黃建華，李剛，王偉，王憲偉，歐陽洋，劉光強，劉睿

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 血管外科 2. 介入科，湖南 長沙 410008）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指的腹主動脈直徑大于正常的50%以上的永久擴張，而一旦破裂，病死率可以達到80%～90%[1]，在美國已經(jīng)成為男性死亡的第10位原因，在全世界與約15萬人死亡有關(guān)[2]。腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular abdominal aortic repair，EVAR），現(xiàn)已成為腹主動脈病變手術(shù)治療中最常用的方式[3]，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)切除動脈瘤、人工血管置換的手術(shù)方式，EVAR具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、早期并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是中期、長期病死率則同開放手術(shù)無明顯差異，并且具有更高的再次手術(shù)干預(yù)率[4]。高鵬等[5]對比了傳統(tǒng)手術(shù)治療與EVAR治療AAA的效果，發(fā)現(xiàn)EVAR組的圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而EVAR組的遠期手術(shù)并發(fā)癥率高于傳統(tǒng)手術(shù)組。隨著時間推移，接受EVAR的患者越來越多，術(shù)后內(nèi)漏這一EVAR最常見的并發(fā)癥越來越成為值得關(guān)注的焦點。本文結(jié)合筆者工作中碰到EVAR后II型內(nèi)漏的病例，成功應(yīng)用彈簧圈栓塞的治療經(jīng)驗，探討該并發(fā)癥可能發(fā)生的原因、處理指征、方法以及預(yù)后，為預(yù)防及治療II型內(nèi)漏提供一些借鑒。2011年1月—2016年12月，我院施行的AAA腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)明顯的II型內(nèi)漏3例，應(yīng)用栓塞治療效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

病例1 女性，44歲。2015年4月因“發(fā)現(xiàn)腹部搏動性腫塊4個月”入院，CTA檢查診斷為AAA（圖1A），2015年4月21日行EVAR治療，術(shù)中置入美敦力公司腹主動脈覆膜支架主體及髂腿。2015年10月術(shù)后CTA復(fù)查發(fā)現(xiàn)II型內(nèi)漏。2015年12月入我科，復(fù)查CTA示II型內(nèi)漏（圖1B-C），來自于腸系膜上動脈與腸系膜下動脈的吻合支，決定行經(jīng)腸系膜上動脈栓塞治療。

術(shù)中微導(dǎo)管超選入腸系膜上動脈到腸系膜下動脈，造影確認內(nèi)漏來自腸系膜下動脈，交換微導(dǎo)管，釋放泰爾茂6 mm彈簧圈，完成第1次栓塞后造影發(fā)現(xiàn)栓塞不完全，仍有血流反入瘤腔，遂將導(dǎo)絲回撤至腸系膜下動脈匯合開口處再度栓塞，最后造影示第2次栓塞完全，內(nèi)漏消失（圖1D）。結(jié)果：栓塞術(shù)后反流消失，術(shù)后5 d出院，半年復(fù)查內(nèi)漏消失，瘤腔完全血栓化。

圖1 病例1資料 A：術(shù)前CTA；B：支架置入術(shù)后造影；C：內(nèi)漏位于腸系膜下動脈；D：栓塞術(shù)后造影，內(nèi)漏消失Figure 1 Data of case 1 A: Preoperative CTA image; B: Angiography after stent plcacement; C: Endoleak from inferior mesenteric artery; D: Angiography after embolization and absence of the endoleak

病例2 男，34歲。因“腎衰腎移植手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)胸腹主動脈瘤（TAAA）1個月”入院。由于術(shù)前CTA檢查示胸主動脈下段到腹腔內(nèi)臟血管分支處動脈瘤形成（圖2A），最大直徑55 mm，故決定先行開放手術(shù)重建內(nèi)臟血管，再行EVAR，即復(fù)合手術(shù)（圖2B）。于2012年2月行“腹主動脈下段與腹腔干、腸系膜上動脈、左腎動脈人工血管轉(zhuǎn)流+腹主動脈覆膜支架植入術(shù)”，術(shù)程順利（由于已經(jīng)是腎衰竭無尿，故未行右腎動脈重建，且考慮覆膜支架能夠覆蓋腹腔干根部，故腹腔干未做結(jié)扎）（圖2C）。2014年7月術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘤體增大，支架遠端反流考慮為Ib型內(nèi)漏（圖2D-E）。

在支架遠端增補一個國產(chǎn)覆膜支架。2015年1月患者因腹痛再入院，復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)腹腔干動脈反流II型內(nèi)漏，予以普通彈簧圈對腹腔干進行栓塞，但因血流過快彈簧圈無法固定，共使用23個普通彈簧圈，反流較前減少但效果不滿意。2015年11月使用Interlock可控纖毛彈簧圈栓塞，術(shù)中使用15×400可控纖毛彈簧圈置入腹腔干，固定5 min，待血栓形成固定良好，術(shù)后造影示腹腔干內(nèi)漏完全消失（圖2F-H）。結(jié)果：經(jīng)最后1次栓塞后腹痛癥狀消失，即時DSA顯示無任何內(nèi)漏，術(shù)后半年再次CTA復(fù)查，瘤腔消失，無任何內(nèi)漏（圖2I）。

圖2 病例2資料 A：第1次手術(shù)前CTA；B：雜交手術(shù)方案；C：2012年2月雜交手術(shù)； D-E：2014年7月瘤腔增大，遠端內(nèi)漏，再加支架；F-H：用可控纖毛彈簧圈栓塞成功，內(nèi)漏完全消失；I：術(shù)后半年CTA復(fù)查正常Figure 2 Data of case 2 A: CTA image before thefirst operation; B: Hybrid operation plan; C: Hybrid operation performed in February 2012; D–E: Enlargement of the aneurysmal sac with distal endoleak in July 2014, and then additional stent placement;F–H: Successful embolization with a controllable coil and complete absence of the endoleak; I: CTA image half a year after operation

病例3 男，因“體檢發(fā)現(xiàn)AAA 1個月”入院（圖3A），于2016年6月行EVAR術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中置入微創(chuàng)公司一體式腹主動脈覆膜支架1枚。后因“腰背部疼痛4月”再次入院，入院后復(fù)查CTA示II型內(nèi)漏（圖3B）。決定行腸系膜上動脈選擇性造影術(shù)，術(shù)中再次造影，確認內(nèi)漏途徑為腸系膜上動脈與腸系膜下動脈血管弓吻合至腸系膜下動脈開口。通過腸系膜上動脈微導(dǎo)管超選入腸系膜下動脈開口處，予以泰爾茂6 mm彈簧圈栓塞（圖3C-D）。結(jié)果：栓塞后瘤腔立即消失，術(shù)后3 d出院，術(shù)后半年復(fù)查無異常。

圖3 病例3資料 A：術(shù)前CTA示腹主動脈瘤直徑接近4 cm；B：術(shù)前CTA示II型內(nèi)漏；C-D：通過腸系膜上動脈與腸系膜下動脈血管弓進行選擇性栓塞Figure 3 Data of case 3 A: Preoperative CTA showing abdominal aortic aneurysm of 4 cm in diameter; B: Preoperative CTA showing type II endoleak; C–D: Selective embolization via the collateral pathway between the superior mesenteric artery and inferior mesenteric artery

2 討 論

2.1 II型內(nèi)漏的定義和危險因素

術(shù)后內(nèi)漏指的是EVAR術(shù)后瘤腔內(nèi)持續(xù)存在血流灌注的情況，使得原本應(yīng)該被曠置的瘤腔仍然和動脈相通，造成動脈瘤可能繼續(xù)生長甚至最后破裂的風(fēng)險[6]。內(nèi)漏的檢出方法主要依賴于彩超和CTA檢查，分析對比增強超聲（CEUS）檢出率更高但需時間推廣[7]。內(nèi)漏的分型最常用的是White等[8]提出的按病因和解剖學(xué)分類的方法分為I～IV型。I型：由于近端或遠端的不完全隔絕，支架與自體血管無法緊密貼合形成內(nèi)漏，包括近端和遠端內(nèi)漏。II型：反流性內(nèi)漏，即來自分支血管如左鎖骨下動脈、腰動脈、腸系膜下動脈、骼內(nèi)動脈等分支血管的反流，內(nèi)漏量常較小。III型：支架本身破裂或連接處發(fā)生內(nèi)漏，表現(xiàn)為連接處或支架破口處出現(xiàn)對比劑彌散或假腔充盈。IV型：覆膜支架的針孔滲漏或其它質(zhì)量原因造成內(nèi)漏，表現(xiàn)為內(nèi)漏廣泛，呈稀疏云霧狀在假腔內(nèi)彌散。其中II型內(nèi)漏最為常見[9]，文獻報道其與多種危險因素相關(guān)。Warrier等[9-10]研究認為，通暢的腸系膜下動脈和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后動脈瘤繼續(xù)擴張＞5 mm為術(shù)后II型內(nèi)漏的獨立危險因素；Ward等[11]研究發(fā)現(xiàn)，通暢的腸系膜下動脈及腰2、3、4動脈是II型內(nèi)漏的危險因素，而和腰5動脈無關(guān)；Marchiori等[12]統(tǒng)計了11例接受EVAR術(shù)后出現(xiàn)II型內(nèi)漏的患者發(fā)現(xiàn)，II型內(nèi)漏病例的通暢腰動脈均≥4條。Shalaby等[13]研究認為，合并系統(tǒng)性炎癥疾病如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病的AAA患者在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后具有更高的II型內(nèi)漏發(fā)生率。另外，Sadek等[14]發(fā)現(xiàn)，動脈瘤腔內(nèi)的血栓體積過少也是II型內(nèi)漏發(fā)生的危險因素。

2.2 II型內(nèi)漏的轉(zhuǎn)歸及處理時機

目前對于II型內(nèi)漏需不需要處理，以及處理的時機尚存在爭議。Walker等[15]統(tǒng)計了474例EVAR術(shù)后出現(xiàn)II型內(nèi)漏的患者，其中111例（23.4%）接受再次腔內(nèi)修復(fù)，與單純觀察組相比不增加動脈瘤相關(guān)病死率。Cieri等[16]對1412例 EVAR 患者進行術(shù)后長期隨訪60個月發(fā)現(xiàn)，隨訪結(jié)束時有II型內(nèi)漏組和無II型內(nèi)漏組動脈瘤腔直徑增加＞5 mm的患者分別為35.3%和3.3%，說明II型內(nèi)漏是導(dǎo)致EVAR術(shù)后動脈瘤腔持續(xù)擴大的危險因素，但II型內(nèi)漏患者的生存率并沒有受到影響。同樣的，Batti等[17]也報告了II型內(nèi)漏導(dǎo)致EVAR術(shù)后瘤腔持續(xù)生長、并發(fā)癥率和再干預(yù)率升高，但是并不增加患者的全因病死率。Sidloff等[18]共統(tǒng)計了904例接受EVAR術(shù)的患者，其中175例（19%）出現(xiàn)II型內(nèi)漏，且其中54%內(nèi)漏自行消失，只有9例因動脈瘤直徑擴大超過10 mm而接受再次手術(shù)，說明大部分II型內(nèi)漏不需要特殊處理。目前普遍認為，II型內(nèi)漏的生長速率緩慢，且AAA患者一般就診時年齡偏大，對II型內(nèi)漏的處理可以采取密切觀察的措施，如果內(nèi)漏持續(xù)增大6個月以上或瘤腔增大超過10 mm，則認為需要進行手術(shù)處理，因為持續(xù)6個月以上的II型內(nèi)漏自行消失的可能性很小，且如果因內(nèi)漏導(dǎo)致動脈瘤體積持續(xù)增大，則是II型內(nèi)漏的處理的指征，也是所有內(nèi)漏處理的絕對指征[19]。

2.3 II型內(nèi)漏的處理方法

術(shù)后II型內(nèi)漏的治療方法包括栓塞、腹腔鏡下結(jié)扎內(nèi)漏血管等[19-20]。因其缺乏合適直觀的手術(shù)入路，其干預(yù)比較困難，故臨床上主要采取栓塞的方法，即以各種材料如凝血酶、彈簧圈、明膠海綿等，以其在返血動脈中快速形成血栓的能力來封堵血流[22-23]。唐涵斐等[24]自2009年1月—2014年12月間完成了14例使用栓塞方法治療II型內(nèi)漏全部獲得成功，而葉開創(chuàng)等[20]分析統(tǒng)計了129例II型內(nèi)漏病例，認為栓塞治療具有高技術(shù)成功率、高臨床成功率，且沒有嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)中死亡的發(fā)生。Sarac等[25]在一項對II型內(nèi)漏患者進行長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，超過20%的患者需要接受2次甚至3次動脈栓塞治療，在5年隨訪后，仍只有43%的患者瘤腔生長小于5 mm，說明單獨栓塞某根返血動脈可能達不到滿意效果。Jouhannet等[26]統(tǒng)計了14例經(jīng)動脈栓塞治療II型內(nèi)漏的病例，其中9例再干預(yù)后瘤腔仍有持續(xù)擴大，最后5例患者轉(zhuǎn)向開放手術(shù)治療，也說明動脈栓塞治療II型內(nèi)漏效果可能有限。

2.4 II型內(nèi)漏的預(yù)防性干預(yù)

對II型內(nèi)漏進行動脈栓塞難度較大且效果有限。目前減少II型內(nèi)漏的發(fā)生率另外一個有效的方法是在植入覆膜支架前進行選擇性動脈栓塞，栓塞部位通常位于髂內(nèi)動脈、腸系膜下動脈及腰動脈開口處。Muthu等[27]嘗試在EVAR術(shù)中使用凝血酶預(yù)防性栓塞進入瘤腔的分支動脈，發(fā)現(xiàn)有降低患者術(shù)后II型內(nèi)漏和再次手術(shù)干預(yù)的趨勢。Alerci等[28]發(fā)現(xiàn)，EVAR術(shù)前15 d對腰動脈＞2 mm和腸系膜下動脈通暢的患者進行預(yù)防性分支動脈栓塞，結(jié)果栓塞組的II型內(nèi)漏占組內(nèi)總內(nèi)漏的3.6%，較未行預(yù)防性栓塞組的47.8%明顯下降，F(xiàn)abre等[29]研究認為，對于出現(xiàn)II型內(nèi)漏的高風(fēng)險患者，在EVAR術(shù)中行彈簧圈栓塞預(yù)防（預(yù)置導(dǎo)管在瘤腔內(nèi)，支架釋放后從導(dǎo)管釋放彈簧圈）是安全和有效的。但也有研究[30]認為80%的患者常規(guī)行術(shù)前選擇性動脈栓塞是沒有必要的。目前，一般認為預(yù)防性栓塞對于減少II型內(nèi)漏發(fā)生有著很好的效果，但是其會給患者帶來不必要的風(fēng)險如髂腿栓塞、腸缺血壞死等，因此需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

2.5 本資料3例患者的對策選擇

II型內(nèi)漏可能在植入覆膜支架后的復(fù)查才能被發(fā)現(xiàn)，因此需要后續(xù)的栓塞處理，以處理不斷增大或持續(xù)存在的動脈瘤，因為內(nèi)漏的入路血管已經(jīng)封閉，這些栓塞的路徑通常有：⑴ 從腸系膜下動脈路徑進入；⑵ 從腰動脈路徑進入；⑶ 動脈瘤位置的直接穿刺進入。對于文中的病例1，筆者推測出現(xiàn)II型內(nèi)漏的可能原因是患者AAA瘤腔較大，且瘤壁光滑基本無血栓附著，與Sadek等[14]研究報道的一致，故腸系膜下動脈開口處可以持續(xù)返血到瘤腔與覆膜支架之間，故我們選擇的對策為從腸系膜上動脈入口入路超選至腸系膜下動脈開口處進行選擇性栓塞。對于病例2合并腎衰竭無尿的患者，由于在進行第1次雜交手術(shù)時腹腔干位置太深，且推測覆膜支架能夠覆蓋腹腔干開口故未做結(jié)扎，造成了長時間的持續(xù)反流，動脈瘤繼續(xù)擴大，以至于出現(xiàn)遠端 Ib型內(nèi)漏，故在2014年第2次手術(shù)時遠端再置入1個支架，并在2015年分2次栓塞，第1次用了23個普通彈簧圈無效，第2次用可控纖毛彈簧圈才獲得成功。Bown等[31]統(tǒng)計了166例AAA術(shù)前合并腎功能損害/衰竭的患者，發(fā)現(xiàn)相比無腎功能損害的患者，其AAA相關(guān)病死率沒有區(qū)別，但是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率更高。而合并嚴(yán)重腎功能損害乃至腎功能衰竭的AAA患者，何時為最佳處理時機缺乏文獻報道。在栓塞材料的選擇上，如彈簧圈，和膠[氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）]，凝血酶和乙烯-乙烯醇共聚物都可以用作栓塞材料，目前還沒有使用栓塞材料選擇的指導(dǎo)方針，而決定使用何種栓塞材料往往是基于術(shù)者的經(jīng)驗，對于該例患者，可控纖毛彈簧圈是功不可沒。波士頓科技生產(chǎn)的Interlock可解脫彈簧圈使用鉑金材料，與推送圈不同，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)擁有獨特的Interlocking Arm互鎖臂設(shè)計。這一設(shè)計使得彈簧圈在釋放前保持鎖定，允許彈簧圈在最終解離點進入血管前可以導(dǎo)入和收回，用于增強彈簧圈輸送和回撤能力。

結(jié)合文獻復(fù)習(xí)和上述3例EVAR術(shù)后II型內(nèi)漏的處理，可見II型內(nèi)漏發(fā)生主要由沒有閉合的內(nèi)臟血管分支所致；如果預(yù)計可能發(fā)生II型內(nèi)漏風(fēng)險較高，如主動脈分支和腰動脈的數(shù)量較多，腸系膜下動脈通暢，動脈瘤內(nèi)血栓較少時，最好提前干預(yù)；目前彈簧圈栓塞是防治II型內(nèi)漏最主要的方法，栓塞材料的選擇主要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和材料釋放的準(zhǔn)確、穩(wěn)固程度決定。

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