桂松林 通訊作者：劉光偉(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·成藥應用·

鱉甲煎丸對肝硬化患者APRI及門脈內(nèi)徑影響的臨床觀察

桂松林 通訊作者：劉光偉
(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肝硬化是肝病的終末階段，在廣泛纖維化基礎(chǔ)上形成再生結(jié)節(jié)及假小葉是其基本病理特點，中醫(yī)多歸屬于“積聚”范疇。目前內(nèi)科治療以積極控制原發(fā)病及并發(fā)癥為主，缺乏有效逆轉(zhuǎn)肝硬化及纖維化西藥，中醫(yī)藥治療對肝硬化改善及逆轉(zhuǎn)具有顯著療效，逐漸得到重視。鱉甲煎丸源于《金匱要略》，具有養(yǎng)血活血、軟堅消癥的功效，筆者統(tǒng)計并觀察應用鱉甲煎丸治療的肝硬化患者50例，統(tǒng)計其天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值評分指數(shù)(APRI)及門脈內(nèi)徑變化判斷臨床療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

所有觀察病例均選自2013年12月—2015年12月河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽脾胃三病區(qū)住院治療患者，經(jīng)統(tǒng)計符合納入標準并剔除排除標準者共計50例，其中男性31例，年齡27～78歲，平均(49.23±12.31)歲；女性19例，年齡40～77歲，平均(58.42±11.06)歲，組內(nèi)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

診斷標準：肝硬化診斷標準參考《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[1]及《內(nèi)科學》[2]制定。具體如下：有肝功能減退和門脈高壓同時存在的證據(jù)，或影像學(彩超、CT、磁共振)所見肝硬化征象，或肝活檢可見假小葉形成可確立診斷。

納入標準：①符合肝硬化臨床診斷；②應用鱉甲煎丸抗纖維化治療療程半年以上；③均口服中成藥制劑鱉甲煎丸(武漢中聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))3 g/次，每日2次；④可采集完善臨床觀察指標。

排除標準：①年齡大于85周歲或小于12周歲；②妊娠、未戒斷的酗酒或吸毒者；③治療期間行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)、肝移植等鏡下及外科治療者；④合并心、腦、腎等嚴重疾病者；⑤治療期間進展為肝癌者。

治療方法

50例患者均口服中成藥制劑鱉甲煎丸(武漢中聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))3 g/次，每日2次；治療療程為半年以上。

治療結(jié)果

記錄患者治療前及治療6個月時門冬氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血小板(PLT)及門脈內(nèi)徑寬度，對比治療前后APRI數(shù)值差異。APRI=(AST/AST正常值上限)×100/PLT計數(shù)(109/L)。

結(jié)果：治療后APRI水平顯著下降，門脈內(nèi)徑寬度略有下降。經(jīng)統(tǒng)計處理，鱉甲煎丸治療前后APRI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，門靜脈內(nèi)徑變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 50例患者治療前后APRI、AST、PLT、門脈內(nèi)徑比較±s)

注：AST參考值0～40 U/L，PLT參考值(100～300)×109/L

討論

肝硬化病理特征均可見肝內(nèi)結(jié)節(jié)，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，目前中醫(yī)學多將其歸于“積聚”“肝積”等范疇[3]，失代償期又符合“鼓脹”“黃疸”特征，氣、痰、瘀互結(jié)是其基本病機[4]，疾病中后期，傷脾礙胃，以致肝、脾、腎虧虛，氣血不足,表現(xiàn)為虛實夾雜。鱉甲煎丸原載于《傷寒雜病論》，方中以鱉甲軟堅散結(jié)癥為君藥，臣以大量活血化瘀、利濕化痰藥物，并佐以益氣養(yǎng)血扶正藥物[5]，故可針對肝硬化病機攻補兼施，改善氣滯、痰凝、瘀阻，臨床治療肝硬化具有堅實的理論基礎(chǔ)。

目前對肝硬化/纖維化的診斷分級以肝臟穿刺活檢為標準，但該方法費用昂貴且存在一定風險，臨床應用局限性較大，故國內(nèi)外均致力于建立無創(chuàng)傷性肝纖維化評估系統(tǒng)，尤以血清學診斷模型[Forns指數(shù)、FIB-4 (fibrosis index based on the 4 factor)、APRI、AAR(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值)、PGA]成本低、易于推廣，多項研究表明[6-7]APRI、Forns指數(shù)、FIB-4、AAR與肝組織活檢具有高度一致性。研究表明APRI對肝纖維化各期的輔助診斷均具有良好價值，可有效避免33%以上的活檢，且比 AAR參考價值更大[8-9]。本研究結(jié)果表明鱉甲煎丸治療半年后患者APRI評分顯著下降，提示鱉甲煎丸臨床實際應用中可有效改善肝臟纖維化，延長療程對肝纖維化改善情況有待進一步觀察。

肝硬化門脈回流受阻導致門靜脈壓力升高，持續(xù)門脈高壓是肝病晚期多種并發(fā)癥的主要原因之一，目前對門脈壓力評估較為準確的方式是經(jīng)頸靜脈插管肝靜脈壓力梯度測定[10]，但其創(chuàng)傷性限制了其臨床應用，超聲、CT等影像學檢查借助門靜脈及脾靜脈增寬情況、脾臟大小、腹水量等評估門靜脈高壓情況，成為理想的檢測方法，目前對門脈內(nèi)徑與肝硬化、肝功能相關(guān)性的認識尚存在爭議，劉文娜等[11]研究發(fā)現(xiàn)門脈內(nèi)徑寬度與肝功分級、門脈高壓情況呈正相關(guān)，但劉桂勤等[12]研究結(jié)果并不支持該理論，本研究顯示鱉甲煎丸可改善肝硬化及纖維化，但門脈內(nèi)徑無明顯變化，亦提示門脈內(nèi)徑可能與肝硬化程度、門脈高壓改善情況無關(guān)。另一方面肝臟纖維化形成與溶解平衡反轉(zhuǎn)，最終肝硬化逆轉(zhuǎn)，門脈壓力降低，療程相對較長，故不排除延長治療時間后門脈壓力顯著降低，門脈內(nèi)徑逐漸減小的可能。

本研究表明鱉甲煎丸可有效改善肝臟纖維化及硬化，具有一定臨床推廣價值。但本研究礙于評估體系相對單一、樣本量偏小、觀察時間不足，無法準確反映出鱉甲煎丸對門脈高壓改善情況，有待后續(xù)大樣本、長周期的觀察。

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2016-05-16)