唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，曹艷佩

（1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

ICU護士長對氣管插管患者口腔護理管理體驗的質(zhì)性研究

唐慧婷1，盧惠娟1，楊曉莉2，曹艷佩2

（1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

目的深入了解重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）護士長對氣管插管患者口腔護理的管理體驗。方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，對上海市7所三級甲等醫(yī)院10個不同ICU的10名護士長進行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。結(jié)果 目前氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀較混亂，操作規(guī)范不具針對性，且與臨床實踐脫節(jié)，尚無系統(tǒng)的口腔護理評估、評價及培訓(xùn)體系，護理工具實用性欠缺，一線ICU護理人員配備不足且工作負(fù)荷大；但護理管理層及臨床護士對口腔護理的認(rèn)知及重視程度已有所提升。結(jié)論 亟需構(gòu)建基于循證的氣管插管患者口腔護理臨床實踐指南，改進口腔護理用具，完善ICU口腔護理管理體系，以提升臨床護理實踐質(zhì)量。

氣管插管；口腔護理；重癥監(jiān)護室；護士長；護理管理；定性研究；訪談

接受氣管插管的ICU患者往往病情重、病程長，機體防御功能常受到損害，加之口腔持續(xù)開放、缺乏正常的口腔攝入等，使清潔護理工作受限，極易出現(xiàn)口咽部病原菌定植，進而引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）［1-4］。VAP是機械通氣中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率約33%～71%［5］，而系統(tǒng)、有效的口腔護理干預(yù)可使其發(fā)生率降低33.3%［6］。目前，國內(nèi)外臨床危重癥患者的口腔護理實踐呈現(xiàn)多樣化，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，尚未形成系統(tǒng)的管理體系。研究通過質(zhì)性訪談以了解ICU護士長對氣管插管患者口腔護理的管理現(xiàn)狀，深入挖掘ICU護理管理層面對相關(guān)問題的關(guān)注程度、質(zhì)量控制及監(jiān)管機制等，以期發(fā)現(xiàn)目前臨床護理實踐的不足，為有效提升氣管插管患者口腔護理臨床實踐質(zhì)量提供現(xiàn)實依據(jù)和方向。

1 對象與方法

1.1 對象 于2012年9—12月，采用目的抽樣法選取7所上海市三級甲等醫(yī)院的10個不同ICU的10名護士長作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU工作5年及以上；②在科室或醫(yī)院擔(dān)任護理行政崗位；③有良好的溝通交流能力；④自愿參加本研究。樣本量以研究所需的信息飽和、無新的主題出現(xiàn)為原則，一般資料詳見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，以面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談的形式收集資料。訪談開始前以簽署知情同意書的形式向訪談對象告知研究的目的、內(nèi)容及過程，選擇雙方交談方便、不受干擾的場所面談（如護士長辦公室、護士休息室等）。研究者在回顧大量文獻資料［7-11］并結(jié)合實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上自行設(shè)計訪談提綱，內(nèi)容涵蓋對口腔護理的關(guān)注程度、看法及態(tài)度，口腔護理的流程、培訓(xùn)情況、發(fā)展與創(chuàng)新、影響因素、執(zhí)行及監(jiān)測現(xiàn)狀等7個方面，每個問題后附加可能會進一步追問或挖掘的問題。提綱經(jīng)臨床護理專家和護理教學(xué)專家審議和修改。據(jù)被訪談?wù)叩囊庠覆捎迷L談錄音、筆錄和及時回憶的方法對訪談內(nèi)容進行記錄，尤其注意觀察和記錄被訪談?wù)叩谋砬?、語速、語調(diào)等的變化，同時對其感受或觀點進行及時澄清、確認(rèn)，不斷循環(huán)提問和證實，以保證資料的準(zhǔn)確性，直至信息飽和。

1.2.2 資料分析 采用Colaizzi內(nèi)容分析法［12］，具體包含5個步驟。①轉(zhuǎn)錄：反復(fù)聆聽錄音、閱讀訪談筆記及轉(zhuǎn)錄稿，析取并標(biāo)記含有重要意義的陳述；②編碼：對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；③類屬分析：將編碼后的觀點進行歸類，以歸類的方式進行內(nèi)容分析；④描述：寫出詳細、無遺漏的描述，升華出主題，返回受訪者求證；⑤組織：將資料組織為對現(xiàn)象有意義的解釋。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀

2.1.1 書面操作規(guī)范與臨床實踐脫節(jié) 從訪談中了解到，10個ICU現(xiàn)行的氣管插管患者口腔護理操作規(guī)范并不統(tǒng)一（見表2），有醫(yī)院層面制定、各科室統(tǒng)一使用的，也有各ICU自行制定的，而臨床具體口腔護理實踐又在相關(guān)書面規(guī)范的基礎(chǔ)上有較多延伸。一些既定規(guī)范中的口腔護理方法、溶液選擇及護理頻次要求等均不能很好滿足臨床實際的需求。

2.1.2 臨床口腔護理多結(jié)合患者的個體化需求實施部分ICU護士長表示，責(zé)任護士會根據(jù)不同患者的需求及同一患者的病情發(fā)展過程彈性調(diào)整口腔護理方案。護士長H5：“如7床?。ㄔ海┖荛L時間了，我們會定期做痰培養(yǎng)，如果（痰培養(yǎng)）陰性就會用生理鹽水（進行口腔護理），病情允許的情況下還幫他刷刷牙”。護士長H7：“有些病人覺得漱口液味道重，我們就會稍微稀釋一下”。護士長H8：“碰到口腔分泌物多或是口腔異味比較重的病人，我們就會增加（口腔）沖洗次數(shù)”。護士長H9：“心胸外科術(shù)后病人到ICU如果僅僅是個過渡、幾小時之內(nèi)就能拔除氣管插管的，不常規(guī)做口腔護理”。2.1.3 現(xiàn)有口腔護理用具存在安全隱患 所訪談的ICU護士長均認(rèn)為現(xiàn)有的口腔護理用具不實用，未考慮到插管患者的特殊性，不僅消耗了不必要的人力物力，還沒能達到口腔護理應(yīng)有的效果，甚至?xí)黾影踩[患。護士長H5：“一次性鑷子夾不住棉球，尤其對于神志不清或咬管的病人而言是非常不安全的”。護士長H6：“普通牙刷用起來不太順手，而且不帶吸引，還得（另外）一個護士協(xié)助吸引”。護士長H8（悄聲）：“口腔護理工具是一次性塑料的，成本是降下來了，但質(zhì)量很差，實際操作困難，達到的效果可能也會受影響”。

表2 10個ICU的氣管插管患者口腔護理規(guī)范與實踐情況

2.1.4 實施效果缺乏評價標(biāo)準(zhǔn) 目前ICU尚無評價氣管插管患者口腔護理效果的完整體系，主要依靠護士的觀察和主觀評判。護士長H7：“主要通過護士感官直觀地去評估，還有可能會參考VAP發(fā)生率，并沒有一個系統(tǒng)的評價工具”。護士長H1：“依據(jù)護士長的經(jīng)驗或是以前的操作標(biāo)準(zhǔn)加以評定，（患者）口腔沒有異味、比較清潔、沒有感染等”。護士長H10：“病人干凈、舒適了就好，昏迷病人口腔沖洗干凈了，操作就結(jié)束”。

2.2 口腔護理管理現(xiàn)狀

2.2.1 護士缺乏系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn) ICU帶教老師雖會對新進護理人員進行氣管插管患者床旁護理帶教，但系統(tǒng)的理論知識講解及考核較為欠缺。護士長H6：“沒有專門上課，基本上新同志都是分給老同志一對一帶教，沒有針對性的考核”。護士長H8：“崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會涵蓋院內(nèi)感染的相關(guān)內(nèi)容，但口腔護理的具體細節(jié)還是落實到帶教老師”。護士長H9：“主要內(nèi)容還是滲透到日常工作中，（培訓(xùn)考核）不會搞得大張旗鼓”。

2.2.2 護理管理層對口腔護理的重視程度逐步提升

ICU護理管理人員多數(shù)均能意識到口腔護理對于氣管插管患者的意義，并積極采取相關(guān)措施更好地開展工作。護士長H7：“很多觀念都在更新，近幾年口腔護理都是我們工作的重點”。護士長H1：“一直在強調(diào)（口腔護理的重要性），護士就養(yǎng)成習(xí)慣了，偶爾醫(yī)生忘了開醫(yī)囑，護士都會提醒”。護士長H9：“口腔護理是有利于病人的，任何護理措施首先是要利于病人的，而不是方便我護士”。但目前臨床口腔護理實踐仍缺乏系統(tǒng)的、有針對性的質(zhì)量監(jiān)控措施。護士長H1：“大多還是靠護士自覺”。護士長H4：“ICU院感組和質(zhì)控組的年度計劃里會囊括口腔護理，我也會不定期檢查，但還是有做得不夠的地方”。

2.2.3 臨床護士對口腔護理的認(rèn)識有所轉(zhuǎn)變 各ICU的護士對氣管插管患者口腔護理的態(tài)度參差不齊，但隨著各種相關(guān)知識的普及及深入，臨床護士對該項工作的責(zé)任心逐漸加強。護士長H1：“低年資的醫(yī)生和護士的概念還是弱一些”。護士長H3：“很多護士（把口腔護理）當(dāng)成任務(wù)來完成，工作負(fù)荷一高，護士的依從性就會差”。護士長H7：“護士逐漸重視起來，責(zé)任心也在提升，加上護士長及同事之間的相互督促，口腔護理質(zhì)量也在提高”。護士長H10：“病人口腔護理得干凈清爽，護士交班的時候還蠻自豪的”。

2.2.4 一線護士配備不足可能是影響口腔護理實施的重要原因 大部分ICU護士長都認(rèn)為目前存在一線護士配備不足且工作負(fù)荷大的情況，而口腔護理用具不理想更加重了工作負(fù)荷。護士長H6：“每天口腔護理要做4～5次真的很難，沒有那么多人力”。護士長H1：“3個護士做一個病人的口腔刷洗得15～20分鐘”。也有護士長表示口腔護理造成的工作負(fù)荷增加其實是相對的。護士長H5：“一直這樣做也沒有覺得很累，只要不發(fā)生感染就好，因為感染了對護士來說負(fù)荷更重”。護士長H8：“如果一個病人發(fā)生感染，他的入住時間要延長，而且還容易交叉感染到其他病人。所以口腔護理的工作量肯定是必需的”。護士長H10：“做習(xí)慣了也還好。口腔護理質(zhì)量是直接關(guān)乎病人病情的，不能怠慢”。

2.2.5 臨床開展口腔護理方法及用具改進存在諸多挑戰(zhàn) 結(jié)果顯示，很多護士長在臨床工作中都在不同程度上嘗試對現(xiàn)有口腔護理方法加以改進，以求更適應(yīng)科室及患者的具體情況，但大多無奈地表達了新進口腔護理工具的難處、改革的口腔護理方案并不能有效普及等問題。護士長H4：“我們曾經(jīng)把吸痰管剪短，跟牙刷綁在一起用，但制作過程很繁瑣。后來聽說有廠家生產(chǎn)吸引牙刷，但不知道怎么引進”。護士長H8：“以前有廠家給我們試用過一種很好用的口腔護理海綿棒，但后來沒有引進，因為一方面需要醫(yī)院統(tǒng)籌安排，另一方面也要考慮成本問題”。

3 討論

3.1 亟需構(gòu)建基于循證的口腔護理實踐指南 通過訪談結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，目前各ICU氣管插管患者口腔護理方案呈現(xiàn)多樣化，臨床實踐中已很少使用傳統(tǒng)的生理鹽水棉球擦洗法，但該方法仍作為大部分ICU的口腔護理操作規(guī)范存在，且仍是新職工考核及定期抽檢的評價標(biāo)準(zhǔn)之一。部分ICU護士長也談到“現(xiàn)有的操作規(guī)范不能很好地指導(dǎo)臨床實踐”，并會對規(guī)范予以改進，但自行修訂的規(guī)范是否可靠、能否有效指導(dǎo)臨床實踐均有待商榷。有護士長反映“到目前為止沒有看到系統(tǒng)的有循證基礎(chǔ)的（氣管插管患者口腔護理）指南或規(guī)范”，相信這是臨床護理實踐證據(jù)不足且無法統(tǒng)一的根本原因［13］。為規(guī)范護理工作、提高護理質(zhì)量，讓臨床工作有證可循、有據(jù)可依［14］，構(gòu)建基于循證的氣管插管患者口腔護理臨床實踐指南勢在必行。

3.2 口腔護理用具亟待改進 大多護士長均認(rèn)為現(xiàn)有口腔護理用具“不方便操作”、“耗時”，且未考慮到氣管插管患者口腔狀況的特殊性，一些用具甚至?xí)黾踊颊甙踩[患，護理效果難以保證。由于先進的口腔護理工具成本較高，患者不易接受，加上醫(yī)院層面重視度不夠，“認(rèn)為現(xiàn)有的口腔護理用具足以達到良好的口腔護理效果”，改進工具的必要性不足，因此導(dǎo)致口腔護理不能有效發(fā)揮其作用。

3.3 ICU口腔護理管理體系亟待完善

3.3.1 豐富ICU護士的口腔護理相關(guān)知識儲備 通過訪談可見，ICU護士口腔護理的相關(guān)知識儲備越豐富，其對待口腔護理干預(yù)的態(tài)度會越積極主動，而積極的態(tài)度又會促使護理人員熱衷于挖掘更多信息充實自己。因此，醫(yī)院及護理管理者應(yīng)重視ICU一線護士的相關(guān)知識培訓(xùn)和觀念引導(dǎo)，可通過“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)”、“科室晨間講課”、護理查房等多元化的知識教育途徑普及更新相關(guān)知識和理念［15］。信息及觀念的不斷更新、責(zé)任感的不斷滲透，會促使護理人員秉承更積極認(rèn)真的態(tài)度去為氣管插管危重患者執(zhí)行口腔護理干預(yù)，提高其主觀能動性，促進行為轉(zhuǎn)變，從而改善患者的ICU入住體驗。

3.3.2 合理分配一線護理人員 目前ICU一線普遍存在護理人力資源配備不足且工作負(fù)荷大的情況。ICU護理人員緊張、工作繁忙，口腔護理時間不足等，導(dǎo)致患者口腔清潔不徹底；晚夜班的人員配備更是無法保證氣管插管患者口腔的徹底清潔；護理工作人力缺乏還會增加患者意外拔管的危險。這就需要護理管理者在現(xiàn)有的人力資源基礎(chǔ)上做好合理的分配和安排，如通過積極開展彈性排班等多種渠道整合護理人力資源［16］。護士長H10也提到“在插管（患者）多的時候我每天會安排2名護士專門上‘口護班’”。同時，醫(yī)院還應(yīng)注重培養(yǎng)適合ICU工作的一線護理人才，從根本上滿足ICU繁重的基礎(chǔ)護理工作的需求。

3.3.3 完善口腔護理質(zhì)量監(jiān)控體系 建議未來的研究除明確具體的口腔護理方式、溶液、頻次的選擇之外，還應(yīng)確立針對氣管插管患者的口腔護理質(zhì)量監(jiān)控體系?？蓮募訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)與管理，健全規(guī)范管理制度，采取不定期抽查、ICU質(zhì)量監(jiān)控小組及院內(nèi)感染小組日常監(jiān)督等多方面著手［17］，完善口腔護理的質(zhì)量監(jiān)控。相信隨著相關(guān)知識的普及深入，隨著醫(yī)院及科室對相關(guān)問題的日漸重視，醫(yī)護之間、護士長和一線護士之間也會形成相互監(jiān)督提醒的循環(huán)，從而帶動整個臨床口腔護理質(zhì)量的提升。

4 小結(jié)

規(guī)范有效的口腔護理是預(yù)防ICU氣管插管患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施。研究通過對ICU護士長在該方面的護理管理體驗進行深入訪談發(fā)現(xiàn)，目前重癥患者口腔護理實踐和管理還存在一些亟待改進的方面，建議進一步構(gòu)建基于循證的氣管插管患者口腔護理臨床實踐指南、改進口腔護理用具、完善ICU口腔護理管理體系，以進一步提升臨床護理實踐質(zhì)量。

［1］Dennesen P，van der Ven A，Vlasveld M，et al.Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients［J］.Crit CareMed，2003，31（3）：781-786.

［2］鄧潔，鄭修霞，宮玉花.經(jīng)口氣管插管病人口腔護理現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2005，40（8）：623-625.

［3］武淑萍，趙玉香，康杰.老年呼吸衰竭病人機械通氣并發(fā)吸入性肺炎的原因及護理［J］.護理學(xué)雜志，2003，18（4）：265-266.

［4］劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進展［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2004，14（1）：116-118.

［5］殷凱生.呼吸機相關(guān)性肺炎的研究近況［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2004，10（1）：20-23.

［6］Garcia R，Jendresky L，Colbert L，et al.Reducing ventilatorassociated pneumonia through advanced oral-dental care：a 48-month study［J］.Am JCrit Care，2009，18（6）：523-532.

［7］Livingston DH.Prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Am JSurg，2000，179（2 Suppl1）：12-17.

［8］Garcia R.A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia：underappreciated risk and a call for interventions［J］.Am J Infect Control，2005，33（9）：527-541.

［9］Jones H，Newton JT，Bower EJ.A survey of the oral care practices of intensive care nurses［J］.Intensive Crit Care Nurs，2004，20（2）：69-76.

［10］Rello J，KoulentiD，Blot S，et al.Oral care practices in intensive care units：a survey of 59 European ICUs［J］.Intensive Care Med，2007，33（6）：1066-1070.

［11］Feider LL，Mitchell P，Bridges E.Oral care practices for orally intubated critically ill adults［J］.Am JCrit Care，2010，19（2）：175-183.

［12］ColaizziPF.Psychological research as the phenomenologistviews it［M］.New York：Oxford University Press，1978：48-71.

［13］唐慧婷，盧惠娟，曹艷佩，等.氣管插管危重病人口腔護理的研究進展［J］.護理研究，2013，27（1A）：9-12.

［14］胡雁，李曉玲.循證護理的理論與實踐［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：30-78.

［15］尚少梅，王榮梅，張海燕.護理人員對經(jīng)口氣管插管口腔護理認(rèn)知狀況的研究［J］.中國實用護理雜志，2006，22（25）：13-15.

［16］花靜，徐鳳玲，李秀貞.對安徽省14所三級甲等醫(yī)院ICU護理人力資源的調(diào)查分析［J］.護理管理雜志，2008，8（6）：14-16.

［17］任國琴，俞萍，蘇純音.國內(nèi)外ICU護士培訓(xùn)現(xiàn)狀及對策［J］.護理管理雜志，2007，7（7）：17-18.

A qualitative research on oral care experience of head nurses in nursing of intensive care unit patients with endotracheal intubation

（1.School of Nursing，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2.Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai200040，China）

TANG Hui-ting1，LU Hui-juan1，YANG Xiao-li2，CAO Yan-pei2

ObjectiveTo explore the oral care experience of head nurses in nursing of intensive care unit（ICU）patients with endotracheal intubation.Methods The phenomenologicalmethodology was used in the study.Semi-structured in-depth interviews of 10 head nurses from 10 ICUs of 7 tertiary hospitals in Shanghai were conducted.Results The status quo of oral care for intubated patients was in confusion.The operation standards were lack of specific evaluation and not in line with clinical practice.Yet there was no standard system for oral care assessment，evaluation and training of ICU nurses.The oral care appliances were not practical.The ICU nurses were shorthanded alongwith heavy workload.But the awareness and attention on oral care in head nurses and clinical nurses had been improved.Conclusion It is urgent to compile evidence-based clinical practice guidelines for oral care of the patients with endotracheal intubation，improve oral care appliances and ICU management system，to promote the quality of clinical nursing practice.

Endotracheal intubation；Oral care；Intensive care unit；Head nurse；Nursing management；Qualitative research；Interview

R47

A

1009-8399（2017）02-0024-05

2014-12-29

唐慧婷（1989—），女，碩士在讀，主要從事循證護理、護理教育研究。

盧惠娟（1968—），女，副教授，博士在讀，主要從事臨床護理、護理教育研究。

復(fù)旦大學(xué)護理科研基金項目（編號：FNF201011）。