楊曉晏，張書丹

重慶市中醫(yī)院針灸科(重慶 400021)

△通訊作者

頭面頸穴位按摩聯(lián)合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

楊曉晏，張書丹△

重慶市中醫(yī)院針灸科(重慶 400021)

目的：評價(jià)中醫(yī)手法聯(lián)合冰刺激為主的治療對腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法：選取腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療的110例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各55例。對照組進(jìn)行低頻電刺激、吞咽肌功能鍛煉及常規(guī)藥物治療；觀察組在此基礎(chǔ)上加用穴位按摩(風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、頰車、下關(guān)、承漿、廉泉及夾廉泉穴)及冰刺激治療。觀察治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)情況。結(jié)果：兩組治療后吞咽障礙均有所改善(P<0.01)。觀察組痊愈8例，顯效12例，28例治療有效，7例治療無效，總有效率為87.2%。對照組3例痊愈，6例顯效，有效34例，12例治療無效，總有效率為78.1%。結(jié)論：穴位按摩及冰刺激的綜合治療對恢復(fù)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽能力具有積極意義。

腦卒中，又名“中風(fēng)”，是一種由于腦血管破裂或阻塞所導(dǎo)致的急性腦血管意外[1]。隨著中國社會老齡化，腦卒中發(fā)病率、死亡率不斷上升，已成為當(dāng)前我國第一大致死性疾病[2]。吞咽障礙主要是由腦卒中引起的延髓麻痹所致，分為假性延髓麻痹及真性延髓麻痹，是腦卒中后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為51%～73%[3]。腦卒中后一旦發(fā)生吞咽障礙，往往使患者進(jìn)食、飲水受到嚴(yán)重影響，從而造成患者營養(yǎng)不良，影響損傷組織修復(fù)，延緩自理能力恢復(fù)。嚴(yán)重情況下吞咽障礙還會造成誤吸引發(fā)吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致窒息而危及生命。為避免不良事件，改善患者預(yù)后，針對腦卒中后吞咽障礙，臨床多主張?jiān)缙谶M(jìn)行康復(fù)治療。其中，電刺激治療、針刺治療以及吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中恢復(fù)期開展較為廣泛，有效的促進(jìn)了吞咽器官的血液循環(huán)，提高了咽反射靈活性，改善了患者的吞咽功能[4]。然而許多患者在腦卒中后往往伴有焦慮、抑郁情緒，且對針刺治療出于畏懼心理而不能接受，穴位按摩作為一種非侵入性康復(fù)手段接受程度較高，但相關(guān)研究相對較少[5]。此外，當(dāng)前臨床一般采用1～2種措施用于腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療，多種治療手段綜合同期施于患者是否能夠取得進(jìn)一步療效，仍不確切[5]。為保證療效，我科在基礎(chǔ)電刺激治療及吞咽訓(xùn)練之上，采用穴位按摩聯(lián)合冰刺激的方案對腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行治療，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2014年1月至2015年1月在我科進(jìn)行腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療的110例患者納入研究。按隨機(jī)數(shù)字表法，將患者按就診順序隨機(jī)分入觀察組和對照組，每組各55例。觀察組中男性患者為31例，女性患者為24例；平均年齡(58.45±10.33)歲；包括腦梗死病例34例，腦出血病例16例，腦外傷病例5例；平均病程(37.45±8.19)d。對照組中男性患者32例，女性患者23例；平均年齡(56.23±9.75)歲；包括腦梗死36例，腦出血16例，腦外傷3例；平均病程(40.63±11.36)d。兩組患者臨床資料對比，具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究所有病例均符合《中國腦血管病防治指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往神經(jīng)、精神疾病，或本次發(fā)病引起意識或認(rèn)知能力低下，不能有效溝通；治療部位有病變，如感染、潰瘍；真性延髓麻痹所致吞咽困難；伴有其他系統(tǒng)疾病，如腫瘤、食管狹窄或膈肌功能失調(diào)等所致吞咽困難。

2 治療方法 兩組患者均給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦血液循環(huán)藥物以及康復(fù)鍛煉。針對吞咽障礙，對照組給予低頻電刺激治療以及吞咽肌功能鍛煉。低頻電刺激采用吞咽治療儀進(jìn)行(美國 Vitalstim)：根據(jù)患者具體情況，操作如下。①口腔期：水平方向于舌骨上方放置通道Ⅰ電極 1、2；通道Ⅱ電極3、4置于患側(cè)面頰；②咽喉期：通道Ⅰ電極 1、2水平緊貼放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4延頸部正中線垂直放置，3電極置于甲狀軟骨切跡上，4電極位于其下；③采用雙通道，雙相矩形波，波寬700 ms，頻率30～80 Hz波幅0～25 mA(±10%)，小電極，連續(xù)性收縮，30 min/次；④1次/d， 12次為1療程(期間可休息1 d)。吞咽肌功能鍛煉主要包括：進(jìn)餐前，以棉簽壓迫刺激面頰兩側(cè)、口唇內(nèi)外、舌腭弓及咽后壁進(jìn)行刺激，囑患者做吞咽動(dòng)作，配合進(jìn)行鼓腮、吹氣、伸舌、閉唇、皺眉等動(dòng)作，并對面部肌肉進(jìn)行按摩。3次/d， 15 min/次，12 d為1療程(期間休息1 d)。

治療組在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)手法按摩及冰刺激。穴位按摩：以點(diǎn)法、按法、揉法施于枕部風(fēng)池、風(fēng)府及啞門穴，面部頰車、下關(guān)及承漿穴，咽喉廉泉、雙側(cè)夾廉泉穴。先以拇指伸直，力慣于指端，以指端對穴位點(diǎn)按壓迫，要求逐漸施力逐漸放松，時(shí)長5 s，反復(fù)10次；再行按揉，按時(shí)以拇指指腹置于所選穴位，余四指張開輕柔置于合適部位助力支撐，拇指用力垂直按壓，時(shí)長5 s反復(fù)施力10次；揉時(shí)以雙手大魚際置于穴位所在部位做輕柔回旋揉動(dòng)，要求逐漸施力，由輕到重，由重至輕反復(fù)循環(huán)10次；雙側(cè)穴位同時(shí)按摩，每穴按摩時(shí)長約5 min，2次/d，12 d為1個(gè)療程(期間休息1 d)。治療組患者使用浸泡檸檬汁的冰凍濕棉簽進(jìn)行刺激。冰刺激時(shí)，患者取半坐位張口，以事先準(zhǔn)備的冰凍棉簽蘸取冰檸檬汁水依次觸及患者軟腭、腭舌弓、腭咽弓、舌根、咽后壁進(jìn)行反復(fù)涂擦，每次時(shí)間不超過5 s。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)，在患者治療前及2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行評價(jià)?；颊呷∽?，觀察飲30 ml溫開水所需時(shí)間、飲水狀況及嗆咳情況，將患者吞咽功能分成5級：Ⅰ級：飲水可在5 s內(nèi)1次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅱ級：飲水可1次飲完，但時(shí)間超過5 s或分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級：可1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次或以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級：因嗆咳無法完全飲下。痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定Ⅰ級；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定Ⅱ級；有效：吞咽障礙略有改善，飲水試驗(yàn)等級評定由Ⅳ、Ⅴ級變?yōu)棰蠹墸粺o效：吞咽障礙略改善不明顯，飲水試驗(yàn)評定Ⅲ級以上[7]?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療前后療效對比 兩組患者經(jīng)康復(fù)治療后，吞咽障礙均有所改善，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后吞咽障礙情況比較(例)

2 兩組間療效對比 觀察組患者痊愈8例，顯效12例，28例治療有效，7例治療無效，總有效率為87.2%。對照組患者3例痊愈，6例顯效，有效34例，12例治療無效，總有效率為78.1%，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.891，P=0.004)。

討 論

我國腦血管病高危人群其規(guī)模處于世界第一位[1]。研究表明，如不采取切實(shí)有效的預(yù)防性措施，我國40歲以上人群腦卒中的發(fā)病率和病死率將在未來20年再升高1～3倍[8]。腦卒中患者即使幸存，也往往會伴有肢體偏癱、吞咽障礙、語言障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量，延長患者住院時(shí)間，給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[9]。吞咽障礙作為腦卒中的常見并發(fā)癥，其危害尤為嚴(yán)重。伴有吞咽障礙的患者由于進(jìn)食困難，常并發(fā)營養(yǎng)不良，如出現(xiàn)誤吸，常導(dǎo)致吸入性肺炎而危及生命[10]。吞咽過程受到舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)調(diào)節(jié)控制，在20多塊肌肉的協(xié)同作用下完成。吞咽障礙主要影響口腔期和咽喉期的肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[11]。由于腦卒中后患者口唇肌肉松弛，造成食物及水不能在口腔中保留；咀嚼肌、舌肌及軟腭肌肉無力，不能攪拌并向后方輸送食物；咽反射減弱消失，會厭折返、聲門關(guān)閉不全易產(chǎn)生誤吸，當(dāng)患者發(fā)生食物逆流時(shí)則會導(dǎo)致吸入性肺炎[12]。

當(dāng)前臨床上已廣泛開展使用吞咽治療儀使患者在電流刺激下產(chǎn)生空吞咽動(dòng)作，幫助患者鍛煉吞咽動(dòng)作相關(guān)肌群，防止出現(xiàn)廢用性萎縮，早日恢復(fù)自主吞咽功能[13]。另一方面，冰刺激患者軟腭、兩頰及舌可以提高患者該區(qū)域的敏感性，增加感覺信號傳入，興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促使新突觸形成，改善神經(jīng)肌肉活動(dòng)，促進(jìn)傳導(dǎo)通路恢復(fù)[14]。電刺激與冰刺激聯(lián)合作用效果更佳，特別是對早期吞咽反射完全喪失的重度吞咽功能障礙的患者，可在促進(jìn)組織血液循環(huán)的基礎(chǔ)之上，被動(dòng)刺激肌肉收縮，鍛煉相關(guān)肌群的肌力、協(xié)調(diào)性及靈活性[15]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙病因?yàn)椤氨咎摌?biāo)實(shí)”，病機(jī)為肝腎不足，氣血虧虛，衛(wèi)外不固，為風(fēng)邪所侵，致氣血不暢，氣血逆亂，痰、瘀痹阻于舌咽，致吞咽障礙。病位之本在于腦，其標(biāo)位于舌咽，治療上應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)氣活血為主。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，面部及咽喉部有多條經(jīng)絡(luò)循行[16]。王秀琴等[17]采用基礎(chǔ)吞咽功能鍛煉與按摩廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府四穴相結(jié)合的措施治療本病取得一定療效。王開龍等[18]在針刺治療基礎(chǔ)上對枕部啞門、風(fēng)府、風(fēng)池，咽喉廉泉、人迎、天突，面部頰車、下關(guān)、承漿穴進(jìn)行手法按摩使患者吞咽障礙得到改善，吸入性肺炎發(fā)病率下降。本研究在前人研究基礎(chǔ)之上，選擇具有熄風(fēng)化痰、通絡(luò)開竅、疏解內(nèi)風(fēng)、消腫止痛、開瘖治啞、生津潤燥、舒筋利咽之功效的腧穴，并聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已被證實(shí)有效的低頻電刺激、吞咽功能鍛煉及冰刺激等手段，在不增加患者痛苦的基礎(chǔ)上，采用綜合措施以期進(jìn)一步考察療效。結(jié)果顯示，觀察組及對照組患者在進(jìn)行康復(fù)治療后，吞咽障礙均有所好轉(zhuǎn)，而觀察組患者療效及總體有效率明顯高于對照組患者。

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(收稿：2016-12-15)

The therapeutic effect of acupoint massage in head face and neck combined with ice stimulation for stroke swallowing dysfunction

Yang Xiaoyan,Zhang Shudan.

The Traditional Chinese Medicine Hospital of Chongqing(Chongqing 400021)

Objective: To evaluate the therapeutic effect of acupoint massage in head,face, and neck in combined with ice stimulation for stroke swallowing dysfunction in clinical. Methods: 110 patients with stroke swallowing dysfunction were enrolled in this study and divided in the observation group and the control group (55 patients for each group).The patients in the control group were treated with low-frequency pulsed electrical stimulation, medicine and rehabilitative training. The patients in the observation group were additionally treated with acupoint massage in head,face, and neck (Fengchi, Fengfu, Yamen, Jiache,Xiaguan, Chengjiang, Lianquan and Jialianquan)in combined with ice stimulation. The difference between the two groups and the therapeutic effect were evaluated by the water-swallowing test. Results: The sallowing function of patients in the two groups was all significantly improved after respective treatment(P<0.01).The combined treatment for the observation group cured 8 cases, markedly improved 12 cases, improved 28 cases and was invalid in 7 cases, and the effective rate was 87.2%.The treatment for the control group cured 3 cases, markedly improved 6 cases, improved 34 cases and was invalid in 12 cases, and the effective rate was 78.1%. Conclusion：Compared with merely applying low-frequency pulsed electrical stimulation, medicine and rehabilitative training, the acupoint massage in head,face and neck in combined with ice stimulation can markedly improve the swallowing function in stroke patients with swallowing dysfunction.

Stroke/integrated Chinese traditional and western medicine therapy Swallowing dysfunction Massage

卒中/中西醫(yī)結(jié)合療法 吞咽障礙 按摩

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.054