龔麗娜，謝建飛，丁四清，張麗娟，夏妙娟，郭蘭平

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科ICU，長(zhǎng)沙 410013；2.護(hù)理部，長(zhǎng)沙 410013；3.36病區(qū)移植ICU,長(zhǎng)沙 410013)

品管圈活動(dòng)對(duì)降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率的效果觀察①

龔麗娜1，謝建飛2，丁四清3，張麗娟1，夏妙娟3，郭蘭平1

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科ICU，長(zhǎng)沙 410013；2.護(hù)理部，長(zhǎng)沙 410013；3.36病區(qū)移植ICU,長(zhǎng)沙 410013)

目的：探討品管圈活動(dòng)對(duì)降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率的效果觀察。方法：成立品管圈小組，確定以“降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率”為主題，對(duì)導(dǎo)致介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，并分析原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策并實(shí)施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)等。結(jié)果：品管圈活動(dòng)前介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率為35%，品管圈活動(dòng)后，介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率降低為15.01%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。結(jié)論：品管圈活動(dòng)在降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率中效果顯著 。

品管圈；介入治療；壓力性潰瘍

品管圈(qualitycontrolcircle,QCC)全稱品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)員間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)[1]。介入治療(Interventionaltreatment)，是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法。隨著神經(jīng)介入放射學(xué)發(fā)展，采用彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是近十年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可達(dá)到近似手術(shù)夾閉的效果[2]，對(duì)部分不能手術(shù)或手術(shù)失敗的病例，彈簧圈栓塞治療可能是僅有的方法[3]。壓力性潰瘍(pressureulcer),簡(jiǎn)稱PU，也叫壓瘡，2014年美國(guó)壓力潰瘍顧問小組(NPUAP)定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的[4]，是臨床護(hù)理中常見的并發(fā)癥之一，據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，僅住院患者的壓瘡發(fā)生率就達(dá)5.1%～22.1%?；仡櫸以荷窠?jīng)內(nèi)科2013-01～2014-12兩年期間統(tǒng)計(jì)介入人數(shù)100例中，發(fā)生繃帶包扎后壓力性潰瘍的患者為35例，發(fā)生率為35%。2014-11～2015-08，我院護(hù)理部在各科室開展品管圈活動(dòng)，我們壓瘡小組確定“降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率”為活動(dòng)主題的選題，并收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院神經(jīng)內(nèi)科是國(guó)家重點(diǎn)?？?，回顧該科室2013-01～2014-12兩年期間統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)人數(shù)100例中，發(fā)生繃帶包扎后壓力性潰瘍的患者為35例，發(fā)生率為35%。品管圈活動(dòng)后對(duì)2015-01～2015-06期間統(tǒng)計(jì)介入人數(shù)85例及術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍10例，計(jì)算其發(fā)生率，與之前進(jìn)行比較分析。

2 方法

2.1 品管圈小組成立

QCC活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)降低成本，提高效益的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，我們壓瘡小組于2014年11月成立品管圈小組，設(shè)定圈名與圈徽。10名相關(guān)醫(yī)護(hù)人員自愿加入，由圈員民主選出圈長(zhǎng)1名，由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，列出所有待解決的問題，并將其相似性分類成親和圖，再采用評(píng)價(jià)法對(duì)親和圖所總結(jié)出的問題就其上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面分別打分，每個(gè)維度以1～5分計(jì)分(5分“最高”、3分“普通”、1分“最低”)，確定“降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率”為活動(dòng)主題。目的為了減少患者痛苦與不適感，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者救治質(zhì)量；減少醫(yī)護(hù)人員工作量，提高工作效率；降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院社會(huì)效益。

2.2 現(xiàn)況把握

回顧醫(yī)院2013-01-01～2014-12-31共100例介入病人中共35例繃帶包扎致壓力性潰瘍病患者資料，分析造成壓力性潰瘍的原因：包扎材料或保護(hù)材料使用不當(dāng)15例，占42.8%；患者躁動(dòng)10例，占28.6%；患者營(yíng)養(yǎng)活凝血功能差5例，占14.3%；藥物影響5例，占14.3%。

2.3 設(shè)定目標(biāo)

針對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，根據(jù)科室的實(shí)際情況確立目標(biāo)值，期望通過品管圈活動(dòng)。設(shè)定理由：依前述選題過程中圈能力得分應(yīng)為80%，據(jù)品管圈給出的公式計(jì)算出目標(biāo)值，介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)35%-(35%×71.4%×80%)=15.01%。也就是說，針對(duì)出現(xiàn)的問題，采用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，設(shè)定目標(biāo)實(shí)施后，介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率下降至15.01%。

2.4 要因分析

原因分析全體圈員發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴經(jīng)過討論，通過繪制魚骨圖(見圖1)，從而共統(tǒng)計(jì)出患者、材料、醫(yī)護(hù)、藥物4個(gè)方面要因， 經(jīng)過討論確定材料因素和醫(yī)護(hù)因素為主要問題，需要改善。

圖1 介入術(shù)后壓力性潰瘍相關(guān)因素

2.5 制訂對(duì)策并實(shí)施

針對(duì)原因，通過頭腦風(fēng)暴法找出對(duì)策，然后評(píng)價(jià)對(duì)策的可行性、效益性，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施對(duì)策。

2.5.1 材料因素主要是因?yàn)檫x擇包扎的繃帶容易卷邊，增加對(duì)患者皮膚的壓迫；其次是有些患者對(duì)繃帶過敏也可引起皮膚問題；另外，在繃帶的受力部位沒有選擇合適的保護(hù)材料，傳統(tǒng)一般選擇紗布或者棉墊，都比較容易滑脫，而且本身就比較粗糙，也容易給皮膚帶來(lái)?yè)p害。

針對(duì)以上，我們進(jìn)行對(duì)策與改進(jìn)：選用粘性、彈性、透氣性好而且低敏度的的彈力繃帶，選擇緩沖效果好的敷料(泡沫敷料)作為著力點(diǎn)的緩沖保護(hù)材

料。由于好的材料比較昂貴，術(shù)前與患者及家屬做好溝通，取得患者同意，并簽署相關(guān)同意書。

2.5.2 醫(yī)護(hù)因素主要包括：繃帶包扎的松緊度欠妥；沙袋加壓的時(shí)間過長(zhǎng)；繃帶著力點(diǎn)的評(píng)估不當(dāng)，未及時(shí)采取有效的減壓措施以及躁動(dòng)患者未及時(shí)鎮(zhèn)靜處理。 針對(duì)以上，我們采取了以下措施：

①加強(qiáng)包扎情況評(píng)估：對(duì)介入術(shù)后患者進(jìn)行穿刺點(diǎn)包扎情況評(píng)估登記，每班交接班；在出現(xiàn)壓痕的部位適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)繃帶位置，改變著力點(diǎn)并予賽膚潤(rùn)涂抹來(lái)改善；根據(jù)患者情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)繃帶的松緊度；變更患者體位來(lái)調(diào)節(jié)受壓部位;對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。

②改善患者躁動(dòng)情況：做好心理護(hù)理，向患者介紹制動(dòng)的重要性，取得配合；加強(qiáng)患者健康教育，滿足患者合理需求，提高舒適感；對(duì)術(shù)側(cè)肢體向心性環(huán)形按摩，改善患者血液循環(huán)；對(duì)患者進(jìn)行Ramsay評(píng)分，根據(jù)結(jié)果采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

品管圈活動(dòng)后有效降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率。見表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率比較情況統(tǒng)計(jì)

介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍達(dá)標(biāo)率=︳(改善后11.72%-改善前35%)/(目標(biāo)值15.01%- 改善前35%)︳ ×100%=116.5%

介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍目標(biāo)改善率=︳(改善后11.72%-改善前35%) ︳ /改善前35%×100%=66.4%

4 討論

4.1 有形成果顯示：品管圈活動(dòng)前介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率為35%，品管圈活動(dòng)后，介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率降低為11.72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，見表1。品管圈活動(dòng)在降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍發(fā)生率中效果顯著。表明品管圈小組通過品管圈管理針對(duì)引起介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍的相關(guān)問題，進(jìn)行選題、現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定及原因分析，找到解決問題的有效辦法。采取針對(duì)性措施予以解決，通過改進(jìn)材料;加強(qiáng)包扎情況評(píng)估;改善患者躁動(dòng)情況;加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)可以明顯降低介入術(shù)后繃帶包扎致壓力性潰瘍的發(fā)生。

4.2 無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)前后對(duì)每一位圈員就運(yùn)用QCC能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、工作熱情等8個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，并計(jì)算平均分，結(jié)果表明所有指標(biāo)均有提高。開展品管圈活動(dòng)，核心是強(qiáng)調(diào)讓成員自動(dòng)自發(fā)的參加活動(dòng)[5]。通過本小組開展的品管圈活動(dòng)，提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)士評(píng)判性思維能力，

提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。同時(shí)，也提高了護(hù)士的責(zé)任心，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性，加強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通，從而提升了護(hù)士在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的地位。

[1]王麗香,李旺君.淺議“品管圈”活動(dòng)在護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中的應(yīng)用[J].家庭護(hù)士,2008,6(1):255-256

[2]唐玉磊.褥瘡護(hù)理新進(jìn)展[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2007,5(4):143-144

[3]王桂麗，劉長(zhǎng)君.手術(shù)中壓瘡的高危因素分析及對(duì)策[J].中醫(yī)臨床研究，2014,4(2)：115-116

[4]鄢雨英,林莉莉,鄭佳音.品管圈活動(dòng)對(duì)提高護(hù)理病歷書寫完整性的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(7):625-626

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1.國(guó)家臨床護(hù)理重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào))；2.湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金支助，編號(hào)：B2015-036。

龔麗娜(1979～)女，湖南長(zhǎng)沙人，碩士，副主任護(hù)師。

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1008-0104(2017)01-0011-02

2016-08-08)