秦 陽，蔡建平，葛文杰，王文亮

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210023)，2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫 214000)

通絡(luò)治痹湯加味辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察*

秦 陽1，蔡建平2△，葛文杰2，王文亮1

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210023)，2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫 214000)

目的：通過對步態(tài)分析數(shù)據(jù)以及疼痛視覺模擬評分和Lequesne指數(shù)評分的收集整理，觀察通絡(luò)治痹湯加味辨證治療KOA的臨床療效。方法：治療組患者經(jīng)辨證論治，予口服通絡(luò)治痹湯加減方；對照組患者予藤黃健骨丸口服；治療時間為6周。每組均于治療前后進行VAS評分、Lequesne膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評分及步態(tài)分析，由此觀察通絡(luò)治痹湯加味辨證治療KOA的臨床療效。結(jié)果：兩組治療后VAS評分和Lequesne指數(shù)評分均較治療前下降，且治療組降低程度優(yōu)于對照組。兩組步態(tài)參數(shù)指標(biāo)均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對照組。結(jié)論：采用辨證分型、口服通絡(luò)治痹湯辨證加味的方法治療KOA療效較好。

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)疾病，為骨科臨床常見病[1]。在我國60歲及以上人群中約68%有膝骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，而在X線KOA患者中約30%具有臨床癥狀，隨著人口老齡化程度的進展，這一問題也會相應(yīng)突出[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎病人常見的臨床癥狀多為關(guān)節(jié)腫痛，活動受限及活動后疼痛程度加重[3]。隨著患者年齡的增長以及病情的不斷進展，多出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，功能障礙，晚期的膝骨關(guān)節(jié)炎致殘率較高，嚴(yán)重影響患者日常生活，對患者的身心健康有著嚴(yán)重的威脅[4-5]。由此可見，早期積極有效的治療，對于改善患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，有著可觀的收獲。目前臨床對于早期KOA患者大多采取非手術(shù)治療。口服非甾體類抗炎藥物 NSAIDs可以在短期內(nèi)減輕KOA患者的疼痛，但非甾體抗炎藥在使用期間，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，表現(xiàn)最明顯為胃腸道反應(yīng)，臨床應(yīng)用時應(yīng)保持高度警惕性[6]。一般認(rèn)為，NSAIDs對Cox2的抑制是發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的基礎(chǔ)，而對Cox1的抑制則會導(dǎo)致副作用的發(fā)生[7]。其次，是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、中藥、臭氧都可以起到減輕癥狀的作用，但種種方法皆為有創(chuàng)治療，造成軟骨損害，不宜反復(fù)使用，且并不能有效阻止疾病的發(fā)展。筆者認(rèn)為，臨床治療的早期可偏重于應(yīng)用中醫(yī)，使得治療更加有效，安全。

本病是一種常見的難治性疾病，為此我們選擇120例符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象，根據(jù)患者不同癥狀體征辨證施治，擬定以通絡(luò)治痹湯為主方，同時根據(jù)兼證加減化裁，觀察中醫(yī)藥對KOA患者的影響[8]。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年10月至2016年8月無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科、無錫市第四人民醫(yī)院骨傷科及無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科門診或住院患者，共120例，按隨機數(shù)表法分為兩組。對照組：60例，男性26例，女性34例；年齡43～67歲，平均(55.12±6.53)歲；病程0.2～5.5年，平均(2.53±1.47)年；按膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級30例，Ⅱ級21例，Ⅲ級9例。治療組：60例，男性28例，女性32例；年齡40～65歲，平均(54.47±6.82)歲；病程0.2～5年，平均(2.43±1.47)年；Ⅰ級32例，Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示骨贅形成或關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液實驗室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條，或①+④+⑤+⑥條者可診斷為KOA。中醫(yī)診斷依據(jù)[10]：初起多見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年；局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動時關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝；X線攝片檢查示：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；查血沉、抗“O”、黏蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹、尫痹相鑒別[11-12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在40歲以下或70歲以上者，體重大于或者小于標(biāo)準(zhǔn)體重15 kg者；其它疾病影響到關(guān)節(jié)，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病等；并發(fā)有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、急性滑膜炎及嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；肝腎功能異?；颊?；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病、老年癡呆患者；兩周內(nèi)已使用其他治療本病的藥物者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼炈盟幬镆阎煞葸^敏者；病情危重，難以對藥物的有效性的安全性做出確切評價者；患者不遵醫(yī)囑，不能堅持治療者。

2 治療方法 兩組患者根據(jù)分組采用不同的治療方法，具體如下。治療組：以通絡(luò)治痹湯為基本方，組成：紅花、蟲、地龍、獨活、川芎、白芥子、牛膝、徐長卿、五加皮各10 g，雞血藤30 g，本方具有祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)的功效。辨證加減：腎虛髓虧者，加熟地、枸杞各10 g，以滋補肝腎、填精益髓。陽虛寒凝者，加杜仲、淫羊藿各10 g，以補腎壯陽。瘀血阻滯者，加莪術(shù)、三棱各10 g，以破血行氣，消積止痛。每日1劑，分早晚兩次飯前30 min溫服，治療時間6周。

對照組：予藤黃健骨丸，成分為鹿銜草、熟地黃、肉蓯蓉、骨碎補、雞血藤、淫羊藿、炒萊菔子。功能主治：補腎，活血，止痛。每次18丸，2次/d，飯后溫水送服，治療時間6周。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 疼痛模糊視覺評分(根據(jù)VAS疼痛標(biāo)尺評分)[13]。Lequesne膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度指數(shù)評分， 極其嚴(yán)重>14分；非常嚴(yán)重11～13分；嚴(yán)重8～10分；中度：5～7分；輕度：1～4分。下肢運動步態(tài)分析[14]，以多傳感器便攜式步態(tài)分析儀IDEEA(美國MiniSun公司)進行步態(tài)分析。治療前后步態(tài)參數(shù)的測量：測量并記錄所有受試者的身高和體重。受試者佩戴儀器后，在30 m的平路上自由來回行走120 m。根據(jù)分析軟件輸出步態(tài)參數(shù)結(jié)果,常用步態(tài)參數(shù)：步長、步速、步頻、雙支撐相、支撐相、膝關(guān)節(jié)屈曲角度。對比兩組治療前、后，以及同一時段的組間情況，從而評定兩種治療方案的差異性。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，兩組間數(shù)據(jù)比較及組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較均采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 VAS評分情況 治療前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組患者VAS評分均較治療前降低，且治療組降低程度優(yōu)于對照組，組內(nèi)及組間比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01),見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分結(jié)果(分)

2 兩組治療前后Lequesne評分結(jié)果 治療前，兩組患者Lequesne評分比較(P=0.751)；治療后兩組患者Lequesne評分均較治療前降低，說明治療6周療程完成時兩組患者病情均有明顯改善，且治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P=0.000)，見表2。

表2 兩組治療前后Lequesne評分(分)

3 兩組治療前后步態(tài)時空參數(shù)結(jié)果 治療前兩組步長，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組步長(P=0.000)。治療前兩組步速無顯著差異。治療后兩組步速有統(tǒng)計學(xué)差別(P=0.000)；治療前兩組步頻無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組步頻有統(tǒng)計學(xué)差別。治療前兩組雙支撐相差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療后雙支撐相有統(tǒng)計學(xué)差別，見表3。

表3 步行時空參數(shù)

4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)支撐相比較 治療前對照組患側(cè)支撐相為(48.72 ±2.91)%，治療組患側(cè)支撐相為(48.82±2.95)%(P=0.852)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后對照組患側(cè)支撐相為(54.72±3.92)%，治療組患側(cè)支撐相為(58.30±3.45)%(P=0.000)，有統(tǒng)計學(xué)差別。

治療前對照組對側(cè)支撐相為(75.98±5.99)%，治療組對側(cè)支撐相為(76.05±6.14)%(P=0.952)，無明顯差別。治療后對照組對側(cè)支撐相為(69.65±4.49)%，治療組對側(cè)支撐相為(66.72±4.38)%(P<0.01)有統(tǒng)計學(xué)差別。

5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較 治療前對照組患側(cè)屈曲度為(45.70±7.34)°，治療組患側(cè)屈曲度為(44.97±7.05)°(P>0.05)。治療后對照組患側(cè)屈曲度為(53.55±6.09)°，治療組患側(cè)屈曲度為(58.82±4.97)°，有明顯差別(P<0.05)。治療前對照組對側(cè)屈曲度為(53.65±5.46)°，治療組對側(cè)屈曲度為(53.30±5.49)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后對照組對側(cè)屈曲度為(59.47±2.95)°，治療組對側(cè)屈曲度為(61.63±2.74)°，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異性(P<0.05)。

討 論

KOA是臨床最常見的骨關(guān)節(jié)炎，目前評價KOA患者臨床療效常見的方法有VAS評分、Lequesne膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評分、JOA膝關(guān)節(jié)評分等。李家庚[15]應(yīng)用疼痛評分及晨起僵硬程度評分評估蠲痹湯加減治療KOA療效，結(jié)果顯示治療組治療后的疼痛評分及晨起僵硬程度評分顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張滿臣等[16]依據(jù)《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效標(biāo)準(zhǔn),評估活絡(luò)止痛軟膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效，結(jié)果顯示總有效率90.8%，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，步態(tài)分析是一種整體生物力學(xué)的研究方法，它將對人體行走時產(chǎn)生的一系列行為方式及功能狀態(tài)進行對比分析，從而提取出與行走有關(guān)的生命活動信息[17]。其提供的詳盡生物力學(xué)參數(shù)能夠客觀反應(yīng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能狀態(tài)，相比主觀評分系統(tǒng)，更加科學(xué)化、定量化[18]。從本試驗結(jié)果不難看出，通過口服藥物治療后兩組患者步長均延長，步速、步頻提高，雙支撐相縮短；患側(cè)支撐相延長，對側(cè)支撐相減小，兩者更趨于平衡，患側(cè)及對側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度均增加，且治療組各項步態(tài)參數(shù)改善程度均優(yōu)于對照組?；谝陨戏治? 可以發(fā)現(xiàn)治療組經(jīng)通絡(luò)治痹湯辨證加味治療后患者步行能力明顯優(yōu)于對照組，步行效率及平衡能力顯著提高。

導(dǎo)師蔡建平認(rèn)為KOA發(fā)作時多為本虛標(biāo)實，痰瘀痹阻為其標(biāo)，肝腎不足為其本，當(dāng)急則治其標(biāo)。通絡(luò)治痹湯以散痰化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、除濕止痛為長。方中諸藥，紅花、蟲、雞血藤、川芎、地龍活血養(yǎng)血，通絡(luò)化瘀；獨活、徐長卿祛風(fēng)除濕，散寒止痛；白芥子消痰散結(jié)，溫經(jīng)散寒；五加皮、牛膝祛風(fēng)消腫，補腎強骨。由于中藥方毒副作用小，避免了服用西藥所帶來的不良反應(yīng)，通過臨床觀察的結(jié)果也可以看出通絡(luò)治痹湯可有效治療KOA，減緩病程進展，改善臨床癥狀，并且辨證后口服通絡(luò)治痹湯加味的方法優(yōu)于單純中成藥治療。故在臨床要堅持辨證論治，標(biāo)本兼顧，切忌一概而論。由于臨床試驗時間及技術(shù)有限，未能觀察通絡(luò)治痹湯對本病的遠(yuǎn)期療效，其機理及作用機制尚需進一步探明。對這一課題的深入研究可以更好地保護膝骨關(guān)節(jié)，減少KOA的發(fā)病率和致殘率，延緩病情進展，對本病防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)意義。

綜上所述，KOA患者在中西醫(yī)結(jié)合治療的情況下能很好地改善臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。但是，本次研究所選擇的病例數(shù)有限，需進一步進行多中心、大樣本治療，為臨床應(yīng)用通絡(luò)治痹湯提供更多參考，豐富該病的治療方案。

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(收稿：2016-11-10)

*江蘇省無錫市醫(yī)院管理中心醫(yī)學(xué)科研面上項目(YGZXM14046)

關(guān)節(jié)炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 @通絡(luò)治痹湯 VAS評分 Lequesne指數(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.026

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