沈國(guó)剛

【摘要】 目的：總結(jié)采用單孔胸腔鏡手術(shù)（Single Port VATS，SPVATS）治療胸外傷的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討SPVATS在胸外傷診治中的應(yīng)用價(jià)值及初步臨床應(yīng)用體會(huì)。方法：選取2013年9月-2016年12月本科共開(kāi)展單孔胸腔鏡治療胸外傷疾病52例，觀(guān)察患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后帶管時(shí)間及平均住院時(shí)間。結(jié)果：全組手術(shù)順利，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)1例，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)VATS病例，無(wú)死亡及并發(fā)癥發(fā)生。全組平均手術(shù)時(shí)間（30.3±10.2）min，術(shù)中平均出血（125.9±35.6）mL，術(shù)后帶管時(shí)間（4.2±2.8）d，平均住院時(shí)間（7.8±2.8）d。結(jié)論：?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)在胸部外傷診治中安全、有效，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快，近期療效滿(mǎn)意，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 單孔； 電視胸腔鏡手術(shù)； 胸部損傷； 診斷； 治療

【Abstract】 Objective：To summarize the experience of single port video-assisted thoracoscopic surgery （SPVATS），and to investigate the value and clinical experience of single port VATS for thoracic injuries.Method：52 patients underwent SPVATS from September 2013 to December 2016 were selected，the average operation time，average intraoperative blood loss，the mean chest tube duration and average hospital stay of patients were observed.Result：All procedures were successfully accomplished，1 case conversion to thoracotomy and abdominal operation，without conversion to conventional multi-port VATS，no major complication or death.The operating time was（30.3±10.2）min，average intraoperative blood loss was （125.9±35.6）mL，mean chest tube duration was （4.2±2.8）d，and average postoperative stay was （7.8±2.8）d.Conclusion：The single port video-assisted thoracoscopic surgery is a new approach in diagnosis and treatment of thoracic injuries.This technique is preferred as a minimally invasive and cosmetic procedure with decreased operative time，quickened postoperative recovery，few complications，and satisfactory short-term outcome.

【Key words】 Single Port； Video-assisted thoracoscopic surgery； Thoracic injuries； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.015

目前，電視胸腔鏡技術(shù)在胸外傷的診治過(guò)程中成為不可或缺的手段，隨著手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高和人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量及美觀(guān)要求提高，電視胸腔鏡的技術(shù)發(fā)展方向?yàn)楦游?chuàng)[1-2]。在此背景下，單切口胸腔鏡手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，并在胸部損傷的診治中逐漸嶄露頭角。單孔胸腔鏡手術(shù)（Single Port VATS，SPVATS）集觀(guān)察孔、操作孔于一個(gè)約2～3 cm孔道，對(duì)胸壁損傷輕微，減輕術(shù)后疼痛，瘢痕更微小等[3-5]。自2013年9月-2016年12月，本科采用自主研發(fā)的SPVATS器械對(duì)胸部疾病進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)治療，并將此技術(shù)應(yīng)用于胸部外傷的診治中，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2016年12月共開(kāi)展SPVATS 52例，其中男42例，女10例；年齡6～67歲，平均（26.2±8.7）歲；致傷原因：車(chē)禍傷35例，刀刺傷11例，高處墜落傷6例；其中創(chuàng)傷性血?dú)庑?4例（合并肋骨骨折、肺裂傷19例，單純肺裂傷18例，膈肌破裂5例，胸腔內(nèi)異物2例），創(chuàng)傷性血胸繼發(fā)膿胸8例。病例均在術(shù)前行心電圖、胸部CT、腹部B超等檢查，術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)病例。

1.2 器材 （1）自主研發(fā)的單孔胸腔鏡手術(shù)器械：該套器械特點(diǎn)為：①可彎曲雙關(guān)節(jié)器械；②仿生設(shè)計(jì)；③具有7個(gè)自由度[1]（圖1a、b）。特殊設(shè)計(jì)的器械包括：正向及反向肺葉鉗、無(wú)損傷分離鉗、持針器、Hem-o-lock鉗、可彎曲電鉤、活檢鉗、淋巴結(jié)清掃鉗、可彎曲內(nèi)鏡剪刀等。（2）單孔胸腔鏡專(zhuān)用切口保護(hù)器：采用硅膠質(zhì)地，圓形孔用于置入5 mm胸腔鏡頭監(jiān)視胸腔，同時(shí)置入2把操作器械（圖2a、b）。（3）電視胸腔鏡系統(tǒng)（德國(guó) STORZ公司），使用外徑5 mm的30°胸腔鏡。

1.3 方法

1.3.1 麻醉與體位 雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)肺通氣，患者取健側(cè)90°臥位，術(shù)側(cè)上肢外展90°固定，雙側(cè)手術(shù)者更換體位進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)。

1.3.2 術(shù)者和助手站位 術(shù)者位于患者腹側(cè)，第一助手可位于術(shù)者同側(cè)或?qū)?cè)，第二助手位于患者背側(cè)。

1.3.3 切口的選擇 通常取第7肋間腋中線(xiàn)，長(zhǎng)2.0～3.0 cm。原因如下：首先，該位置便于探查整個(gè)胸腔，特別是肋膈角等區(qū)域；同時(shí)，該處肋間隙相對(duì)較寬，術(shù)后疼痛輕；最后，術(shù)后切口直接用于放置引流管，位置隱蔽，術(shù)后美觀(guān)影響最小。

1.3.4 手術(shù)方法 首先清除胸腔內(nèi)積血及凝血塊，如術(shù)野顯示不清可先行胸腔沖洗，用肺葉鉗牽拉肺葉探查胸膜腔，確定損傷具體位置（圖3a），依次探查心包、縱隔大血管、肺、胸壁、膈肌，判斷出血來(lái)源。凝固性血胸用吸引器清除不凝血，血凝塊搗碎后用吸引器清除。懷疑大血管破裂出血處的血凝塊，可暫時(shí)不處理，做好中轉(zhuǎn)開(kāi)胸準(zhǔn)備。對(duì)肋間血管出血分別電凝出血點(diǎn)的遠(yuǎn)近端，如無(wú)效可用生物夾夾閉或縫扎止血。肺裂傷出血用內(nèi)鏡切割縫合器縫合修補(bǔ)裂口（圖3b、c）。膿胸者用可彎曲吸引器清除胸腔積液，利用吸引器和肺葉鉗配合鈍性剝除肺表面纖維板及纖維素分隔，直至肺組織完全膨脹。膈肌破裂首先要觀(guān)察是否伴有腹腔臟器疝入及疝入器官血運(yùn)情況，若存在缺血壞死則改為常規(guī)開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)，若疝內(nèi)容物血運(yùn)良好，將其還納入腹腔，并將膈肌破口行間斷全層縫合。對(duì)于肋骨骨折，筆者腔鏡直視配合胸壁按壓，確定骨折斷端，在胸壁行小切口顯露骨折斷端，剝離斷端骨膜后將骨折復(fù)位，采用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器固定（見(jiàn)圖3d、e）。檢查無(wú)出血及漏氣，經(jīng)手術(shù)切口放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利，1例因合并肝右葉及膈肌破裂，出血迅猛，術(shù)中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腹聯(lián)合手術(shù)，其余無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或傳統(tǒng)VATS病例，無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中血胸清除+肺裂傷修補(bǔ)術(shù)18例，血胸清除+膈肌修補(bǔ)5例（其中包括肝修補(bǔ)1例），血胸清除+肋骨骨折內(nèi)固定+肺修補(bǔ)術(shù)19例，胸內(nèi)異物取出術(shù)2例，膿胸清除+纖維板剝脫術(shù)8例。全組平均手術(shù)時(shí)間（30.3±10.2）min，術(shù)中平均出血（125.9±35.6）mL，術(shù)后帶管時(shí)間（4.2±2.8）d，平均住院時(shí)間（7.8±2.8）d。全組術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，無(wú)繼發(fā)性血胸、膿胸、肺膿腫等。

3 討論

自電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胸部外傷的診治中以來(lái)，以其微創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)得以飛速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，成為治療胸部外傷必備的技術(shù)手段[6-15]。隨著手術(shù)設(shè)備、技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)生活質(zhì)量及美觀(guān)的要求逐步提高，人們開(kāi)始追求更加微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)的技術(shù)來(lái)診治胸部疾病，因此，較傳統(tǒng)電視胸腔鏡技術(shù)更為微創(chuàng)的單切口胸腔鏡手術(shù)（SPVATS）應(yīng)運(yùn)而生。2003年Migliore[2]首次報(bào)道單孔胸腔鏡（Single Port VATS，SPVATS）技術(shù)，并將其應(yīng)用于簡(jiǎn)單的胸膜相關(guān)疾?。ㄈ缌?、惡性結(jié)節(jié)，胸腔積液和膿胸）的診斷與治療。2010年，Berlanga等[3]報(bào)道了13例采用單孔腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行簡(jiǎn)單胸腔鏡手術(shù)獲得成功，但是仍然處于初步的研究階段。2011年8月，曹慶東等[6]報(bào)道了32例采用自主研發(fā)的單孔胸腔鏡手術(shù)器械對(duì)胸部疾病進(jìn)行SPVATS獲得成功，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白。目前，SPVATS在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的很少，仍處于起步階段[10，16]。

2013年9月-2016年12月，筆者將SPVATS應(yīng)用于52例胸部外傷患者的診治中，臨床效果滿(mǎn)意，與同時(shí)期國(guó)外文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的采用SPVATS對(duì)胸部外傷進(jìn)行診治的總體結(jié)果相似。通過(guò)本組病例與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)VATS相比，SPVATS組術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間與VATS相當(dāng)，但明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)[11-15，17-19]，因單孔胸腔鏡手術(shù)器械自由、靈活、操作輕柔，術(shù)中可徹底探查胸腔，且不易損傷正常肺組織。本組病例術(shù)后帶管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)VATS，術(shù)后未發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥還在進(jìn)一步隨訪(fǎng)中。根據(jù)筆者的體會(huì)，只要病例選擇合適，簡(jiǎn)單的胸腔鏡手術(shù)都可以在單孔下完成，是一種安全、有效的新方法。

在胸外傷的診治中，應(yīng)用SPVATS能最大限度減輕傳統(tǒng)開(kāi)胸帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，以微小的代價(jià)獲得及時(shí)有效的診斷和治療。創(chuàng)傷性血?dú)庑囟嗍欠谓M織裂傷、膈肌破裂、肋間和縱隔內(nèi)血管破裂及心臟損傷所致，部分合并兩處以上損傷。傳統(tǒng)的治療方法是先行胸腔閉式引流，根據(jù)引流量及是否持續(xù)漏氣來(lái)決定是否行開(kāi)胸探查手術(shù)。導(dǎo)致帶管時(shí)間延長(zhǎng)，往往造成不必要的失血，繼而導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至延誤最佳的搶救時(shí)機(jī)，危及患者生命[6]。Helling等[7]曾經(jīng)報(bào)道，血胸經(jīng)引流后高達(dá)18%的患者引流不全，可能形成凝固性血胸，其中39%繼發(fā)感染形成膿胸。因此，在不明顯增加患者二次創(chuàng)傷的情況下，SPVATS對(duì)早期血?dú)庑氐脑\治顯得尤為重要，可有效降低因消極等待導(dǎo)致低容量性休克、機(jī)化性血胸、膿胸等并發(fā)癥的幾率。

下胸部的損傷及胸部多發(fā)傷常伴有膈肌的損傷，臨床診斷較困難，而一旦漏診可導(dǎo)致膈疝，導(dǎo)致呼吸衰竭、崁頓壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。王如文等[8]曾報(bào)道，2%～5%的胸部多發(fā)傷患者及19%的下胸部穿透?jìng)颊叽嬖陔跫p傷。即使在胸部X線(xiàn)檢查、CT和腹腔診斷性穿刺后仍有大約30%被漏診。所以通過(guò)SPVATS對(duì)于膈肌損傷的早期診斷和治療顯得十分重要，如術(shù)中確診膈疝，立即將疝內(nèi)容物還納腹腔同時(shí)縫合膈肌，以防疝出物發(fā)生絞窄、壞死，或壓迫胸腔臟器影響呼吸和循環(huán)功能。目前SPVATS鏡下修補(bǔ)膈肌技術(shù)成熟，本組病例中，5例膈肌損傷除1例合并肝臟破裂中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腹聯(lián)合切口外均在鏡下完成修補(bǔ)。

多發(fā)肋骨骨折合并胸壁軟化、連枷胸的患者，在腔鏡直視下觀(guān)察胸壁，同時(shí)按壓胸壁，可準(zhǔn)確定位需要固定的骨折位置，于胸壁外骨折部位做小切口固定，恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性。可減少胸壁二次損傷，恢復(fù)胸廓的呼吸功能。術(shù)后給予有效吸痰、化痰及抗感染治療，可有效預(yù)防肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。

目前，電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)已日臻成熟，多數(shù)胸外傷的患者都可應(yīng)用VATS進(jìn)行診治，蔣耀光[9]認(rèn)為隨著電視胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，促進(jìn)了胸部疾病的診斷與治療，它已成為胸外科領(lǐng)域的一項(xiàng)嶄新的技術(shù)，可廣泛用于胸腔內(nèi)止血、清除胸內(nèi)異物及血凝塊、膈肌修補(bǔ)、肺裂傷修補(bǔ)等。SPVATS技術(shù)是在統(tǒng)VATS的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并術(shù)前與患者簽署知情同意，其手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與傳統(tǒng)VATS大致相同。但是，由于SPVATS的開(kāi)展尚處于早期階段，操作方法完全不同于傳統(tǒng)VATS，要想完全掌握此項(xiàng)技術(shù)需要學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為SPVATS僅適用于簡(jiǎn)單的胸部外傷患者的診治且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。相對(duì)適應(yīng)證為：（1）胸片提示血胸且出血量>500 mL者；（2）經(jīng)胸腔閉式引流后，有活動(dòng)出血者；（3）懷疑存在膈肌或縱隔器官損傷；（4）早期凝固性血胸及外傷后早期膿胸者；（5）中等量以上的氣胸，經(jīng)引流持續(xù)漏氣者；（6）張力性氣胸或血?dú)庑?。相?duì)禁忌證是各種較為復(fù)雜的胸腔鏡手術(shù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

總之，SPVATS可通過(guò)一個(gè)切口在完成胸腔內(nèi)鏡下操作，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，患者易于接受。單孔胸腔鏡手術(shù)是診治胸部外傷的一個(gè)全新的方法，具有微創(chuàng)、美觀(guān)、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿(mǎn)意，并發(fā)癥少，值得推廣。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：周亞杰）