佟鑄，谷涌泉，郭連瑞，高喜翔，郭建明，張成超，馬天宇，李楊，李立強，李建新，張建，汪忠鎬

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 血管外科/首都醫(yī)科大學血管外科研究所/首都醫(yī)科大學血管外科學系，北京 100053）

缺乏遠端流出道的股腘動脈狹窄或閉塞病變在下肢動脈硬化閉塞癥中較為常見且治療難度大，尤其是糖尿病下肢缺血患者[1-5]。對于以重度間歇跛行為主要癥狀的該類病變患者如果片面追求開通膝下動脈往往存在手術時間增加、對比劑用量及射線暴露時間增加，而臨床收益不大的顧慮，尤其對于高?；颊撸蝗绻婚_通膝下動脈則存在只能應用單純球囊擴張、中遠期療效差的弊端[6-8]。斑塊切除術可以切除靶血管內(nèi)的硬化斑塊恢復管腔的通暢性[9]；同時因無異物的植入對于遠端流出道的要求較低。斑塊切除術在治療缺乏遠端流出道的股腘動脈狹窄/閉塞病變中具有一定的優(yōu)勢。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科2014年7月—2015年6月應用斑塊切除術治療以重度間歇跛行為主要癥狀，靶血管病變?yōu)槿狈h端流出道的股腘動脈狹窄患者21例，并進行隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2014年7月—2015年6月治療以重度間歇跛行（跛行距離＜200 m）為主要癥狀、靶血管病變?yōu)楣赡N動脈重度狹窄、膝下缺乏遠端流出道（脛前、脛后及腓動脈均閉塞）的患者21例。術前通過下肢動脈CTA或血管造影證實腹主及髂動脈正常或輕度狹窄；股淺動脈遠段重度狹窄（8例）、腘動脈重度狹窄（13例）。 本組患者男15例，女6例；年齡72～81歲，平均（75.4±3.5）歲；均為動脈硬化閉塞性疾病患者，其中合并糖尿病17例，合并高血壓12例，合并高脂血癥12例，吸煙11例。

1.2 方法

同側股總動脈順行穿刺，經(jīng)造影證實病變部位及程度（圖1），導絲通過病變部位。 路圖下應用L型斑塊切除導管 （SilverHawk）對病變部位進行多角度切除（圖2），切除完畢退出斑塊切除導管后造影（圖3），改換投照角度90°后再次造影，證實靶血管殘余狹窄＜30%后結束手術 。由于本組患者均為無遠端流出道，不存在遠端主干流出道栓塞可能，故均未使用遠端保護裝置。本組出現(xiàn)靶血管夾層2例，但均未限制血流及未造成管腔明顯狹窄，其中1例采用普通球囊低壓成形；未出現(xiàn)靶血管急性血栓形成及閉塞?；颊咝g前3 d開始應用拜阿司匹林100 mg，每天1次，術后應用低分子肝素或普通肝素進行抗凝3 d，長期服用拜阿司匹林。術后第2天復查踝肱指數(shù)(ankle/brachial index,ABI)，術后3、6、12個月門診隨訪，記錄跛行距離并復查ABI和血管超聲。

圖1 術前DSA A：腘動脈P1段重度狹窄；B：膝下3支動脈均閉塞Figure 1 Preoperative DSA images A: Severe stenosis in P1 segment of the popliteal artery; B: Occlusion of all three infrapopliteal arteries

圖2 應用斑塊切除導管進行斑塊切除Figure 2 Atherectomy with an atherectomy catheter

圖3 術后DSA A：腘動脈狹窄消失；B：膝下側枝血管顯影較術前豐富；C：脛后動脈遠端主干顯影及流速明顯改善Figure 3 Postoperative DSA images A: Disappearance of the stenosis in the popliteal artery; B: Presence of more abundant infrapopliteal branches than that before operation; C: Presence of the distal main trunk of the posterior tibial artery and significantly improvedflow velocity

2 結 果

2.1 跛行距離變化

本組21例患者均接受術后12個月隨訪?；颊咝g后3、6、12個月跛行距離較術前均明顯且逐漸增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 患者不同時間跛行距離（m，±s）Table 1 Claudication distances of the patients at different timer points (m, ±s)

表1 患者不同時間跛行距離（m，±s）Table 1 Claudication distances of the patients at different timer points (m, ±s)

注：1）與術前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative value

2.2 ABI的變化

患者術后第2天及3、6、1 2個月的A B I較術前均明顯增加，具差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 患者不同時間ABI（±s）Table 2 The ABI values of the patients at different time points(±s)

表2 患者不同時間ABI（±s）Table 2 The ABI values of the patients at different time points(±s)

注：1）與術前比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs. preoperative value

2.3 靶血管通暢情況

術后3、6、12個月進行門診隨訪復查血管超聲。術后3個月無靶血管再狹窄，術后6個月發(fā)現(xiàn)靶血管再狹窄1例（1/21），術后12個月發(fā)現(xiàn)靶血管再狹窄2例（包括術后6個月再狹窄1例）（2/21），為中度再狹窄，患者間歇跛行距離無明顯縮短，未予外科干預，密切隨訪。

3 討 論

在下肢缺血患者的診治過程中，是否進行外科干預及治療方式的選擇主要取決于患者的癥狀[10]。如果患者表現(xiàn)為肢體的潰瘍或壞疽，首先要處理可能存在的髂、股、腘動脈等近端病變，若存在膝下動脈病變則要按照Angiosome概念進行膝下動脈的重建[11]；如果患者表現(xiàn)為靜息痛，也應該盡量開通膝下動脈，改善患者的肢體重度缺血；而對于以間歇跛行為主要癥狀的患者，改善存在的股腘動脈病變即達到癥狀緩解的目的，而追求膝下動脈重建則會增加手術時間、增加射線暴露、增加對比劑用量，尤其對于高齡、慢性腎功能不全等高危患者開通膝下動脈復雜病變的確存在一定的風險。

流出道在動脈腔內(nèi)治療中的意義眾所周知[12]，流出道往往決定腔內(nèi)治療方式的選擇及腔內(nèi)治療的成敗。對于缺乏良好流出道的股腘動脈狹窄或閉塞病變腔內(nèi)治療療效差，采用股腘動脈單純球囊成形通暢率低，而支架成形則是必須避免的[13-14]，臨床中因流出道差而導致支架早期血栓形成或閉塞的病例并不罕見。而斑塊切除術因無異物的植入對于遠端流出道的要求較低。

斑塊切除術是采用腔內(nèi)技術，應用斑塊切除導管，切除動脈腔內(nèi)的動脈硬化斑塊或增生的內(nèi)膜組織的一種腔內(nèi)治療方式[15-17]。目前較為常用的斑塊切除導管主要有兩種，分別為SilverHawk和TurboHawk斑塊切除導管 。本組在研究期間可應用的斑塊切除導管為SilverHawk，故患者均采用SilverHawk進行腔內(nèi)斑塊切除；兩種斑塊切除導管無論在產(chǎn)品設計和應用上具有一定的區(qū)別，尤其在處理嚴重鈣化病變方面，TurboHawk較SilverHawk更具有優(yōu)勢，對于鈣化嚴重病變要優(yōu)先選擇TurboHawk。腔內(nèi)斑塊切除技術在具體應用過程中首先要通過改變投照角度充分顯露病變，然后根據(jù)靶血管直徑選擇合適規(guī)格的斑塊切除導管，對于鈣化嚴重病變、單支流出道病變和可疑存在血栓病變要應用遠端保護裝置。斑塊切除過程中要注意多角度、多節(jié)段切除，切除后更換投照角度確認有無殘留病變，必要時再次切除該節(jié)段，直至造影證實無明顯殘余狹窄或殘余狹窄＜30%、無限制血流夾層、無遠端動脈栓塞[2,18-21]。腔內(nèi)斑塊切除術在腔內(nèi)治療中具有一定的優(yōu)勢，表現(xiàn)為：在多數(shù)病例可以避免支架的植入，尤其對于關節(jié)部位這點優(yōu)勢尤為突出；對于閉塞段靶血管可以最大限度的保留側枝；斑塊切除術通過高效效的管腔減容，能夠提高后續(xù)藥物涂層球囊應用后靶血管的通暢率[22-24]。

對于以重度間歇跛行為主要癥狀、缺乏遠端流出道的股腘動脈狹窄病變?nèi)绻捎冒邏K切除術既可以減少開通膝下流出道所帶來的風險（尤其對于部分高危患者），又改善了遠端組織的灌注，還可以開通潛在的側枝/分支血管，更主要的是避免了支架的植入及其后續(xù)支架近期血栓形成或閉塞的可能。本文總結的病例初步證實了斑塊切除治療該類型病變的優(yōu)勢，在目前文獻中未見相關研究，但斑塊切除后靶血管的遠期通暢率及長期效果有待進一步證實。當然，遠端流出道的情況對斑塊切術后靶血管通暢率的影響有待進一步隨訪和臨床研究。

[1]Zeller T, Rastan A, Sixt S, et al. Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions[J]. J Am Coll Cardiol,2006, 48(8):1573–1578.

[2]McKinsey JF, Goldstein L, Khan HU, et al. Novel treatment of patients with lower extremity ischemia: use of percutaneous atherectomy in 579 lesions[J]. Ann Surg, 2008, 248(4):519–528.doi: 10.1097/SLA.0b013e318188e1de.

[3]丁明超, 李芳, 王斌, 等. 無流出道顯影的下肢動脈閉塞癥腔內(nèi)血管成形治療的預探索[J]. 介入放射學雜志, 2015, 24(5):383–387.doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2015.05.005.Ding MC, Li F, Wang B, et al. Percutaneous endovascular angioplasty for the treatment of arteriosclerosis obliterans of the lower extremities showing no outflow tract visualization: a preliminary exploration[J]. Journal of Interventional Radiology,2015, 24(5):383–387. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2015.05.005.

[4]谷涌泉. 下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療的新進展[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(6):719–723. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.06.002.Gu YQ. Endovascular treatment for arteriosclerosis obliterans of lower extremities: resent advances[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(6):719–723. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.06.002.

[5]Klein AJ, Ross CB. Endovascular treatment of lower extremity peripheral arterial disease[J]. Trends Cardiovasc Med, 2016,26(6):495–512. doi: 10.1016/j.tcm.2016.02.007.

[6]牛國晨, 鄒英華. 腔內(nèi)血管成形術治療膝下動脈缺血性疾病[J].中國介入影像與治療學, 2010, 7(2):196–199.Niu GC, Zou YH. Endovascular therapy in the treatment of infrapopliteal arterial occlusive disease[J]. Chinese Journal of Interventional Imaging and Therapy, 2010, 7(2):196–199.

[7]谷涌泉, 郭建明. 糖尿病膝下動脈病變腔內(nèi)治療的新進展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2017, 17(4):289–293. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2017.04.001.Gu YQ, Guo JM. Noval Progress of Endovascular Treatment of Diabetic Below Knee Arteries Lesions [J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2017, 17(4):289–293. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2017.04.001.

[8]Kokkinidis DG, Armstrong EJ. Emerging and Future Therapeutic Options for Femoropopliteal and Infrapopliteal Endovascular Intervention[J]. Interv Cardiol Clin, 2017, 6(2):279–295. doi:10.1016/j.iccl.2016.12.011.

[9]谷涌泉, 郭連瑞, 齊立行, 等. SilverHawk斑塊切除治療動脈粥樣硬化導致的下肢缺血14例報告[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011,11(11):1022–1024. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2011.11.021.Gu YQ, Guo LR, Qi LX, et al. Plaque Excision with SilverHawk Treating Atherosclerotic Lower Extremity Ischemia: Report of 14 Cases[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2011,11(11):1022–1024. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2011.11.021.

[10]Hicks CW, Najafian A, Farber A, et al. Diabetes does not worsen outcomes following infrageniculate bypass or endovascular intervention for patients with critical limb ischemia[J]. J Vasc Surg.2016, 64(6):1667–1674. doi: 10.1016/j.jvs.2016.07.107.

[11]Shishehbor MH, Jaff MR. Percutaneous Therapies for Peripheral Artery Disease[J]. Circulation, 2016, 134(24): 2008–2027.

[12]Ballotta E, Toniato A, Piatto G, et al. Lower extremity arterial reconstruction for critical limb ischemia in diabetes[J]. J Vasc Surg.2014, 59(3):708–719. doi: 10.1016/j.jvs.2013.08.103.

[13]胡驥瓊, 王道明, 司春強, 等. 下肢動脈硬化閉塞癥側支循環(huán)流出道的解剖學特點及臨床應用初探[J]. 中國修復重建外科雜志,2008, 22(5):571–574.Hu JQ, Wang DM, Si CQ, et al. Anatomy and clinical application of bypass circuit outflow tract of arterial sclerosis obstruction[J].Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2008,22(5):571–574.

[14]Tsetis D, Belli AM. The role of infrapopliteal angioplasty[J]. Br J Radiol, 2004, 77(924):1007–1015.

[15]Shammas NW, Lam R, Mustapha J, et al. Comparison of orbital atherectomy plus balloon angioplasty vs. balloon angioplasty alone in patients with critical limb ischemia: results of the CALCIUM 360 randomized pilot trial[J]. J Endovasc Ther, 2012, 19(4):480–488.doi: 10.1583/JEVT–12–3815MR.1.

[16]Bunting TA, Garcia LA. Peripheral atherectomy: a critical review[J]. J Interv Cardiol, 2007, 20(6):417–424.

[17]Shafique S, Nachreiner RD, Murphy MP, et al. Recanalization of infrainguinal vessels: silverhawk, laser, and the remote superficial femoral artery endarterectomy[J]. Semin Vasc Surg, 2007, 20(1):29–36.

[18]Keeling WB, Shames ML, Stone PA, et al. Plaque excision with the Silverhawk catheter: early results in patients with claudication or critical limb ischemia[J]. J Vasc Surg, 2007, 45(1):25–31.

[19]Shrikhande GV, McKinsey JF. Use and abuse of atherectomy: where should it be used?[J]. Semin Vasc Surg, 2008, 21(4):204–209. doi:10.1053/j.semvascsurg.2008.11.007.

[20]Lin S, McKinsey JF. Plaque excision for the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease[J]. Tech Vasc Interv Radiol,2005, 8(4):165–168.

[21]Rubin BG. Plaque excision in the treatment of peripheral arterial disease[J]. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2006, 18(1):47–52.

[22]郭建明, 谷涌泉, 郭連瑞, 等. Silverhawk斑塊切除成形治療嚴重膝下動脈硬化閉塞性病變[J]. 中國普通外科雜志, 2014,23(6):732–736. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.06.005.Guo JM, Gu YQ, Guo LR, et al. Silverhawk atherectomy and adjunctive angioplasty for severe arterial atherosclerotic occlusive disease below the knee[J]. Chinese Journal of General Surgery,2014, 23(6):732–736. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.06.005.

[23]谷涌泉, 郭連瑞, 佟鑄, 等. SilverHawk治療長段股總動脈和股淺動脈支架內(nèi)再狹窄一例[J]. 中華普通外科雜志, 2011, 26(3):265–266. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2011.03.037.Gu YQ, Guo LR, Tong Z, et al. SilverHawk treatment for one case with long-segment stenosis of the common femoral artery and instent restenosis of the superficial femoral artery[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2011, 26(3):265–266. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2011.03.037.

[24]Gu Y, Malas MB, Qi L, et al. A comparative study of percutaneous atherectomy for femoropopliteal arterial occlusive disease:experiences in 160 patients[J]. Int Angiol, 2017, doi: 10.23736/S0392–9590.17.03797–X. [Epub ahead of print]]