林麗麗，冉維志，高崧瀛，宋紅權(quán)

(黑龍江省醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150000)

透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的療效①

林麗麗，冉維志，高崧瀛，宋紅權(quán)

(黑龍江省醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150000)

目的：比較透明質(zhì)酸鈉上腔注射、下腔注射、顳下頜關(guān)節(jié)上下腔聯(lián)合注射用于顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的療效。方法：105例診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位(可復(fù)性和不可復(fù)性)的患者隨機(jī)分為A組、B組、C組各35例。A組上腔注射，B組下腔注射，C組顳下頜關(guān)節(jié)上下腔聯(lián)合注射。結(jié)果：A組注射患者開(kāi)口度平均增加(2.25±1.44)mm，B組平均增加(3.99±1.49)mm，C組平均增加(6.75±2.39)mm。A組注射患者疼痛值平均減小(6.48±3.12)mm，B組平均減小(12±2.76)mm，C組平均減小(18.68±5.30)mm。結(jié)論：關(guān)節(jié)注射上下腔同時(shí)注射比較單純的關(guān)節(jié)下腔、關(guān)節(jié)上腔更加有效的緩解患者的關(guān)節(jié)的疼痛和改善張口度。

透明質(zhì)酸鈉；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；關(guān)節(jié)盤(pán)前移位

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibularjointdisorder,TMD)居齲齒、牙周病和錯(cuò)牙合畸形之后口腔科的第四大疾病，在顳下頜關(guān)節(jié)病中，此病最常見(jiàn)，以顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂即關(guān)節(jié)盤(pán)前移位最常見(jiàn)。關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂患者常表現(xiàn)為彈響和雜音，疼痛、開(kāi)口受限、開(kāi)口型異常等臨床癥狀，給患者的生活及工作帶來(lái)了不便。研究表明，顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(HA)可以減少關(guān)節(jié)面的摩擦，減輕疼痛。本文應(yīng)用關(guān)節(jié)上腔、關(guān)節(jié)下腔、關(guān)節(jié)上下腔同時(shí)注射比較HA在顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的臨床治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

病例來(lái)源2014-03～2015-08在黑龍江省醫(yī)院口腔科面外科門(mén)診就診并進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療的105例的患者為研究對(duì)象。其中男24例，女81例，年齡15～74歲。105例患者依據(jù)隨機(jī)分類的原則，按1:1:1分成3組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的TMD的臨床癥狀體征①顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有明顯的疼痛感或壓痛；②張閉口運(yùn)動(dòng)有彈響③開(kāi)口受限④輔助檢查:X線片(許勒位)可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，前間隙變寬；造影片或MRI檢查可證實(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)移位⑤曾經(jīng)接受理療、熱敷、義齒修復(fù)等治療方法3個(gè)月以上時(shí)間，無(wú)明顯效果者。

1.2 材料

本研究所用注射透明質(zhì)酸鈉(HA)由生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社公司生產(chǎn)(通用名稱:玻璃酸鈉注射液 商品名稱：阿爾治),分子量：80～120萬(wàn)，規(guī)格：2.5mL。測(cè)量開(kāi)口度選用TMJ專用正三角尺。測(cè)量疼痛指標(biāo)，使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)所提供的視覺(jué)類比量表(visualanaloguescale,VAS)。一次性5mL無(wú)菌注射器，碘伏棉球，5mL的2%利多卡因。

1.3 治療方法

1.3.1 關(guān)節(jié)上腔注射(A組):常規(guī)碘伏棉球消毒局部皮膚，囑患者盡可能的大張嘴，耳屏中點(diǎn)與外眥連線，耳屏前1cm捫及關(guān)節(jié)窩、髁狀突確定進(jìn)針的位置，并以5號(hào)注射針進(jìn)針，在髁突后區(qū)注入1mL利多卡因后將針退回皮下組織，再將針尖斜向前、上、內(nèi)方向，穿過(guò)關(guān)節(jié)囊盤(pán)后區(qū)直抵關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，有刺入軟骨的感覺(jué)?；爻闊o(wú)血，將尖退回少許，注入2%的利多卡因無(wú)阻力回吸，則可確定已進(jìn)入關(guān)節(jié)上腔，連續(xù)2次沖洗，并將注入的利多卡因全部吸盡，更換HA的針管，注入1.2mL的HA。

1.3.2 關(guān)節(jié)下腔注射(B組)：常規(guī)消毒，確定進(jìn)針部位，患者該下頜前伸小張口位，2%利多卡因注射皮下組織少量的，并前內(nèi)方向，抵髁突頂端后內(nèi)側(cè)緣向前滑行2～4mm，至刺入關(guān)節(jié)囊輕抵關(guān)節(jié)盤(pán)有軟骨阻擋的感覺(jué)時(shí)，注射2%利多卡因0.5mL,沖洗2次并全部回吸，再更換針管注入0.8mLHA。

1.3.3 關(guān)節(jié)上下腔同時(shí)注射(C組)：上腔注射同上述A組操作，注射后退至注射針尖至皮下組織，接著同B組操作。

1.4 治療療效

每2周注射一次，每位患者注射3～4次，治療完成。治療完成后一周療效觀察。

1.5 療效判定

治療前和一療程結(jié)束一周后，測(cè)量患者疼痛值和最大張口度，計(jì)算疼痛改善度和最大開(kāi)口改善度，作為治療前后的癥狀體征評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5.1 疼痛值：利用疼痛直觀模擬標(biāo)尺(visualanalogscale,VAS),長(zhǎng)10cm,以患者一生中最強(qiáng)烈疼痛感受為100%，確定顳下頜關(guān)節(jié)局部最痛感受在標(biāo)尺上相對(duì)位置，單位mm。

1.5.2 最大開(kāi)口度：主動(dòng)最大張口時(shí)上下中切牙間切緣間距，單位mm。

1.5.3 疼痛改善度：治療前與治療后疼痛值的差值，單位mm。

1.5.4 最大開(kāi)口改善度：治療后與治療前最大張口度的差值，單位mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前

如表1所示，A組B組C組的總體及各組內(nèi)在疼痛值和最大張口度無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明三組研究對(duì)象病情水平相近。

2.2 治療后前后比較

2.2.1 開(kāi)口度的改善:表2可見(jiàn)：A組、B組、C組治療后比治療前開(kāi)口度增加(P<0.05)，說(shuō)明A組、B組、C組注射HA后患者臨床癥狀改善。表3可見(jiàn)：①A、B、C三組差值比較，可以看出對(duì)患者張口度的改善C組>B組>C組。②6組進(jìn)行比較時(shí)，根據(jù)改善度可以說(shuō)明C組不可復(fù)性盤(pán)前移位效果最好。

2.2.2 疼痛改善情況:表4可見(jiàn)：關(guān)節(jié)上下腔注射對(duì)疼痛緩解優(yōu)于關(guān)節(jié)下腔，關(guān)節(jié)上腔優(yōu)于關(guān)節(jié)上腔。表5可見(jiàn)：6組進(jìn)行比較時(shí)，第6組與各組(第5組例數(shù)極少，有較大的誤差)均有差異(且P<0.01)，第6組變化最大。

表1 105例患者治療前的癥狀體征

表2 A組、B組、C組治療前后開(kāi)口度變化比較

表4 A組、B組、C組治療前后疼痛值的變化比較

表3 105例患者的開(kāi)口改善度

表5 105患者的疼痛改善度

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂是漸進(jìn)性發(fā)展的疾病，主要包括以下三個(gè)過(guò)程：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，主要臨床特點(diǎn)為下頜作開(kāi)閉口或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)有關(guān)節(jié)彈響；關(guān)節(jié)盤(pán)絞鎖，被認(rèn)為是可復(fù)性盤(pán)前移位與不可復(fù)性盤(pán)前移位之間的過(guò)渡期，該期持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，該期主要的臨床表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)有絞鎖的感覺(jué)，即在患者張口過(guò)程中“卡”住，需要晃動(dòng)下頜或者用手推按關(guān)節(jié)區(qū)方可大張口；不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，伴隨絞鎖期的進(jìn)一步發(fā)展，主要表現(xiàn)為下頜張口受限，可伴有關(guān)節(jié)區(qū)開(kāi)口或咀嚼疼痛。

透明質(zhì)酸鈉(HA)是透明質(zhì)酸的鈉鹽，一種高分子均聚糖，是關(guān)節(jié)液的主要成分，也可見(jiàn)于關(guān)節(jié)軟骨，主要位于蛋白多糖的連接處。HA在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有潤(rùn)滑、緩沖應(yīng)力、抑制痛覺(jué)、覆蓋屏障、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等功能，還具有分子篩作用，可為軟骨等組織提供必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，又可阻止細(xì)菌、毒素、炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物等進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，成為天然屏障，又利于損傷組織的修復(fù)，還可以刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成。多研究已證明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA是比較安全的，它不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損傷，亦可多次反復(fù)注射，切可應(yīng)用于未成年人。

外源性HA注射關(guān)節(jié)腔進(jìn)行黏彈補(bǔ)充療法時(shí)，首先2%的利多卡因進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的沖洗時(shí)，可能去除了關(guān)節(jié)滑液中的疼痛介質(zhì)，如前列腺素E2和白三烯B4。

關(guān)節(jié)上下腔同時(shí)注射比單純上腔注射或下腔注射更能明顯改善患者的疼痛和開(kāi)口度，關(guān)節(jié)下腔治療效果明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)上腔治療。原因可能是TMJ下腔明顯小于上腔，且TMJ病變或退行性改變主要在于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜與滑液，尤其是髁突軟骨，關(guān)節(jié)上腔注射后易發(fā)生外滲；而關(guān)節(jié)下腔注射不僅可以直接作用于病變區(qū)，還因張力的原因更利于關(guān)節(jié)盤(pán)的復(fù)位和髁突的改建，進(jìn)而關(guān)節(jié)下腔注射后能使HA充滿整個(gè)關(guān)節(jié)囊包繞上、下腔，增加了關(guān)節(jié)腔的面積，使關(guān)節(jié)盤(pán)能正?；顒?dòng)。關(guān)節(jié)上下腔同時(shí)注射具有關(guān)節(jié)上腔和關(guān)節(jié)下腔的優(yōu)點(diǎn)。

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林麗麗(1990～)女，山東臨沂人，在讀碩士研究生。

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1008-0104(2017)01-0113-02

2016-03-04)