牛曉陽，王兵，吳斐，劉俊超，孫利坤，劉曉哲

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常見疾病，是導(dǎo)致下肢動(dòng)脈栓塞和下肢缺血性壞死的主要原因，病死率和致殘率均較高[1]。股腘動(dòng)脈是ASO最常累及的病變部位，其治療方法有外科開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)。隨著腔內(nèi)技術(shù)和醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，腔內(nèi)治療已成為股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的的主要治療方法，但是對(duì)于復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變，即長(zhǎng)段或多節(jié)段的股腘病變，無論是腔內(nèi)技術(shù)還是外科開放手術(shù)都有其明顯弊端。而外科手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)方法作為一種全新的治療方法能夠?qū)煞N手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，獲得更好的臨床療效。本中心在2013年3月—2015年6月采用雜交手術(shù)治療復(fù)雜股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥56例，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56例（65條患肢），其中男36例，女20例；年齡41～92歲，中位年齡69.21歲；并發(fā)高血壓37例，糖尿病29例，冠心病25例，長(zhǎng)期吸煙者23例，腦梗死11例，房顫7例，腎功能不全4例?；颊吲R床癥狀、Rutherford分級(jí)見表1。所有患者均在住院期間行CTA或DSA檢查，根據(jù)泛大西洋國際共識(shí)II（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II，TASC II）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可將病變分為C級(jí)25例，D級(jí)31例。術(shù)前24 h平均踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為0.28±0.16，平均間歇性跛行距離為（168±21）m。病例準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA檢查，股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段或多節(jié)段的狹窄或閉塞病變，預(yù)計(jì)單一外科手術(shù)或腔內(nèi)技術(shù)療效欠佳。⑵ 脛前、脛后、腓動(dòng)脈至少1支通暢。⑶ 排除活動(dòng)性出血性疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常不能耐受手術(shù)治療。

表1 患者臨床癥狀和Rutherford分級(jí)Table 1 Clinical symptoms and Rutherford classification of the patients

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 56例患者均行雜交手術(shù)治療，患者術(shù)前3 d持續(xù)口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）。手術(shù)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，全麻31例，局麻25例，手術(shù)時(shí)間114（65～185）min，內(nèi)膜剝脫長(zhǎng)度 4.21（2～7）cm，取栓長(zhǎng)度 7.11（4～13）cm。常規(guī)取腹股溝處直切口，游離出股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈，分別繞以血管阻斷帶控制，全身肝素化后（普通肝素，靜脈注射，1 mg/kg），分別阻斷血流，縱行、全程剖開病變段動(dòng)脈，完全暴露病變動(dòng)脈內(nèi)膜，用剝離器完整剝脫粥樣斑塊或增生內(nèi)膜至正常血管處，如果股總動(dòng)脈病變延續(xù)至股淺動(dòng)脈，需行股淺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，以避免股淺動(dòng)脈支架覆蓋股深動(dòng)脈，如果股深動(dòng)脈重度狹窄或閉塞可同期行股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形，保證遠(yuǎn)端血流充足。有血栓形成者，可經(jīng)股動(dòng)脈入路向近、遠(yuǎn)端插入Fogarty導(dǎo)管，2 mL注射器經(jīng)導(dǎo)管腔注入生理鹽水，球囊膨脹后外拉導(dǎo)管，依據(jù)阻力調(diào)整注入量，血栓拉出后效果理想時(shí)可見噴血，遠(yuǎn)端取栓困難可在小腿上段內(nèi)側(cè)脛骨后方加行縱行切口，顯露腘動(dòng)脈并將其縱行切開，插入Fogarty導(dǎo)管取栓。非血栓形成者在股動(dòng)脈切口近、遠(yuǎn)端插入5 F動(dòng)脈鞘，直視下引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過病變段血管，確認(rèn)位于血管真腔后對(duì)病變血管行腔內(nèi)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 根據(jù)患者不同的病變類型及術(shù)中情況，將傳統(tǒng)外科手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合（圖1），具體手術(shù)方式選擇見表2。

圖1 雜交手術(shù)治療 A：術(shù)前CTA示右側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，血栓形成；B：術(shù)中對(duì)股淺動(dòng)脈開口處行內(nèi)膜剝脫術(shù)；C：股動(dòng)脈取栓術(shù)；D：取栓后造影，閉塞病變轉(zhuǎn)化為局部狹窄病變；E：股淺動(dòng)脈支架植入后造影，血流恢復(fù)通暢；F：術(shù)后1年復(fù)查CTA示右側(cè)股淺動(dòng)脈血流通暢Figure 1 Hybrid procedures A: Preoperative CTA indicating long-segment occlusion and thrombosis in the right superficial femoral artery;B: Endarterectomy of the opening of the superficial femoral artery; C: Embolectomy of the superficial femoral artery; D: Conversion of the occlusion disease into local stenosis after embolectomy; E: Angiography indicating good patency of the superficial femoral artery after stent placement; F: Satisfactory patency of the right superficial femoral artery on 1year after operation

表2 病變類型和手術(shù)方式Table 2 Disease types and treatment procedures

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察患肢皮溫、皮色及遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)情況。給予低分子肝素鈉針皮下注射（0.1 mL/kg，1次/12 h），同時(shí)口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，3 d后停用抗凝治療，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后1年后停用雙抗治療，改為單阿司匹林治療。

1.3 隨訪

術(shù)后3、6、12個(gè)月及每年門診對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括一般體格檢查、間歇性跛行情況、ABI測(cè)定和彩超及血流儀檢查。必要時(shí)可行CTA或DSA明確診斷，本研究將一期通暢率定義為術(shù)后維持通暢且無臨床癥狀，不需再次治療者；二期通暢率為術(shù)后出現(xiàn)閉塞需至少1次治療者。隨訪終點(diǎn)定義為患者死亡或截肢,對(duì)隨訪期間失訪患者，以末次隨訪時(shí)間為終點(diǎn)事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究為定量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。手術(shù)前后指標(biāo)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通暢率統(tǒng)計(jì)采用Kaplan-Meier分析。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

所有患者手術(shù)均取得成功，技術(shù)成功率100%，手術(shù)時(shí)間114（65～185）min，住院天數(shù)15.37（11～22）d，無截肢或死亡病例，癥狀改善率96.43%（54/56），圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率14.29%（8/56）（表3）。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況Table 3 Postoperative complications of the patients

2.2 術(shù)后效果

患者下肢缺血癥狀較前明顯改善，12例潰瘍患者出院前均愈合，7例壞疽患者壞疽平面未再擴(kuò)大。間歇性跛行距離從術(shù)前（168±21）m提高至（5 3 0±7 1）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ABI由術(shù)前的0.28±0.16上升到術(shù)后的0.76±0.15，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者臨床分級(jí)均得到不同程度提高：Rutherford分級(jí)提高2級(jí)35例（62.50%），3級(jí)19例（33.93%），4級(jí)11例（19.64%）。

2.3 隨訪

56例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～33個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（24.69±6.11）個(gè)月。隨訪期間，1條患肢于術(shù)后1周出現(xiàn)急性動(dòng)脈血栓形成，給予取栓、抗凝治療后恢復(fù)通暢。9條患肢出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，7條經(jīng)球囊擴(kuò)張+支架術(shù)后恢復(fù)通暢，2條經(jīng)藥物涂層球囊治療后恢復(fù)通暢。1條患肢因遠(yuǎn)端流出道欠佳，且未規(guī)律服用抗凝藥物，于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，給予切開取栓+膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張治療后恢復(fù)通暢。8條患肢出現(xiàn)節(jié)段性閉塞，6條經(jīng)球囊擴(kuò)張+支架術(shù)后恢復(fù)通暢，2條經(jīng)支架內(nèi)斑塊旋切+藥物涂層球囊治療后恢復(fù)通暢。應(yīng)用Kaplan-Meier生存率分析，術(shù)后6個(gè)月及1、2年的一期通暢率分別為93.85%、81.54%、70.77%；6個(gè)月及1、2年二期通暢率分別為9 8.4 6%、95.38%、90.77%（圖2）。

圖2 56例患者術(shù)后靶血管一期、二期通暢率Figure 2 Primary and secondary patency of the target vessel in the 56 patients after operation

3 討 論

復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變具有病變血管長(zhǎng)，開通難度大，側(cè)支循環(huán)建立不佳的特點(diǎn)，如得不到及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)下肢的壞死、截肢甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)于復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變的治療，單純采用腔內(nèi)技術(shù)存在支架植入術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率低[3]，關(guān)節(jié)處支架植入后斷裂率高[4]等問題，療效不佳。外科開放手術(shù)雖然有較高的血管遠(yuǎn)期通暢率[5-6]，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥及病死率較高，而患者通?；加袊?yán)重的心腦血管疾病無法耐受手術(shù)。采用外科開放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)方法可以結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)[7-8]，既可以減少創(chuàng)傷，又可以保證血管遠(yuǎn)期通暢率，同時(shí)又解決了穿刺入路困難、跨關(guān)節(jié)等單純腔內(nèi)治療無法解決的難題。本組研究通過對(duì)56例患者行雜交手術(shù)，術(shù)后患肢6個(gè)月、1、2年的一期通暢率分別為93.85%，81.54%，70.77%，二期通暢率分別為98.46%，95.38%，90.77%，療效顯著。相關(guān)研究[7,9-12]也報(bào)道了復(fù)雜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥雜交手術(shù)治療的有效性。結(jié)合本組56例患者研究數(shù)據(jù)和術(shù)中所獲得經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)雜交手術(shù)治療復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變以下幾方面體會(huì)。

3.1 雜交手術(shù)治療的適應(yīng)證

根據(jù)本組臨床研究所獲經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為以下三種情況行雜交手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯：⑴ 患者血管病變復(fù)雜，腔內(nèi)治療難度大，且合并嚴(yán)重心腦血管疾病無法耐受開放手術(shù)，行雜交手術(shù)可有效降低手術(shù)難度，提高患肢通暢率，最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥。⑵ 血管病變是在血栓的基礎(chǔ)上形成，通過切開取栓的方式將血栓取出，使得長(zhǎng)段閉塞轉(zhuǎn)化成適合腔內(nèi)治療的局限性狹窄，減少了支架的植入，提高了患肢通暢率。⑶ 當(dāng)病變累及股動(dòng)脈分叉處，可同期對(duì)分叉處行內(nèi)膜剝脫，避免在分叉處植入支架，提高跨關(guān)節(jié)病變的通暢率。

3.2 股腘動(dòng)脈病變的取栓治療

腔內(nèi)技術(shù)在治療伴有血栓形成的復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變時(shí)，導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過病變血管并不困難，但是如果大量血栓未能清除，在操作過程中易導(dǎo)致血栓脫落造成遠(yuǎn)端血管堵塞，并且在血栓基礎(chǔ)上植入支架后也容易產(chǎn)生局部狹窄，降低患肢遠(yuǎn)期通暢率[13]。因此對(duì)病變段先行切開取栓，可有效降低血栓脫落堵塞遠(yuǎn)端血管的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，將長(zhǎng)段病變轉(zhuǎn)變?yōu)檫m合腔內(nèi)治療的短段病變，減少支架植入的長(zhǎng)度，提高患肢通暢率[16]。此外，如果取栓后病變血管血流恢復(fù)，狹窄＜50%，還可避免支架的植入，為再次治療提供了良好的血管條件。

需要指出，在取栓過程中應(yīng)確保Fogarty導(dǎo)管在血管真腔內(nèi)，避免因內(nèi)膜下取栓導(dǎo)致的血管夾層或破裂出血的可能。取栓時(shí)切忌暴力，阻力較大時(shí)可適當(dāng)減少球囊體積, 輕柔拉出，否則極易導(dǎo)致血管損失或內(nèi)膜斑塊掀起形成活瓣，即使當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)端返流良好，血流恢復(fù)后活瓣處易再發(fā)血栓，導(dǎo)致手術(shù)失敗。取栓次數(shù)不宜過多，一般不超過3次，以盡可能地減少動(dòng)脈內(nèi)膜損傷。

本組有26條患肢術(shù)前彩超及CTA檢查提示血管內(nèi)血栓形成，行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，所有患肢均成功取出血栓，病變血管較前明顯縮短，降低了開通難度，減少了支架植入數(shù)量和長(zhǎng)度，僅1條患肢取栓后導(dǎo)致血管夾層，植入覆膜支架補(bǔ)救后血流恢復(fù)通暢。術(shù)后隨訪，1條患肢于術(shù)后1周再發(fā)血栓形成，給予取栓、抗凝治療后恢復(fù)通暢，分析其原因可能與術(shù)中取栓導(dǎo)致內(nèi)膜損傷有關(guān)，其余患肢均獲得滿意療效。

3.3 股動(dòng)脈分叉處病變的處理

股動(dòng)脈分叉位于關(guān)節(jié)部位，活動(dòng)度大，受力復(fù)雜，支架植入后承受過度折疊、扭轉(zhuǎn)等，斷裂及再狹窄、閉塞的幾率高于非關(guān)節(jié)部位[4]，且分叉處病變常累及2條或3條血管，治療難度大，往往不能同時(shí)兼顧。而雜交手術(shù)在處理此處病變時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯：⑴ 對(duì)病變部位先行內(nèi)膜剝脫，可以避免在此處植入支架后增加支架再狹窄和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，降低支架植入近心端水平，有效地保護(hù)股深動(dòng)脈開口，避免植入支架后影響股深動(dòng)脈血流，并且在伴有股深動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，可同期行股深動(dòng)脈成形術(shù)，能夠顯著改善遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血供[17-18]，提高患肢通暢率。⑵ 腔內(nèi)技術(shù)在處理股動(dòng)脈分叉處病變時(shí)，通常需要對(duì)側(cè)翻山入路，大大增加手術(shù)難度，部分患者因無法找到股動(dòng)脈開口無法開通。而對(duì)病變部位先行內(nèi)膜剝脫，即開通了病變血管，又可以直視下進(jìn)行股動(dòng)脈的穿刺，最大限度避免內(nèi)膜下成形，提高病變血管的開通率[19]。

本組研究有49條患肢病變血管累及股動(dòng)脈分叉，行雜交手術(shù)治療，所有手術(shù)均取得成功，有效提高了病變血管的開通率，避免關(guān)節(jié)部位的支架植入。術(shù)后隨訪，所有患肢均獲得較高的血管遠(yuǎn)期通暢率。

3.4 股腘動(dòng)脈病變的腔內(nèi)治療

以往對(duì)于復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變的治療受到介入水平及器械的限制，更容易選擇旁路手術(shù)。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)飛速發(fā)展，腔內(nèi)治療的成功率及遠(yuǎn)期通暢率得到了顯著提高，有相關(guān)文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率及療效與旁路手術(shù)相近，并且對(duì)于股腘動(dòng)脈病變的治療并不能單純注重通暢率，旁路手術(shù)造成的側(cè)支循環(huán)減少、術(shù)后旁路血管閉塞以及圍手術(shù)期較高并發(fā)癥和病死率均是需要考慮的問題，顯然在這方面腔內(nèi)治療更有優(yōu)勢(shì)。本組研究采用的無論是內(nèi)膜剝脫還是取栓術(shù)，都是為降低手術(shù)難度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度提高腔內(nèi)治療的成功率和患肢通暢率。

對(duì)于復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變支架的選擇，筆者認(rèn)為覆膜支架優(yōu)于裸支架。與裸支架相比覆膜支架可以起到隔絕病變血管的作用，抑制血管內(nèi)膜增生，阻擋硬化斑塊進(jìn)展。在處理有繼發(fā)血栓形成的血管病變，裸支架網(wǎng)孔的切割作用容易導(dǎo)致血栓脫離堵塞遠(yuǎn)端血管，而覆膜支架的植入可以避免血栓脫落，并且在配合切開取栓治療時(shí)，可有效防止殘余血栓脫落堵塞遠(yuǎn)端血管。覆膜支架植入可以不用擔(dān)心球囊擴(kuò)張?jiān)斐裳軍A層或撕裂，對(duì)病變血管進(jìn)行充分?jǐn)U張，最大限度解除狹窄。

相關(guān)研究[22-23]報(bào)道，運(yùn)用覆膜支架治療股腘動(dòng)脈病變較裸支架具有更好的臨床療效。本組研究共放置37例覆膜支架，術(shù)后隨訪，僅有5例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，療效顯著。

綜上，雜交手術(shù)作為一種綜合性治療方式，可以最大限度地發(fā)揮腔內(nèi)和開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，降低手術(shù)的難度和復(fù)雜性，提高手術(shù)成功率和患肢的通暢率，為復(fù)雜難治性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療開創(chuàng)了全新治療思路。本研究的不足之處在于臨床應(yīng)用范圍有待進(jìn)一步擴(kuò)大，血管遠(yuǎn)期通暢率有待多中心，大樣本臨床資料進(jìn)一步研究、驗(yàn)證。

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