沈國剛

【摘要】 目的：總結(jié)采用單孔胸腔鏡手術(shù)（Single Port VATS，SPVATS）治療胸外傷的臨床經(jīng)驗，探討SPVATS在胸外傷診治中的應(yīng)用價值及初步臨床應(yīng)用體會。方法：選取2013年9月-2016年12月本科共開展單孔胸腔鏡治療胸外傷疾病52例，觀察患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后帶管時間及平均住院時間。結(jié)果：全組手術(shù)順利，中轉(zhuǎn)開胸、開腹手術(shù)1例，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)VATS病例，無死亡及并發(fā)癥發(fā)生。全組平均手術(shù)時間（30.3±10.2）min，術(shù)中平均出血（125.9±35.6）mL，術(shù)后帶管時間（4.2±2.8）d，平均住院時間（7.8±2.8）d。結(jié)論：單孔胸腔鏡手術(shù)在胸部外傷診治中安全、有效，對機體創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快，近期療效滿意，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 單孔； 電視胸腔鏡手術(shù)； 胸部損傷； 診斷； 治療

【Abstract】 Objective：To summarize the experience of single port video-assisted thoracoscopic surgery （SPVATS），and to investigate the value and clinical experience of single port VATS for thoracic injuries.Method：52 patients underwent SPVATS from September 2013 to December 2016 were selected，the average operation time，average intraoperative blood loss，the mean chest tube duration and average hospital stay of patients were observed.Result：All procedures were successfully accomplished，1 case conversion to thoracotomy and abdominal operation，without conversion to conventional multi-port VATS，no major complication or death.The operating time was（30.3±10.2）min，average intraoperative blood loss was （125.9±35.6）mL，mean chest tube duration was （4.2±2.8）d，and average postoperative stay was （7.8±2.8）d.Conclusion：The single port video-assisted thoracoscopic surgery is a new approach in diagnosis and treatment of thoracic injuries.This technique is preferred as a minimally invasive and cosmetic procedure with decreased operative time，quickened postoperative recovery，few complications，and satisfactory short-term outcome.

【Key words】 Single Port； Video-assisted thoracoscopic surgery； Thoracic injuries； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.015

目前，電視胸腔鏡技術(shù)在胸外傷的診治過程中成為不可或缺的手段，隨著手術(shù)設(shè)備的改進、手術(shù)技術(shù)的提高和人們對術(shù)后生活質(zhì)量及美觀要求提高，電視胸腔鏡的技術(shù)發(fā)展方向為更加微創(chuàng)[1-2]。在此背景下，單切口胸腔鏡手術(shù)開始應(yīng)用于臨床，并在胸部損傷的診治中逐漸嶄露頭角。單孔胸腔鏡手術(shù)（Single Port VATS，SPVATS）集觀察孔、操作孔于一個約2～3 cm孔道，對胸壁損傷輕微，減輕術(shù)后疼痛，瘢痕更微小等[3-5]。自2013年9月-2016年12月，本科采用自主研發(fā)的SPVATS器械對胸部疾病進行單孔胸腔鏡手術(shù)治療，并將此技術(shù)應(yīng)用于胸部外傷的診治中，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2016年12月共開展SPVATS 52例，其中男42例，女10例；年齡6～67歲，平均（26.2±8.7）歲；致傷原因：車禍傷35例，刀刺傷11例，高處墜落傷6例；其中創(chuàng)傷性血氣胸44例（合并肋骨骨折、肺裂傷19例，單純肺裂傷18例，膈肌破裂5例，胸腔內(nèi)異物2例），創(chuàng)傷性血胸繼發(fā)膿胸8例。病例均在術(shù)前行心電圖、胸部CT、腹部B超等檢查，術(shù)前準備同傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)病例。

1.2 器材 （1）自主研發(fā)的單孔胸腔鏡手術(shù)器械：該套器械特點為：①可彎曲雙關(guān)節(jié)器械；②仿生設(shè)計；③具有7個自由度[1]（圖1a、b）。特殊設(shè)計的器械包括：正向及反向肺葉鉗、無損傷分離鉗、持針器、Hem-o-lock鉗、可彎曲電鉤、活檢鉗、淋巴結(jié)清掃鉗、可彎曲內(nèi)鏡剪刀等。（2）單孔胸腔鏡專用切口保護器：采用硅膠質(zhì)地，圓形孔用于置入5 mm胸腔鏡頭監(jiān)視胸腔，同時置入2把操作器械（圖2a、b）。（3）電視胸腔鏡系統(tǒng)（德國 STORZ公司），使用外徑5 mm的30°胸腔鏡。

1.3 方法

1.3.1 麻醉與體位 雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)肺通氣，患者取健側(cè)90°臥位，術(shù)側(cè)上肢外展90°固定，雙側(cè)手術(shù)者更換體位進行對側(cè)手術(shù)。

1.3.2 術(shù)者和助手站位 術(shù)者位于患者腹側(cè)，第一助手可位于術(shù)者同側(cè)或?qū)?cè)，第二助手位于患者背側(cè)。

1.3.3 切口的選擇 通常取第7肋間腋中線，長2.0～3.0 cm。原因如下：首先，該位置便于探查整個胸腔，特別是肋膈角等區(qū)域；同時，該處肋間隙相對較寬，術(shù)后疼痛輕；最后，術(shù)后切口直接用于放置引流管，位置隱蔽，術(shù)后美觀影響最小。

1.3.4 手術(shù)方法 首先清除胸腔內(nèi)積血及凝血塊，如術(shù)野顯示不清可先行胸腔沖洗，用肺葉鉗牽拉肺葉探查胸膜腔，確定損傷具體位置（圖3a），依次探查心包、縱隔大血管、肺、胸壁、膈肌，判斷出血來源。凝固性血胸用吸引器清除不凝血，血凝塊搗碎后用吸引器清除。懷疑大血管破裂出血處的血凝塊，可暫時不處理，做好中轉(zhuǎn)開胸準備。對肋間血管出血分別電凝出血點的遠近端，如無效可用生物夾夾閉或縫扎止血。肺裂傷出血用內(nèi)鏡切割縫合器縫合修補裂口（圖3b、c）。膿胸者用可彎曲吸引器清除胸腔積液，利用吸引器和肺葉鉗配合鈍性剝除肺表面纖維板及纖維素分隔，直至肺組織完全膨脹。膈肌破裂首先要觀察是否伴有腹腔臟器疝入及疝入器官血運情況，若存在缺血壞死則改為常規(guī)開胸、開腹手術(shù)，若疝內(nèi)容物血運良好，將其還納入腹腔，并將膈肌破口行間斷全層縫合。對于肋骨骨折，筆者腔鏡直視配合胸壁按壓，確定骨折斷端，在胸壁行小切口顯露骨折斷端，剝離斷端骨膜后將骨折復(fù)位，采用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器固定（見圖3d、e）。檢查無出血及漏氣，經(jīng)手術(shù)切口放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利，1例因合并肝右葉及膈肌破裂，出血迅猛，術(shù)中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腹聯(lián)合手術(shù)，其余無中轉(zhuǎn)開胸或傳統(tǒng)VATS病例，無手術(shù)死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中血胸清除+肺裂傷修補術(shù)18例，血胸清除+膈肌修補5例（其中包括肝修補1例），血胸清除+肋骨骨折內(nèi)固定+肺修補術(shù)19例，胸內(nèi)異物取出術(shù)2例，膿胸清除+纖維板剝脫術(shù)8例。全組平均手術(shù)時間（30.3±10.2）min，術(shù)中平均出血（125.9±35.6）mL，術(shù)后帶管時間（4.2±2.8）d，平均住院時間（7.8±2.8）d。全組術(shù)后隨訪12個月，無繼發(fā)性血胸、膿胸、肺膿腫等。

3 討論

自電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胸部外傷的診治中以來，以其微創(chuàng)、快速等優(yōu)點得以飛速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證范圍不斷擴大，成為治療胸部外傷必備的技術(shù)手段[6-15]。隨著手術(shù)設(shè)備、技術(shù)的進步和對生活質(zhì)量及美觀的要求逐步提高，人們開始追求更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的技術(shù)來診治胸部疾病，因此，較傳統(tǒng)電視胸腔鏡技術(shù)更為微創(chuàng)的單切口胸腔鏡手術(shù)（SPVATS）應(yīng)運而生。2003年Migliore[2]首次報道單孔胸腔鏡（Single Port VATS，SPVATS）技術(shù)，并將其應(yīng)用于簡單的胸膜相關(guān)疾?。ㄈ缌?、惡性結(jié)節(jié)，胸腔積液和膿胸）的診斷與治療。2010年，Berlanga等[3]報道了13例采用單孔腹腔鏡手術(shù)器械進行簡單胸腔鏡手術(shù)獲得成功，但是仍然處于初步的研究階段。2011年8月，曹慶東等[6]報道了32例采用自主研發(fā)的單孔胸腔鏡手術(shù)器械對胸部疾病進行SPVATS獲得成功，填補了國內(nèi)空白。目前，SPVATS在國內(nèi)外開展的很少，仍處于起步階段[10，16]。

2013年9月-2016年12月，筆者將SPVATS應(yīng)用于52例胸部外傷患者的診治中，臨床效果滿意，與同時期國外文獻[4-5]報道的采用SPVATS對胸部外傷進行診治的總體結(jié)果相似。通過本組病例與傳統(tǒng)開胸手術(shù)VATS相比，SPVATS組術(shù)中出血少，手術(shù)時間與VATS相當，但明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[11-15，17-19]，因單孔胸腔鏡手術(shù)器械自由、靈活、操作輕柔，術(shù)中可徹底探查胸腔，且不易損傷正常肺組織。本組病例術(shù)后帶管時間、住院時間明顯短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)VATS，術(shù)后未發(fā)生常見并發(fā)癥，遠期并發(fā)癥還在進一步隨訪中。根據(jù)筆者的體會，只要病例選擇合適，簡單的胸腔鏡手術(shù)都可以在單孔下完成，是一種安全、有效的新方法。

在胸外傷的診治中，應(yīng)用SPVATS能最大限度減輕傳統(tǒng)開胸帶來的二次創(chuàng)傷，以微小的代價獲得及時有效的診斷和治療。創(chuàng)傷性血氣胸多是肺組織裂傷、膈肌破裂、肋間和縱隔內(nèi)血管破裂及心臟損傷所致，部分合并兩處以上損傷。傳統(tǒng)的治療方法是先行胸腔閉式引流，根據(jù)引流量及是否持續(xù)漏氣來決定是否行開胸探查手術(shù)。導(dǎo)致帶管時間延長，往往造成不必要的失血，繼而導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至延誤最佳的搶救時機，危及患者生命[6]。Helling等[7]曾經(jīng)報道，血胸經(jīng)引流后高達18%的患者引流不全，可能形成凝固性血胸，其中39%繼發(fā)感染形成膿胸。因此，在不明顯增加患者二次創(chuàng)傷的情況下，SPVATS對早期血氣胸的診治顯得尤為重要，可有效降低因消極等待導(dǎo)致低容量性休克、機化性血胸、膿胸等并發(fā)癥的幾率。

下胸部的損傷及胸部多發(fā)傷常伴有膈肌的損傷，臨床診斷較困難，而一旦漏診可導(dǎo)致膈疝，導(dǎo)致呼吸衰竭、崁頓壞死等嚴重并發(fā)癥。王如文等[8]曾報道，2%～5%的胸部多發(fā)傷患者及19%的下胸部穿透傷患者存在膈肌損傷。即使在胸部X線檢查、CT和腹腔診斷性穿刺后仍有大約30%被漏診。所以通過SPVATS對于膈肌損傷的早期診斷和治療顯得十分重要，如術(shù)中確診膈疝，立即將疝內(nèi)容物還納腹腔同時縫合膈肌，以防疝出物發(fā)生絞窄、壞死，或壓迫胸腔臟器影響呼吸和循環(huán)功能。目前SPVATS鏡下修補膈肌技術(shù)成熟，本組病例中，5例膈肌損傷除1例合并肝臟破裂中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腹聯(lián)合切口外均在鏡下完成修補。

多發(fā)肋骨骨折合并胸壁軟化、連枷胸的患者，在腔鏡直視下觀察胸壁，同時按壓胸壁，可準確定位需要固定的骨折位置，于胸壁外骨折部位做小切口固定，恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性。可減少胸壁二次損傷，恢復(fù)胸廓的呼吸功能。術(shù)后給予有效吸痰、化痰及抗感染治療，可有效預(yù)防肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。

目前，電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)已日臻成熟，多數(shù)胸外傷的患者都可應(yīng)用VATS進行診治，蔣耀光[9]認為隨著電視胸腔鏡手術(shù)的開展，促進了胸部疾病的診斷與治療，它已成為胸外科領(lǐng)域的一項嶄新的技術(shù)，可廣泛用于胸腔內(nèi)止血、清除胸內(nèi)異物及血凝塊、膈肌修補、肺裂傷修補等。SPVATS技術(shù)是在統(tǒng)VATS的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，并術(shù)前與患者簽署知情同意，其手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與傳統(tǒng)VATS大致相同。但是，由于SPVATS的開展尚處于早期階段，操作方法完全不同于傳統(tǒng)VATS，要想完全掌握此項技術(shù)需要學(xué)習(xí)曲線。因此，筆者認為SPVATS僅適用于簡單的胸部外傷患者的診治且血流動力學(xué)穩(wěn)定者。相對適應(yīng)證為：（1）胸片提示血胸且出血量>500 mL者；（2）經(jīng)胸腔閉式引流后，有活動出血者；（3）懷疑存在膈肌或縱隔器官損傷；（4）早期凝固性血胸及外傷后早期膿胸者；（5）中等量以上的氣胸，經(jīng)引流持續(xù)漏氣者；（6）張力性氣胸或血氣胸。相對禁忌證是各種較為復(fù)雜的胸腔鏡手術(shù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

總之，SPVATS可通過一個切口在完成胸腔內(nèi)鏡下操作，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，患者易于接受。單孔胸腔鏡手術(shù)是診治胸部外傷的一個全新的方法，具有微創(chuàng)、美觀、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，近期療效滿意，并發(fā)癥少，值得推廣。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：周亞杰）