS,SPVATS)技術(shù),并將其應(yīng)用于簡(jiǎn)單的胸膜相關(guān)疾?。ㄈ缌肌盒越Y(jié)節(jié),胸腔積液和膿胸)的診斷與治療。2010年,Berlanga等[3]報(bào)道了13例采用單孔腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行簡(jiǎn)單胸腔鏡手術(shù)獲得成功,但是仍然處于初步的研究階段。2011年8月,曹慶東等[6]報(bào)道了32例采用自主研發(fā)的單孔胸腔鏡手術(shù)器械對(duì)胸部疾病進(jìn)行SPVATS獲得成功,填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白。目前,SPVATS在國(guó)內(nèi)外開展的很少,仍處于起步階段[10,16]。

        2013年9月-2016年12月,筆者將SPVATS應(yīng)用于52例胸部外傷患者的診治中,臨床效果滿意,與同時(shí)期國(guó)外文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的采用SPVATS對(duì)胸部外傷進(jìn)行診治的總體結(jié)果相似。通過(guò)本組病例與傳統(tǒng)開胸手術(shù)VATS相比,SPVATS組術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間與VATS相當(dāng),但明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[11-15,17-19],因單孔胸腔鏡手術(shù)器械自由、靈活、操作輕柔,術(shù)中可徹底探查胸腔,且不易損傷正常肺組織。本組病例術(shù)后帶管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)VATS,術(shù)后未發(fā)生常見并發(fā)癥,遠(yuǎn)期并發(fā)癥還在進(jìn)一步隨訪中。根據(jù)筆者的體會(huì),只要病例選擇合適,簡(jiǎn)單的胸腔鏡手術(shù)都可以在單孔下完成,是一種安全、有效的新方法。

        在胸外傷的診治中,應(yīng)用SPVATS能最大限度減輕傳統(tǒng)開胸帶來(lái)的二次創(chuàng)傷,以微小的代價(jià)獲得及時(shí)有效的診斷和治療。創(chuàng)傷性血?dú)庑囟嗍欠谓M織裂傷、膈肌破裂、肋間和縱隔內(nèi)血管破裂及心臟損傷所致,部分合并兩處以上損傷。傳統(tǒng)的治療方法是先行胸腔閉式引流,根據(jù)引流量及是否持續(xù)漏氣來(lái)決定是否行開胸探查手術(shù)。導(dǎo)致帶管時(shí)間延長(zhǎng),往往造成不必要的失血,繼而導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至延誤最佳的搶救時(shí)機(jī),危及患者生命[6]。Helling等[7]曾經(jīng)報(bào)道,血胸經(jīng)引流后高達(dá)18%的患者引流不全,可能形成凝固性血胸,其中39%繼發(fā)感染形成膿胸。因此,在不明顯增加患者二次創(chuàng)傷的情況下,SPVATS對(duì)早期血?dú)庑氐脑\治顯得尤為重要,可有效降低因消極等待導(dǎo)致低容量性休克、機(jī)化性血胸、膿胸等并發(fā)癥的幾率。

        下胸部的損傷及胸部多發(fā)傷常伴有膈肌的損傷,臨床診斷較困難,而一旦漏診可導(dǎo)致膈疝,導(dǎo)致呼吸衰竭、崁頓壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。王如文等[8]曾報(bào)道,2%~5%的胸部多發(fā)傷患者及19%的下胸部穿透?jìng)颊叽嬖陔跫p傷。即使在胸部X線檢查、CT和腹腔診斷性穿刺后仍有大約30%被漏診。所以通過(guò)SPVATS對(duì)于膈肌損傷的早期診斷和治療顯得十分重要,如術(shù)中確診膈疝,立即將疝內(nèi)容物還納腹腔同時(shí)縫合膈肌,以防疝出物發(fā)生絞窄、壞死,或壓迫胸腔臟器影響呼吸和循環(huán)功能。目前SPVATS鏡下修補(bǔ)膈肌技術(shù)成熟,本組病例中,5例膈肌損傷除1例合并肝臟破裂中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腹聯(lián)合切口外均在鏡下完成修補(bǔ)。

        多發(fā)肋骨骨折合并胸壁軟化、連枷胸的患者,在腔鏡直視下觀察胸壁,同時(shí)按壓胸壁,可準(zhǔn)確定位需要固定的骨折位置,于胸壁外骨折部位做小切口固定,恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性??蓽p少胸壁二次損傷,恢復(fù)胸廓的呼吸功能。術(shù)后給予有效吸痰、化痰及抗感染治療,可有效預(yù)防肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。

        目前,電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)已日臻成熟,多數(shù)胸外傷的患者都可應(yīng)用VATS進(jìn)行診治,蔣耀光[9]認(rèn)為隨著電視胸腔鏡手術(shù)的開展,促進(jìn)了胸部疾病的診斷與治療,它已成為胸外科領(lǐng)域的一項(xiàng)嶄新的技術(shù),可廣泛用于胸腔內(nèi)止血、清除胸內(nèi)異物及血凝塊、膈肌修補(bǔ)、肺裂傷修補(bǔ)等。SPVATS技術(shù)是在統(tǒng)VATS的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的,已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),并術(shù)前與患者簽署知情同意,其手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與傳統(tǒng)VATS大致相同。但是,由于SPVATS的開展尚處于早期階段,操作方法完全不同于傳統(tǒng)VATS,要想完全掌握此項(xiàng)技術(shù)需要學(xué)習(xí)曲線。因此,筆者認(rèn)為SPVATS僅適用于簡(jiǎn)單的胸部外傷患者的診治且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。相對(duì)適應(yīng)證為:(1)胸片提示血胸且出血量>500 mL者;(2)經(jīng)胸腔閉式引流后,有活動(dòng)出血者;(3)懷疑存在膈肌或縱隔器官損傷;(4)早期凝固性血胸及外傷后早期膿胸者;(5)中等量以上的氣胸,經(jīng)引流持續(xù)漏氣者;(6)張力性氣胸或血?dú)庑亍O鄬?duì)禁忌證是各種較為復(fù)雜的胸腔鏡手術(shù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

        總之,SPVATS可通過(guò)一個(gè)切口在完成胸腔內(nèi)鏡下操作,創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快,患者易于接受。單孔胸腔鏡手術(shù)是診治胸部外傷的一個(gè)全新的方法,具有微創(chuàng)、美觀、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),近期療效滿意,并發(fā)癥少,值得推廣。

        參考文獻(xiàn)

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        (收稿日期:2016-12-30) (本文編輯:周亞杰)

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