姜 偉，張 劍，吳祥紅，宿星杰，劉宏偉，齊艷秀，李思瑩，孟 巖，王玉清

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 佳木斯 154003)

46例眼后節(jié)球內(nèi)異物手術(shù)療效觀察①

姜 偉，張 劍，吳祥紅，宿星杰，劉宏偉，齊艷秀，李思瑩，孟 巖，王玉清

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 佳木斯 154003)

目的: 回顧性分析不同的手術(shù)方法治療眼外傷后眼后節(jié)球內(nèi)異物的手術(shù)效果。方法: 對46例(46眼)單眼眼球穿通傷合并球內(nèi)異物的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果: 手術(shù)取出異物后保住眼球45 眼(98%) ，未保住眼球1眼( 2%) 。成功取出 46 例，均完整取出異物。其中8例并發(fā)外傷性白內(nèi)障( 8/46，17%) ，18 例并發(fā)玻璃體積血( 18/46，39%) ，5例繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(5/46，11%) ，5例繼發(fā)眼內(nèi)炎(5/46，11%)。其中一期 40眼行鞏膜外路電磁鐵吸出異物( 40/46，87%)，6眼采用玻璃體切除術(shù)取出異物( 6/46，13%)。二期術(shù)后合并癥25例( 25/46，54%)而再次行玻璃體切割術(shù)；5例( 5/46，11%)而行晶體玻璃體次全切割術(shù)。結(jié)論: 對于磁性異物，以一期行鞏膜外路磁吸術(shù)為首選；而對于非磁性異物及磁性異物外路磁吸術(shù)無法吸出者的病例需行玻璃體切除聯(lián)合球內(nèi)異物取出術(shù)取出異物。

眼球穿通傷; 球內(nèi)異物

當外傷眼合并有晶狀體渾濁和(或)玻璃體積血、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離的病例需二期行玻璃體切除術(shù)。而最終能否保住眼球和手術(shù)是否完整取出異物及眼內(nèi)并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)。

1 對象和方法

1．1 對象

患者46 例(46眼)，其中男43例，女3例，年齡16～65(平均 38．15±9．86)歲，右眼38眼，左眼8 眼。異物性質(zhì):磁性異物43眼(93%) ，非磁性異物3眼(7%)，其中銅質(zhì)異物1眼，瓷性異物2眼。異物尺寸:大者 7mm×4mm×3mm，小者0.2mm×0.1mm×0.1mm。異物所處眼球位置: 均位于玻璃體腔內(nèi)。入院術(shù)前視力:無光感～0.02(28眼)，0.02～0.05(12眼)，0.05～0.1(5眼)，0.1～0.3(1眼)，無高于0.3者。

1.2 方法

1.2.1 患者術(shù)前應詳細詢問病史，異物可能的性質(zhì)。檢查外傷眼視力、眼球穿通傷部位和眼眶64層CT；屈光間質(zhì)清晰者行間接檢眼鏡檢查；存在眼屈光間質(zhì)渾濁且明確異物外傷史而CT顯影不清者，則查彩超。來確定異物的部位、數(shù)目、性質(zhì)及尺寸。磁性異物入院后立即一期行電磁鐵磁吸術(shù)+穿通傷口清創(chuàng)縫合修復角膜和(或) 鞏膜等傷口；對于磁吸術(shù)無法取出的磁性異物及非磁性異物需一期行玻璃體切割+球內(nèi)異物取出+穿通傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。

在距異物最近距離睫狀體平坦部行磁吸實驗后，切開角鞏膜緣結(jié)膜瓣，磁力最強處切開鞏膜全層，選擇鞏膜外路單純睫狀體平坦部球內(nèi)異物取出術(shù)吸出異物縫合切口。如反復吸引仍不見磁性異物、復雜的眼內(nèi)異物(如非磁性異物、多發(fā)異物等)者行經(jīng)典的玻璃體切割術(shù)，切除玻璃體，以異物爪取出異物。

1.2.2 二期手術(shù)：5例(5眼)伴外傷性白內(nèi)障而無玻璃體積血或視網(wǎng)膜裂孔者，如觀察數(shù)天后，在外溢的晶狀體皮質(zhì)播散繼發(fā)晶狀體溶解性青光眼前，聯(lián)合常規(guī)晶玻切手術(shù)(玻璃體次全切除術(shù))；5例(5眼)晶狀體透明伴有單純視網(wǎng)膜裂孔者患者及3例(3眼)玻璃體積血吸收后但無視網(wǎng)膜脫離，行眼內(nèi)光凝，并隨診觀察。12例(12眼)玻璃體積血二期行玻璃體切割手術(shù)；3例(3眼)玻璃體積血伴外傷性白內(nèi)障二期行晶玻切手術(shù)；5例(5眼)視網(wǎng)膜脫離者，5例(5眼)并發(fā)眼內(nèi)炎，二期行玻璃體切割+硅油填充手術(shù)。術(shù)后根據(jù)合并癥使用廣譜抗生素、激素及止血藥等。其中1例(1眼)一期異物磁吸術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎并二期行玻璃體切割+硅油填充，術(shù)后抗生素治療仍未控制眼內(nèi)炎者，10d后行眼球摘除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 療效

本組46眼內(nèi)異物均成功取出，其中 40 眼( 87%) 異物經(jīng)磁吸術(shù)鞏膜外路取出，6眼(13%)行玻切術(shù)取出。45眼(98%)成功保留眼球; 1眼(2%)最終行眼球摘除術(shù)，一期一例鐵質(zhì)異物行磁吸術(shù)急診取異物后仍并發(fā)感染，盡管通過全身輸液和局部玻璃體腔注射抗生素治療仍不能控制眼內(nèi)炎，二期積極行玻璃體切割+硅油填充術(shù)后，術(shù)中取玻璃體行病原學培養(yǎng)證實為綠膿桿菌感染，術(shù)后繼續(xù)抗生素治療觀察10d后炎癥不能控制，最終行眼球摘除術(shù)。

2.2 術(shù)后最佳矯正視力無光感～0.02(1眼)，0.02～0.05(3眼)，0.05～0.1(14眼)，0.1～0.3(16眼)，高于0.3(12眼)。較術(shù)前明顯提高。在術(shù)后6個月隨訪期內(nèi)，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高,見表1。

表1 術(shù)前平均視力和術(shù)后平均視力對比±s)

注：t=33.26,P<0.05。

2.3 并發(fā)癥 46例成功取出球內(nèi)異物患者中，8例并發(fā)外傷性白內(nèi)障( 8/46，17%) ，18例并發(fā)玻璃體積血(18/46，39%) ，5例繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(5/46，11%) ，5例發(fā)生眼內(nèi)炎(5/46，11%) 。二期手術(shù)中：5例外傷性白內(nèi)障患者二期行外傷性白內(nèi)障摘除并聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，12例玻璃體積血，3例玻璃體積血+外傷性白內(nèi)障，5例眼內(nèi)炎及5例視網(wǎng)膜脫離，給予玻璃體切割術(shù)治療，根據(jù)情況填充惰性氣體或硅油，1例因眼內(nèi)炎無法控制進而行眼球摘除術(shù)。

3 討論

球內(nèi)異物是眼外傷患者視力下降的主要因素之一,相對于玻璃等穩(wěn)定的非金屬異物,植物異物及金屬異物對眼睛的損害更大,如取出不及時,會引發(fā)炎癥、毒性反應、牽拉性網(wǎng)脫等嚴重并發(fā)癥,甚至會引發(fā)眼球萎縮。所以對于球內(nèi)異物，患者必須盡快取出[1]。眼科醫(yī)生對急診眼外傷患者，要仔細詢問病史并及時行眼部查體。常規(guī)進行的眼眶CT掃描，了解異物的性質(zhì)。如CT未顯影異物而高度懷疑球內(nèi)異物的患者進一步行超聲檢查，了解有無強回聲顯影異物，同時了解玻璃體狀況。通過詢問病史、查體及相關(guān)輔助檢查，可準確定位異物位置，知曉異物性質(zhì)，避免漏診球內(nèi)異物。

球內(nèi)異物常伴有開放性眼外傷，所以異物引起的化學反應和攜帶病原菌會引起玻璃體腔的感染或非感染性炎癥。球內(nèi)異物一經(jīng)確診，均應急癥取出。而異物中以金屬異物多見，約占 84%～86%[2](本組金屬異物共 44例(96%) ，高于上述結(jié)果)。在玻切手術(shù)開展以前，鞏膜外路磁吸術(shù)是取出眼后節(jié)磁性異物的唯一方法，如無其他眼內(nèi)并發(fā)癥，此方法簡單，創(chuàng)傷小，高效，術(shù)后視功能恢復好。

一期顯微手術(shù)的修復質(zhì)量決定了傷眼的預[3]。尤其傷后24h內(nèi)進行手術(shù)會大大降低眼內(nèi)炎發(fā)生[4]，因此要首先關(guān)閉角、鞏膜創(chuàng)口，維持眼球結(jié)構(gòu)完整，即可避免毒性反應及眼內(nèi)炎發(fā)生，又可為二期手術(shù)爭取有利條件。因為球內(nèi)異物會引起創(chuàng)道附近細胞增殖，進而引發(fā)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。這種病理過程一般發(fā)生在傷后2～6周。因此傷后7～14d是很多學者公認的Ⅱ期手術(shù)最佳時期[4]，此時玻璃體后脫離已形成而較易將玻璃體及其內(nèi)纖維增生切除，從而解除其對視網(wǎng)膜的牽拉，手術(shù)會相對安全、簡單。對于球內(nèi)非磁性異物，玻璃體切割聯(lián)合異物取出術(shù)是最佳手術(shù)方法。玻璃體切割術(shù)在手術(shù)顯微鏡下直視取出異物，切除混濁的晶狀體和玻璃體積血，對眼組織損傷少，還能復位視網(wǎng)膜、預防牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[5]，進而恢復視功能。本研究絕大多數(shù)患者(45/46)術(shù)后視力均取得不同程度的改善，通過對患者術(shù)前及術(shù)后視力比較，證實術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。

眼內(nèi)炎是球內(nèi)異物患者威脅視功能的嚴重并發(fā)癥[6]。據(jù)報道，眼內(nèi)炎在開放性眼外傷的發(fā)生率是3%～11%，在球內(nèi)異物中的發(fā)生率為3%～17%[7]。本組1眼玻璃體異物磁吸術(shù)后繼發(fā)眼內(nèi)炎，雖然進行玻璃體切割聯(lián)合硅油植入術(shù)，術(shù)后抗感染治療，均無法控制炎癥加重，加之患者已喪失視功能，而行眼球摘除術(shù)。球內(nèi)異物繼發(fā)眼內(nèi)炎的原因可能有二:(1)眼內(nèi)炎除玻璃體腔注藥外，其余給藥方式很難在玻璃體腔內(nèi)達到有效藥物濃度[8];(2)玻璃體是病原體良好的培養(yǎng)基，病原體隨異物進入玻璃體腔內(nèi)并大量繁殖，其毒素會引起視網(wǎng)膜功能及其血供嚴重受損[9]。

球內(nèi)異物是一種嚴重的復合性眼外傷，治療原則除取出異物外，還需要恢復視功能。所以對于術(shù)者要求能選擇適當?shù)氖中g(shù)時機且具備嫻熟的手術(shù)技巧。因為球內(nèi)異物多數(shù)由于勞動中意外受傷所致，所以要加強勞動保護宣傳，預防外傷發(fā)生。

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姜偉(1974～)男，黑龍江牡丹江人，博士，副主任醫(yī)師。

王玉清(1966～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師。E-mail:101jw@163.com。

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