王陸軍

(中信中心醫(yī)院腔鏡外科，河南 洛陽 471003)

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石的臨床效果初步評定①

王陸軍

(中信中心醫(yī)院腔鏡外科，河南 洛陽 471003)

目的：分析和研究腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石的臨床效果。方法：選取2013-04～2014-04膽囊結(jié)石患者180例，將其按手術(shù)方法不同分為觀察組與對照組，每組各有患者90例。對照組患者采用腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療；觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下行保膽取石術(shù)治療，將兩組患者近期和遠(yuǎn)期效果進(jìn)行比較，近期主要比較取石手術(shù)成功率，遠(yuǎn)期主要比較并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況和術(shù)后生存質(zhì)量的差異。結(jié)果：近期療效：兩組患者均順利完成手術(shù)治療，且觀察組患者術(shù)后3周經(jīng)超聲等檢查均無結(jié)石殘留。兩組患者手術(shù)成功率無明顯差異(P>0.05)。遠(yuǎn)期療效：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較：觀察組低于對照組(P<0.05)，其中，對照組有15例腹脹，11例腹痛，9例腹瀉，5例反流性胃炎和3例反流性食道炎，發(fā)生率為36.67%；觀察組有1例腹脹和腹痛，發(fā)生率為2.22%。兩組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率相比較：觀察組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對照組患者術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)。 兩組生存質(zhì)量比較：觀察組術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。 結(jié)論：將腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下行保膽取石術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石患者治療中，其能夠保留機(jī)體膽囊組織，降低患者術(shù)后消化不良等并發(fā)癥發(fā)生幾率，對提高患者生活質(zhì)量具有重要作用。

腹腔鏡；纖維膽道鏡；保膽取石術(shù)；療效觀察

膽囊結(jié)石在普外科臨床上是常見病與多發(fā)病，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)[1，2]：膽囊結(jié)石患者發(fā)病率約占正常人群的10%左右，并呈區(qū)域性分布特點(diǎn)。多數(shù)患者無臨床癥狀表現(xiàn)，但當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽管等狹小部位時(shí)，可引發(fā)患者出現(xiàn)膽絞痛、膽囊積液等癥狀。傳統(tǒng)手術(shù)方法為膽囊切除術(shù)，雖然該術(shù)式可達(dá)到有效治療膽囊結(jié)石的效果，但由于機(jī)體缺失了膽囊組織，患者術(shù)后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥狀，給患者帶來較大痛苦，為了探討保膽取石手術(shù)治療的有效性及安全性，本文選取膽囊結(jié)石患者180例，采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下行保膽取石術(shù)治療，治療效果頗為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-04～2014-04膽囊結(jié)石患者180例，將其按手術(shù)方法不同分為觀察組與對照組，每組各有患者90例。90例對照組患者中：男43例，女47例；年齡23～62歲，平均(36.5±3.2)歲。膽囊單發(fā)結(jié)石有35例，多發(fā)結(jié)石有55例。結(jié)石平均直徑為(2.12±0.35)cm。

90例觀察組患者中：男45例，女45例；年齡在21～65歲，平均(36.7±3.8)歲。膽囊單發(fā)結(jié)石有33例，多發(fā)結(jié)石有57例。結(jié)石平均直徑為(2.21±0.51)cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證患者；膽部管結(jié)石患者；重癥膽囊炎患者；膽囊萎縮患者；上腹部手術(shù)史患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。兩組患者的年齡、性別等構(gòu)成比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，相關(guān)資料具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下行保膽取石術(shù)治療：術(shù)中采用氣管插管全身麻醉方式?；颊呷⊙雠P位，于臍部做5mm切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，行腹腔探查，確認(rèn)患者可行保膽治療后，于劍突下方、右鎖骨中線、腋前線與肋緣下方交匯約2cm處做三個輔助切口，置入輔助器械，確定膽囊切開位置、切口形狀及長度，將膽囊切開后止血、吸凈膽汁，采用1號絲線行膽囊懸吊與牽引，于右肝下置入紗布條與標(biāo)本袋，導(dǎo)入膽道鏡，對膽囊內(nèi)部進(jìn)行探查并用套石籃取出結(jié)石，將其放置于標(biāo)本袋內(nèi)，使用生理鹽水行膽囊內(nèi)部沖洗，用吸引器將沖洗液吸取干凈，確定無殘留結(jié)石及膽囊管口開合良好后，退出膽道鏡，取出紗布與標(biāo)本袋，將結(jié)石組織送檢。并對膽囊切口行連續(xù)縫合，再次探查確定無活動性出血與膽瘺后，排凈腹腔二氧化碳，于右側(cè)腹壁處留置引流管，縫合切口。

對照組患者采用腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療：麻醉與置鏡方法同對照組，對膽囊三角處進(jìn)行解剖，將膽囊充分游離后，切除膽囊組織，放置標(biāo)本袋內(nèi)取出送檢。放置引流管，縫合切口[3]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者手術(shù)順利完成，未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療；患者術(shù)后經(jīng)超聲等檢查，結(jié)果顯示無結(jié)石殘留。

對患者進(jìn)行24月隨訪，將兩組患者近期和遠(yuǎn)期效果進(jìn)行比較，近期主要比較取石手術(shù)成功率，遠(yuǎn)期主要比較并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況和術(shù)后生存質(zhì)量的差異。采用Stewart的生命質(zhì)量調(diào)查量表來評

價(jià)生存質(zhì)量，共36個問題，8個生存質(zhì)量因子,分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以a=0.05為顯著性水平標(biāo)志，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組患者均順利完成手術(shù)治療，且觀察組患者術(shù)后3周經(jīng)超聲等檢查均無結(jié)石殘留。兩組患者手術(shù)成功率無明顯差異(P>0.05)。

2.2遠(yuǎn)期療效

2.2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較：觀察組低于對照組(P<0.05)，其中，對照組有15例腹脹，11例腹痛，9例腹瀉，5例反流性胃炎和3例反流性食道炎，發(fā)生率為36.67%；觀察組有1例腹脹和腹痛，發(fā)生率為2.22%。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=90，/%)

2.2.2 觀察組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對照組患者術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)。 見表2。

表2 觀察組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率比較(n=90，/%)

2.2.3 兩組生存質(zhì)量比較：觀察組術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較±s)

3 討論

雖然膽囊切除術(shù)做為膽結(jié)石治療的經(jīng)典術(shù)式已延用至今，但膽囊切除后，由于機(jī)體內(nèi)膽汁稀薄，且無法完成與進(jìn)食同步排泄高峰，因此，患者術(shù)后會易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥狀，如腹脹、腹瀉、消化不良、反流性胃炎或食道炎等，其不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，而且也增加患者經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)[6]。

近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡、纖維膽道鏡相繼應(yīng)用于臨床，為保膽取石治療提供了較好技術(shù)支持[7～9]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行保膽取石術(shù)，其全部手術(shù)操作均在鏡下完成，不僅視野清晰，而且在膽道鏡直視下取石，可保證結(jié)石清除效果，另外，該術(shù)式多在膽囊腔內(nèi)操作，避免了對膽囊三角區(qū)與膽道損傷，治療安全性較高，當(dāng)結(jié)石徹底清除后，消除了膽囊炎癥刺激因素，在一定程度上也降低了結(jié)石復(fù)發(fā)幾率[10～13]。

本次研究中，對照組患者采用腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療；觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下行保膽取石術(shù)治療，結(jié)果從近期療效看，兩組患者均順利完成手術(shù)治療，且觀察組患者術(shù)后3周經(jīng)超聲等檢查均無結(jié)石殘留。兩組患者手術(shù)成功率無明顯差異(P>0.05)，均為100.00%，這說明腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下行保膽取石術(shù)治療均可有效清除結(jié)石，獲得良好的治療效果，顯示了微創(chuàng)取石術(shù)的治療優(yōu)勢和腹腔鏡下清晰視野對提高取石成功率的幫助。

從遠(yuǎn)期療效看，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較：觀察組低于對照組(P<0.05)，其中，對照組有15例腹脹，11例腹痛，9例腹瀉，5例反流性胃炎和3例反流性食道炎，發(fā)生率為36.67%；觀察組有1例腹脹和腹痛，發(fā)生率為2.22%，可見腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下行保膽取石術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單純腹腔鏡手術(shù)治療，這主要是因?yàn)樵谀懙犁R直視下取石，可有效避免對膽囊三角區(qū)與膽道損傷，治療安全性明顯提高。

兩組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率相比較顯示，觀察組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對照組患者術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后2年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)。這說明兩種手術(shù)方式治療均有利于預(yù)防復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低，這可能跟結(jié)石徹底清除后膽囊炎癥刺激因素得以消除相關(guān)，因而有利于降低復(fù)發(fā)率。駱助林,田伏洲,陳理國等人的研究《腹腔鏡膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石對比分析》中，行經(jīng)腹腔鏡下切開膽囊底部應(yīng)用纖維膽道鏡保膽取石80例,同期選取病情情況相似的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)80例，術(shù)后隨訪2～8年膽結(jié)石總復(fù)發(fā)5例，說明經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)率低,跟我們的研究結(jié)果相似。

綜上所述，對于膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行手術(shù)治療，只要醫(yī)師術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，規(guī)范手術(shù)操作流程，即可取得較好療效，其具有較高臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

[1]蔣徐維,朱鋒,孫禮俠，等.腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)30例臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(8):920-921

[2]陶楨,夏國兵,裴斐，等.63例改良三孔法全腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)的應(yīng)用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(2):305

[3]黃少澤.腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效對比分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,24(6):919-920

[4]封亦兵,黃定蒙,李祖能，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者臨床療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,14(6):1207-1208,1209

[5]張瑋,王悅?cè)A,鄭亞民，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(8):31-33

[6]李巧明.在腹腔鏡和膽道鏡下對膽囊結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石術(shù)的療效探析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,31(9):209-210

[7]楊一唯,魯斌.微創(chuàng)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效比較研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(1):153-154,155

[8]潘步建,徐邁宇,陳峰，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2015,30(6):485-486

[9]張鳳志.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(5):701-703

[10]王巖.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡用于膽道結(jié)石手術(shù)治療的臨床研究[J].中國保健營養(yǎng),2015,25(15):38

[11]孫偉軍,孫玲國,胡德?lián)P，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用于膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥初探[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):656-658

[12]陳理國,駱助林,石悅洪，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].西南國防醫(yī)藥,2012,22(4):396-398

[13]彭淮都,方喜,張俊爍，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石治療青少年膽囊結(jié)石臨床體會[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(4):551-553

王陸軍(1978～)男，河南洛陽人，本科，主治醫(yī)師。

R575.6+

B

1008-0104(2017)01-0139-02

2016-07-08)