李小波

【摘要】 目的：探討小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的臨床效果。方法：以2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的48例腦出血患者為研究對(duì)象，全部患者均以小骨窗微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。觀察患者基本手術(shù)指標(biāo)，對(duì)比分析治療前后患者神經(jīng)功能和生活能力改善情況。結(jié)果：48例患者中，1例治療無(wú)效死亡，手術(shù)成功率97.9%（47/48）?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間（76.4±10.3）min，術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間平均（2.2±0.6）d，顱內(nèi)血腫清除率96.7%，并發(fā)癥發(fā)生率4.2%?；颊咝g(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分、生活能力評(píng)分較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血，血腫清除率高、手術(shù)并發(fā)癥少、治療安全有效，有利于患者早期預(yù)后和機(jī)體功能指標(biāo)的改善，在降低死亡率、減輕后遺癥方面具有積極作用，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腦出血； 小骨窗微創(chuàng)手術(shù)； 血腫清除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.087 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0152-02

腦出血是指非外傷性腦血管破裂引起的出血，屬臨床常見(jiàn)腦血管疾病，急性發(fā)作期死亡率極高，幸存者也常易因占位性病變損害腦組織及神經(jīng)而引發(fā)不同程度的后遺癥，預(yù)后效果差，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療腦出血常用方法，其應(yīng)用旨在快速清除血腫，恢復(fù)顱內(nèi)壓，以降低顱腦損傷和血腫、腦疝等繼發(fā)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者存活率、減少后遺癥。筆者所在醫(yī)院近年來(lái)以小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血取得良好臨床效果，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的48例腦出血患者為研究對(duì)象，全部患者經(jīng)顱腦CT等檢查證實(shí)，病癥符合《中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》（2015年）中關(guān)于腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血腫量≥30 ml（多田公式）；（2）發(fā)病≤72 h；（3）患者知曉本研究目的并簽署書(shū)面同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；（2）不可控呼衰、心衰；（3）精神疾病史或既往認(rèn)知功能障礙、肢體功能障礙；（4）手術(shù)禁忌證。入選病例中，男23例，女25例，年齡46～82歲，平均（58.1±6.7）歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)27例；丘腦出血10例；腦葉出血6例；小腦出血4例，腦干出血1例。致病原因：高血壓病或合并小動(dòng)脈硬化37例；微血管病變11例。

1.2 方法

全部患者術(shù)前均以顱腦CT對(duì)血腫位置進(jìn)行三維立體定位，選擇出血面積最大、離大腦皮質(zhì)最接近處的CT層面為中心點(diǎn)，作為手術(shù)入點(diǎn)。患者術(shù)中全麻，常規(guī)消毒鋪巾，在預(yù)先對(duì)應(yīng)骨窗位置標(biāo)志出的顱腦表面標(biāo)識(shí)上做6～7 cm直切口線并逐層切開(kāi)，取牽開(kāi)器充分暴露預(yù)先設(shè)定骨窗位置的顱骨后，以專用電鉆鉆出骨孔，銑刀打開(kāi)3 cm×3 cm左右的一個(gè)圓形小骨窗。常規(guī)懸吊硬腦膜，充分止血后，花瓣?duì)钋虚_(kāi)硬腦膜，暴露顱內(nèi)組織。取腦穿刺針定位血腫后，常規(guī)切開(kāi)腦皮層，將雙極電凝和吸引器置入血腫腔，逐次吸除血液，注意吸引器吸力要適度，血腫吸除以可見(jiàn)少許灰白腦組織即可，切勿吸力過(guò)大或過(guò)分要求血腫吸除干凈而造成不必要的腦損傷。另外，施術(shù)者術(shù)中要通過(guò)變換體位或調(diào)整顯微鏡來(lái)減少切口對(duì)手術(shù)視野的限制，清除死角，但要注意動(dòng)作輕柔，減輕腦牽拉。鏡下徹底清除血腫后，明膠海綿壓迫止血，必要者血管弱電凝處理，生理鹽水常規(guī)沖洗血腫腔，如腦組織塌陷、顱內(nèi)壓降低明顯或血腫破入腦室者，則沖洗液沖至清亮后，血腫腔置管引流。術(shù)后減張縫合硬腦膜，可不縫筋膜以起到減壓作用，常規(guī)逐層縫合皮膚，術(shù)畢。術(shù)后24 h內(nèi)給予患者嚴(yán)格生命體征監(jiān)測(cè)，保持呼吸通暢和血氧飽和度正常，并積極預(yù)防感染，必要者予以對(duì)癥支持治療，復(fù)查顱腦CT?？祻?fù)期內(nèi)予以患者針對(duì)性康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率，觀察患者手術(shù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、血腫清除率等基本手術(shù)指標(biāo)。術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，分別于術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)以臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)）和日常生活能力量表（ADL）對(duì)患者治療后神經(jīng)功能和日常生活能力的改善情況進(jìn)行評(píng)估。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表包括意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、肢體肌力、步行能力等內(nèi)容，合計(jì)0～45分，患者得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。ADL量表包括進(jìn)餐、穿衣、行走等內(nèi)容，滿分100分，患者得分越高，日常生活能力越強(qiáng)，術(shù)前ADL未執(zhí)行項(xiàng)目評(píng)分依患者實(shí)際病癥情況預(yù)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者中，47例患者一次手術(shù)成功，1例患者腦干出血病癥危急，改行傳統(tǒng)開(kāi)顱治療無(wú)效死亡，手術(shù)成功率97.9%?；颊呤中g(shù)時(shí)間60～100 min，平均（76.4±10.3）min；患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間1～5 d，平均（2.2±0.6）d。1例患者術(shù)顱內(nèi)積氣，1例再出血，后經(jīng)對(duì)癥處理均治愈，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.2%。CT復(fù)查，患者顱內(nèi)血腫清除率極小值60.0%，極大值99.0%，均值96.7%。生存患者治療前后NIHSS和ADL評(píng)分變化詳見(jiàn)表1，患者術(shù)后神經(jīng)功能和生活能力逐步改善，NIHSS和ADL評(píng)分出院時(shí)即已經(jīng)明顯優(yōu)于手術(shù)治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦出血是臨床常見(jiàn)急性腦血管疾病，《中國(guó)腦出血診治指南》（2014年）最新發(fā)布，我國(guó)人群腦出血發(fā)病率為（12～15）/10萬(wàn)人每年，在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，位居第2[3]。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，具有起病急、變化快、致殘的特點(diǎn)，神經(jīng)外科介入腦出血治療前，傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療本病死亡率最高可達(dá)70%，對(duì)患者生命威脅極大。此外，腦出血占位效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血腫周邊腦組織受擠壓而呈現(xiàn)出缺血、缺氧狀態(tài)，血腫液化分解也會(huì)產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)加劇腦組織繼發(fā)性損傷，腦出血后超過(guò)90%的患者會(huì)留有不同程度的功能障礙，降低生活質(zhì)量。

大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)是腦出血外科傳統(tǒng)治療方法，其應(yīng)用旨在快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減少繼發(fā)性水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以提高生存率。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，開(kāi)顱手術(shù)治療腦出血死亡率約在20%～30%[4]，相比保守治療，其死亡率雖明顯下降，但開(kāi)顱耗時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，存在止血困難、腦組織損傷風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多等問(wèn)題，手術(shù)禁忌證多，尤其不適宜腦血管彈性減弱、手術(shù)耐受性差的老年人群，故預(yù)后效果并不十分理想。

小骨窗微創(chuàng)手術(shù)是隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展而興起的一種新型腦出血治療方法，其應(yīng)用使直視下清除血腫又不加重腦實(shí)質(zhì)損害的預(yù)想成為可能[5]。與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間短。小骨窗切口小且相對(duì)簡(jiǎn)單，故開(kāi)顱和術(shù)后縫合耗時(shí)均較短，血腫吸除也無(wú)需絕對(duì)干凈，故手術(shù)時(shí)間短，有助于減少術(shù)中意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和感染等并發(fā)癥發(fā)生率。（2）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少。小骨窗直徑一般在3 cm左右，與一般大骨瓣開(kāi)顱相比，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，加之顯微技術(shù)的使用使血腫清除操作更為精細(xì)，故手術(shù)對(duì)腦組織的副損傷作用會(huì)明顯減少，有利于減少術(shù)中再出血。（3）血腫清除率高。冷光源設(shè)備在小骨窗微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用可以使施術(shù)者清晰的鑒別正常腦組織、液化腦組織和血腫，極大的提高了血腫的清除率。本研究中，患者顱內(nèi)血腫清除率極小值60.0%，極大值99.0%，均值96.7%，高于王宏江[6]報(bào)道的開(kāi)顱手術(shù)血腫清除率（85.2%），與鄧軼鑫[7]報(bào)道的小骨窗微創(chuàng)血腫清除率（97.2%）相近。（4）并發(fā)癥發(fā)生率低。多種高精尖醫(yī)療設(shè)備與儀器的使用極大的提高了小骨窗微創(chuàng)手術(shù)的安全性，降低感染、腦損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)微創(chuàng)治療，患者術(shù)后神經(jīng)功能和生活能力均逐漸改善和恢復(fù)，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與陳果等[8]報(bào)道的小骨窗微創(chuàng)術(shù)后康復(fù)有效率96.5%的研究結(jié)論相近，提示以小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血安全有效，有利于患者早期預(yù)后和機(jī)體功能指標(biāo)的改善，在降低死亡率、減輕后遺癥方面具有積極作用，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]錢(qián)明，趙偉，蔡剛，等.小骨窗微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（23）：3889-3891.

[2]于京洋.超早期小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析[J].心血管病防治知識(shí)（下半月），2014，17（8）：24-26.

[3]程華.小骨窗微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)藥物治療腦出血患者的臨床療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（6）：48-49.

[4]李澤文，潘冬生，蘇國(guó)強(qiáng)，等.早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高原地區(qū)腦出血[EB/OL].中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2013，3（4）：276-277.

[5]江家志，李溥，黃月娜，等.超早期小骨窗微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者血清IL-2、IL-6、TNF-α的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（20）：4019-4020.

[6]王宏江.小骨窗微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腦出血療效分析比較[J].中外醫(yī)療，2013，32（11）：78-79.

[7]鄧軼鑫.高血壓基底節(jié)腦出血行小骨窗微創(chuàng)手術(shù)80例臨床總結(jié)[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，30（21）：245-246.

[8]陳果，董偉.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，22（7）：51-54.

（收稿日期：2016-11-24）