王桂立，韓思林，王利新

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科/復(fù)旦大學(xué)附屬血管外科研究所，上海 200030；2. 山東省棗莊市人民醫(yī)院 血管外科，山東 棗莊 277000）

腸系膜上動脈（SMA）狹窄進(jìn)而發(fā)展為完全閉塞是慢性腸系膜缺血（CMI）最嚴(yán)重的一種類型。臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為餐后腹部疼痛、不適和進(jìn)行性體質(zhì)量減輕，近年來隨著影像診斷水平進(jìn)步發(fā)病率逐年提高[1-2]。血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)隨著近年來的不斷發(fā)展和完善，為本病的治療提供了新的選擇。常規(guī)方法均采用沿SMA起始部到遠(yuǎn)端走行方向順行導(dǎo)入導(dǎo)管導(dǎo)絲置入支架。對于逆行開通的方法，目前國內(nèi)鮮見報道，國外有少數(shù)報道?，F(xiàn)將我院SMA起始處完全閉塞經(jīng)側(cè)支循環(huán)逆行開通支架置入1例報告如下。

1 病例報告

患者 女，47歲。因反復(fù)餐后腹痛、不適（以臍周為主），畏食和進(jìn)行性消瘦6個月，近1周癥狀加重明顯入院。平素身體健康無糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍和腫瘤等病史，行血常規(guī)、肝腎功能、腹盆腔超聲及計算機(jī)斷層X線血管造影（CTA）等檢查，明確診斷為CMI急性發(fā)作。體檢：消瘦（無貧血貌）、腹部未觸及腫塊、壓痛和反跳痛。術(shù)前CTA顯示SMA開口處高度狹窄，幾近閉塞近端顯示不清，自SMA起始處病變累及3 cm。完善術(shù)前準(zhǔn)備于2017年2月16日進(jìn)行腔內(nèi)介入手術(shù)治療。左側(cè)肘窩局麻后穿刺置5 F鞘，交換6 F 90 cm長鞘和豬尾巴導(dǎo)管，術(shù)中采取腹主動脈左前50°及右前50°等多角度血管造影（DSA）顯示腹腔干及左、右腎動脈血流通暢，SMA起始部完全性閉塞，延遲相遠(yuǎn)端未及顯影（圖1）。導(dǎo)入MPA導(dǎo)管和0.035 Terumo導(dǎo)絲，根據(jù)術(shù)前CTA提示的SMA開口和腹腔干與腎動脈的相對關(guān)系判斷位置，多次嘗試尋找SMA開口未能成功。右側(cè)腹股溝局麻后建立股動脈入路，再次導(dǎo)入Cobra導(dǎo)管和0.035 Terumo導(dǎo)絲，同樣嘗試尋找SMA開口未能成功。導(dǎo)入MPA導(dǎo)管，選入腹腔干并進(jìn)入肝總動脈，手推造影顯示延遲相SMA遠(yuǎn)端通過胃十二指腸弓顯影，腹腔干和SMA之間的側(cè)支明顯代償增粗。將導(dǎo)管前送至胃十二指腸弓動脈造影：SMA自起始段完全性閉塞，遠(yuǎn)端動脈血管顯影尚可（圖2）。采用MPA導(dǎo)管配合Terumo導(dǎo)絲在路圖指引下進(jìn)入SMA主干，逆行通過閉塞病灶至腹主動脈，交換0.14斑馬導(dǎo)絲（Abbott公司），導(dǎo)絲緩慢送至降主動脈，退出MPA導(dǎo)管。于左肱動脈長鞘導(dǎo)入4 F 125 cm MPA導(dǎo)管至腹主動脈。保持導(dǎo)絲穩(wěn)定，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管頭，順行套入斑馬導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲將MPA導(dǎo)管順行通過SMA狹窄閉塞病灶處，手推造影確認(rèn)位于SMA主干（圖3）。退出斑馬導(dǎo)絲，MPA導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)入Terumo導(dǎo)絲，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合選擇至SMA遠(yuǎn)端，交換Supracore導(dǎo)絲，將長鞘推送至SMA起始段，導(dǎo)入球囊4 mm×40 mm（Mustang，Boston Scientific公司）預(yù)擴(kuò)張（7 atm×1 min）（1 atm=101.325 kPa），造影見狹窄處較前明顯改善但仍殘留狹窄。導(dǎo)入SMART COTROL支架6 mm×40 mm（Cordis，Cardinal公司），以狹窄閉塞病灶為中心、近端略超過病變進(jìn)入腹主動脈，定位后釋放。造影：支架形態(tài)好，SMA起始段輕度狹窄，遠(yuǎn)端顯影良好。導(dǎo)入4 mm×40 mm球囊（Mustang，Boston Scientific）后擴(kuò)張，再次造影見支架形態(tài)好，殘余狹窄消失，SMA通暢遠(yuǎn)端顯影良好（圖4）。退出導(dǎo)管導(dǎo)鞘，穿刺點(diǎn)壓迫后加壓包扎（股動脈穿刺處使用縫合器）。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后患者腹痛消失，第2天即能正常進(jìn)食，第3天完善檢查出院囑患者長期口服抗凝藥物治療。3個月后來我院隨訪CTA顯示：SMA置入支架形態(tài)良好，SMA遠(yuǎn)端顯影可（圖5）。

圖2 入腹腔干與SMA之間側(cè)支進(jìn)行造影 A：260 Terumo導(dǎo)絲配合125 cm MPA導(dǎo)管選入胃十二指腸弓側(cè)枝；B：造影見SMA起始段完全閉塞，遠(yuǎn)端管腔尚屬正常顯影可（箭頭所示為閉塞的SMA起始段，約3 cm）Figure 2 Radiography of the collaterals between celiac axis and SMA A: A 125 cm MPA catheter assisted by a 260 Terumo guidewire entering gastroduodenal collaterals;B: Radiography showing complete occlusion of the initial segment of the SMA with a patent distal lumen (arrow showing the occlusive occlusive segment at the origin of the SMA, with an approximate length of 3 cm)

圖3 導(dǎo)絲導(dǎo)管逆向通過病變并與順向進(jìn)入的導(dǎo)管對接 A：導(dǎo)絲導(dǎo)管互相配合經(jīng)側(cè)枝通過SMA開口閉塞病變進(jìn)入腹主動脈（箭頭示進(jìn)入腹主動脈的0.014導(dǎo)絲）；B：同一6 F長鞘內(nèi)導(dǎo)入MPA導(dǎo)管進(jìn)入腹主動脈，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管和逆向上來的導(dǎo)絲，對接成功（箭頭示）；C：MPA導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲通過病變進(jìn)入SMA遠(yuǎn)端（箭頭示）Figure 3 Catheter with guidewire retrogradely passing through the lesion and docking with the anterogradely entered catheter A: Catheter with guidewire coordinately entering the abdominal aorta after passing through the ostial occlusion of the SMA via collateral pathway (arrow showing the 0.014 guidewire in the abdominal aorta); B: Advancement of a MPA catheter into the abdominal aorta following introducing it into the same 6 F sheath, turning the catheter and retrogradely mount guidewire, and successful docking(arrow); C: MPA catheter entering into the distal lumen of the SMA after passing through the lesion with the guidewire (arrow)

圖4 球囊預(yù)擴(kuò)張+支架植入后造影 A：通過長鞘造影，確認(rèn)支架跨越閉塞處釋放，閉塞處完全開通（箭頭所示）；B：通過豬尾巴導(dǎo)管造影，SMA通暢，遠(yuǎn)端血管顯影良好Figure 4 Radiography after balloon predilation and stent placement A: Confirmation of the stent deployment across the lesion and recanalization of the occlusion by radiography through the long sheath (as shown by arrow);B: Radiography through pigtail catheter showing patent SMA with excellent visualization of the distal vessels

圖5 患者術(shù)后3個月隨訪CTA A：3D重建圖片顯示支架定位良好，遠(yuǎn)端血管通暢；B：MPR支架內(nèi)縱切面重建顯示支架形態(tài)良好，閉塞段管腔完全開通Figure 5 Follow-up CTA on postoperative 3 months A: 3D reconstruction showing appropriate stent positioning and distal vascular patency; B: Reconstruction of the longitudinal section of the MPR stent showing the stent in good shape and the occlusive segment completely recanalized

2 討 論

腸系膜血供主要由3個主要的動脈環(huán)組成，分別為腹腔干、SMA和腸系膜下動脈（IMA）。這些循環(huán)之間彼此之間有著潛在的聯(lián)系，是側(cè)支血液循環(huán)的重要來源。CMI是常見的涉及SMA等多血管的疾病，動脈粥樣硬化所致的SMA開口狹窄或閉塞是最常見的原因[1]。常見的臨床表現(xiàn)是餐后由于腸道血供不足引起的腹痛以及由此所致的消瘦。SMA自腹主動脈分出較早，其分出角度很小，與腹主動脈呈銳角。分出后的走行幾乎與腹主動脈平行，和血流方向一致，在血管狹窄或分叉處易致栓子形成[2]。SMA血栓形成或栓塞早期的診斷和治療至關(guān)重要，腔內(nèi)介入溶栓治療是一種有效手段[3]。該患者癥狀持續(xù)期間并未接受介入溶栓治療，口服溶栓、抗凝藥物治療效果差病情持續(xù)性進(jìn)展最終急性發(fā)作，為保證治療效果迅速開通閉塞血管決定行血管腔內(nèi)介入治療。對CMI急性發(fā)作的診斷多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）能夠清晰地顯示SMA的形態(tài)及管腔內(nèi)充盈情況，可快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確地診斷，為治療及評估預(yù)后提供重要信息[4]。該患者由于并未出現(xiàn)嚴(yán)重的腸缺血及腹水等癥狀且診斷明確，為CMI急性發(fā)作。因此術(shù)前采用CTA作為檢查手段了解病變處血管情況。有學(xué)者[5]進(jìn)行相關(guān)臨床性研究指出，CTA可作為早期診斷急性SMA缺血的首選方法，DSA是診斷和治療部分早期SMA缺血的有效手段。MSCT檢查可準(zhǔn)確診斷CMI重癥急性發(fā)作并明確缺血程度、范圍，對指導(dǎo)治療具有較高的應(yīng)用價值[6-7]。目前主要采取基礎(chǔ)治療、外科手術(shù)及血管腔內(nèi)介入治療。改善微循環(huán)的藥物能減輕CMI的癥狀，溶栓、抗凝治療對于慢性SMA血栓形成患者有一定的積極意義[7-8]。對于生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀不嚴(yán)重的患者，可首選內(nèi)科藥物保守治療；對于臨床癥狀較重或內(nèi)科保守治療失敗，且無腹膜炎體征的患者，建議首選腔內(nèi)治療；對于術(shù)前存在腹膜炎體征或腔內(nèi)治療失敗的患者，應(yīng)積極采取外科手術(shù)治療[9]。早期患者，應(yīng)采用抗凝、溶栓治療，隨時復(fù)查凝血功能，并嚴(yán)密觀察腹部情況，出現(xiàn)腹膜炎應(yīng)及早手術(shù)干預(yù)[10-12]。但是徹底有效的方法還是通過手術(shù)重建SMA的血流。手術(shù)包括外科開放手術(shù)治療和腔內(nèi)治療兩種方式。相對于外科開放手術(shù)對于基本病情許可的患者應(yīng)優(yōu)先嘗試血管腔內(nèi)治療方案。支架置入在改善SMA閉塞引起腸缺血及提高患者生存率方面均顯著優(yōu)于藥物保守治療，為尚未出現(xiàn)腸壞死患者的治療方案的選擇提供可靠依據(jù)[13-15]。

自體靜脈或人工血管旁路移植術(shù)是外科治療SMA閉塞常用的方法，此外還有動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和狹窄動脈再植術(shù)。文獻(xiàn)報道開放手術(shù)圍手術(shù)期病死率為6%～8%，內(nèi)臟缺血、旁路血管的扭曲和再狹窄、動脈夾層、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為24%～66%，高齡患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率則更高的；開放手術(shù)長期的通暢率尚可，文獻(xiàn)[8,16-17]報道5年血管通暢率為57%～89%。

近年來隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，球囊擴(kuò)張與支架成形術(shù)已經(jīng)成為SMA閉塞性疾病的首選治療方案[11-12]。越來越多的患者在確診時接受了腔內(nèi)治療[10]。與開放性手術(shù)相比，腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等諸多優(yōu)點(diǎn)。相對于SMA搭橋等外科手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低，適用于基本情況差的患者[18-21]。早期微創(chuàng)介入治療急性SMA閉塞，具有安全、高效、可行等優(yōu)點(diǎn)。對于慢性腸缺血急性發(fā)作的患者，微創(chuàng)介入治療具有操作簡便，損傷小，定位準(zhǔn)確，出血量少，生存率高、腸管存活率高、并發(fā)癥少，多數(shù)可避免外科手術(shù)，患者的生活質(zhì)量及預(yù)后得以明顯改善[22]。球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)治療慢性腸缺血急性發(fā)作或急性腸系膜動脈栓塞，近期和遠(yuǎn)期效果都優(yōu)于導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，可有效提高患者的治愈率[23]。

但是對于開口完全閉塞且沒有殘端的SMA病變?nèi)允乔粌?nèi)修復(fù)治療的難點(diǎn)，造影時無法明確開口的位置，導(dǎo)絲導(dǎo)管亦由于沒有支撐無法通過病變[24]。在SMA開口完全閉塞的情況下，往往腹腔干和IMA與SMA病變遠(yuǎn)端的側(cè)枝開放和增粗，利用這些開放的側(cè)支可為逆向開通SMA提供通路[1,25]。本文所討論的該例患者即為SMA開口完全性閉塞病變，沒有殘端，術(shù)中多個角度造影未能發(fā)現(xiàn)SMA開口位置。筆者術(shù)中從肱動脈和股動脈雙側(cè)入路導(dǎo)入MPA和Cobra導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前CT提示的SMA開口位置及利用腹腔干與雙側(cè)腎動脈和SMA開口的相對位置關(guān)系進(jìn)行判斷，嘗試找到SMA開口并通過病變，但是多次努力后失敗。最終采用逆行通過病變的血管腔內(nèi)治療方案，并成功進(jìn)行SMA完全閉塞性病變的血管成形與支架植入術(shù)。但是逆向操作也存在較多難點(diǎn)，包括：⑴ 選取有效且合適的側(cè)支循環(huán)后，導(dǎo)絲導(dǎo)管如何通過扭曲的病變逆向進(jìn)入腹主動脈，本文解決的辦法是將6 F 90 cm的長鞘直接導(dǎo)入肝總動脈，提供足夠的支撐力，而后導(dǎo)管導(dǎo)絲互相配合通過病變部位逆行進(jìn)入腹主動脈。⑵ 如何選擇合適的逆行導(dǎo)管，因?yàn)閷?dǎo)管是經(jīng)過長鞘操作，所以要選擇長度足夠長的導(dǎo)管，此次選擇的是125 cm的MPA導(dǎo)管，這樣MPA導(dǎo)管通過長鞘扔有足夠的剩余長度，而MPA導(dǎo)管頭端的角度便于進(jìn)行選擇分支動脈。⑶ 逆行進(jìn)入腹主動脈的導(dǎo)絲與導(dǎo)管如何對接，之后導(dǎo)絲導(dǎo)管配合順行通過SMA閉塞的起始段。方法之一是采用Snare技術(shù)，但是這個技術(shù)存在的問題較多，如果試圖從肱動脈進(jìn)入圈套器，需要建立額外的穿刺通路以導(dǎo)入圈套器，這樣就多了一個穿刺點(diǎn)，而且必須得穿刺右側(cè)上肢，增加了額外的損傷和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥風(fēng)險。如果從股動脈進(jìn)入圈套器，由于SMA與腹主動脈之間的角度太銳利，Snare過程中的牽拉有可能會切割SMA開口，導(dǎo)致血管損傷。股動脈入路的另外一個問題是長鞘進(jìn)入SMA主干困難，同時支架釋放過程中定位不準(zhǔn)確。此例患者術(shù)中筆者采用改良的Through & Through方法采用導(dǎo)管對接逆行通過病變的導(dǎo)絲，可從SMA起始段順行球囊擴(kuò)張、植入支架最大程度減少了對側(cè)支血管的損傷。在6 F長鞘內(nèi)導(dǎo)絲的邊緣重新導(dǎo)入1根MPA導(dǎo)管至腹主動脈。先嘗試轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲選入到導(dǎo)管，但是由于導(dǎo)鞘口徑的限制和工作距離太長，導(dǎo)絲的扭控性不佳，無法選入進(jìn)導(dǎo)管。筆者通過扭控器保持導(dǎo)絲相對不動，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，讓導(dǎo)管去套接導(dǎo)絲，順利完成對接。接著保持導(dǎo)絲不動，導(dǎo)管跟蹤導(dǎo)絲通過SMA閉塞處進(jìn)入到遠(yuǎn)端真腔。既往有文獻(xiàn)報道其他逆向開通SMA完全閉塞的操作方法：⑴ 由下肢的雙側(cè)或單側(cè)股動脈入路經(jīng)SMA有效側(cè)支循環(huán)如通過Riolans弓或胃十二指腸動脈進(jìn)入SMA遠(yuǎn)端逆行開通閉塞的SMA起始段[26-28]，筆者通過肱動脈入路的方法來進(jìn)行逆向開通，優(yōu)點(diǎn)是入路相對平順，扭曲較少，導(dǎo)絲導(dǎo)管跟進(jìn)容易，實(shí)際上只需要一個肱動脈穿刺點(diǎn)就可以完成全部操作。⑵ 經(jīng)腹部切開或腹腔鏡顯露SMA遠(yuǎn)端，然后在路圖指導(dǎo)下穿刺SMA逆行導(dǎo)入導(dǎo)管導(dǎo)絲并置入支架進(jìn)行治療。相對于本例采取的完全血管內(nèi)腔內(nèi)逆行開通的方法，這種雜交開通的方式存在手術(shù)操作復(fù)雜、患者創(chuàng)傷較大以及逆行穿刺暴露血管引發(fā)動脈夾層潛在風(fēng)險高等弊端[29]。

通過合適側(cè)支循環(huán)經(jīng)腔內(nèi)逆行開通SMA完全閉塞的起始段是可行的，提高了微創(chuàng)腔內(nèi)開通SMA閉塞病變的成功率。這種開通的方式成功與否取決與是否有合適的溝通腹腔干動脈與SMA的側(cè)枝，術(shù)前對CTA三維重建圖片和術(shù)中DSA造影的詳細(xì)閱讀有助于判斷是否能采用逆行開通的方式。

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