吳梁姣+馮少涓+吳冬瓊

【摘要】 目的：比較膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的效果，探究最有效的肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式。方法：選取筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月-2016年1月收治的陰道試產(chǎn)并發(fā)生肩難產(chǎn)的初產(chǎn)婦68例，按照隨機分配原則分為對照組與觀察組，各34例。對照組肩難產(chǎn)采取膀胱截石位進行處理，觀察組肩難產(chǎn)采取四肢著床位進行處理，對比兩組的分娩進程及分娩結局。結果：在總產(chǎn)程時間及第二產(chǎn)程時間上，對照組與觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組的胎頭至胎肩娩出時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且在產(chǎn)后出血率、新生兒產(chǎn)傷率、產(chǎn)道裂傷率方面，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：四肢著床位處理肩難產(chǎn)較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出的時間，降低產(chǎn)后出血率、產(chǎn)道裂傷率、新生兒產(chǎn)傷率，改善分娩結局，提高產(chǎn)科質量，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 膀胱截石位； 四肢著床位； 肩難產(chǎn)； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.084 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）08-0146-03

肩難產(chǎn)是指在分娩過程中，胎兒的頭部從母體內娩出，但胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，在常規(guī)臨床助產(chǎn)手法的幫助下，胎兒雙肩仍不能被娩出的現(xiàn)象[1-2]?；驈奶侯^部娩出后，至胎體娩出，所花費的時間超過60 s?；蛐杞柚a(chǎn)婦輔助手法，才能將胎肩順利娩出[3-4]。肩難產(chǎn)在臨床產(chǎn)科實踐中并不多見，產(chǎn)科人員缺乏這方面處理的經(jīng)驗，加之準備不充分，容易發(fā)生意外事故，對母體及胎兒造成嚴重損傷[5]。因此，加強產(chǎn)前檢查，早期對肩難產(chǎn)做出預測，并結合產(chǎn)婦的骨盆狀況，積極制定行之有效的分娩方案，可顯著改善肩難產(chǎn)結局。目前，臨床處理肩難產(chǎn)通常采取膀胱截石位，但該方法會延長胎兒胎肩的娩出時間，增加新生兒窒息及產(chǎn)道裂傷等不良事件的發(fā)生率。四肢著床位處理肩難產(chǎn)，操作簡便，快速高效。本次研究選取2014年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的陰道試產(chǎn)并發(fā)生肩難產(chǎn)的初產(chǎn)婦68例，比較膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的效果，探究最有效的肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2014年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的陰道試產(chǎn)并發(fā)生肩難產(chǎn)的初產(chǎn)婦68例，全部患者在整個分娩過程中均經(jīng)過臨床助產(chǎn)經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)人員規(guī)范化的指導、調適和幫助。且全部患者為單胎，頭位，孕周37～41周，

無顯著骨盆狹窄，頭盆不稱，以及內外科并發(fā)癥。按照隨機分配原則，將其分為對照組與觀察組，各34例。對照組年齡21～34歲，平均（26.8±3.6）歲，孕周37～40周，平均（38.7±1.2）周，體重59～76 kg，平均（63.5±2.8）kg，新生兒出生體重3.64～4.39 kg，平均（4.11±0.68）kg；觀察組年齡22～35歲，平均（27.1±3.2）歲，孕周37～41周，平均（39.1±1.3）周，體重60～75 kg，平均（64.2±3.1）kg，新生兒出生體重3.71～4.52 kg，平均（4.32±0.73）kg。兩組產(chǎn)婦體重、孕周、年齡、新生兒出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中，當胎兒頭部娩出后，胎兒的下頜部被緊緊擠向產(chǎn)婦會陰，無法見到胎兒頸部，同時胎兒頭部出現(xiàn)龜縮現(xiàn)象，采取常規(guī)方法進行牽引，胎兒無法正常娩出，應懷疑有肩難產(chǎn)的可能。助產(chǎn)人員應立即對產(chǎn)婦的陰道進行檢查，排除臍帶繞頸、臍帶過短。當查清胎兒前肩嵌于恥骨上時，則可判定為肩難產(chǎn)。此時，助產(chǎn)人員應首先清理胎兒鼻腔及口腔中的黏液，立即采用HELP-ERR法進行助產(chǎn)。給予尋求幫助，判斷是否會陰側切，采用膀胱截石位屈曲大腿，恥骨上加壓，陰道內損傷即旋肩法娩出胎肩。

觀察組產(chǎn)婦在對肩難產(chǎn)進行確定后（判定方法同對照組），也應首先對胎兒鼻腔及口腔中的黏液進行清理，隨后立即采用HELP-ERR法進行助產(chǎn)。給予尋求幫助，判斷是否會陰側切，采用四肢著床位，助產(chǎn)人員應協(xié)助產(chǎn)婦進行翻轉，四肢著床趴在產(chǎn)床上，增大骨盆前后徑，試行所有陰道內操作，轉動及重力作用有利于解除嵌頓，娩出胎兒。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組的胎頭至胎肩娩出時間，第二產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間，同時對產(chǎn)后出血、新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)道裂傷進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩進程對比

在總產(chǎn)程時間及第二產(chǎn)程時間上，對照組與觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組的胎頭至胎肩娩出時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組分娩結局對比

在產(chǎn)后出血率、新生兒產(chǎn)傷率、產(chǎn)道裂傷率上，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肩難產(chǎn)是一種分娩并發(fā)癥，臨床若處理不當，可嚴重影響母兒的身心健康，嚴重時可造成孕婦會陰撕裂、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、生殖道瘺等，胎兒易出現(xiàn)宮內窘迫、死胎，新生兒易出現(xiàn)窒息、鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內出血、肺炎等。臨床診療實踐提示以下幾種情況要警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生：（1）巨大胎兒，尤其是糖尿病孕婦；（2）骨盆狹窄，尤其是扁平骨盆；（3）孕婦未調整到合適的體位，如骨盆傾斜角度過大、恥骨聯(lián)合位置過低；（4）B超測定胎兒胸圍大于頭圍1.6 cm或肩圍大于頭圍4.8 cm或胸徑大于胎頭雙頂徑1.3 cm，警惕發(fā)生肩難產(chǎn)；（5）巨大兒合并第二產(chǎn)程延長是肩難產(chǎn)發(fā)生的危險信號。其中，巨大兒是首要高危因素，占全部肩難產(chǎn)的60%～84%[6]，相關學者通過研究表明，胎兒的體質量越大，產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率將越高，當胎兒的體質量超過4000 g時，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為3%～12%；當胎兒的體質量超過4500 g時，這一比例就會上升至8.4%～22.6%[7]。因此，臨床應對巨大兒引起高度重視，尤其是產(chǎn)婦過度肥胖以及患有妊娠期糖尿病的，其是導致肩難產(chǎn)發(fā)生的獨立高危因素[8]。

當前，臨床處理肩難產(chǎn)時，通常采用膀胱截石位，助產(chǎn)人員指導產(chǎn)婦用雙手抱膝，將自己的雙大腿，與腹壁緊貼，從而有利于縮小骨盆的傾斜角度，升高恥骨聯(lián)合，從而增大出口平面，便于胎兒娩出。同時助產(chǎn)人員通過適度力量，將胎兒胎頭向下牽引，從而助力胎兒從前肩娩出；若未能成功，助產(chǎn)人員可以將手伸入產(chǎn)婦陰道，放置在胎兒前肩背部處，當產(chǎn)婦宮縮發(fā)生時，通過自己的手部力量，將胎兒肩部推動到骨盆斜徑上，然后對胎兒頭部進行適度力量牽引，幫助胎肩進入產(chǎn)婦骨盆，與此同時，另一名助產(chǎn)人員通過在產(chǎn)婦的恥骨聯(lián)合上方進行加壓，促使胎兒的胎肩入盆。若胎兒的胎肩未能入盆，則可采用旋轉法，幫助胎兒胎肩入盆娩出[9-10]。

四肢著床法是通過改變產(chǎn)婦的體位，借助重力的作用，輕輕向下牽拉胎兒頭部，先分娩出胎兒的后肩，從而進一步幫助胎兒胎肩解除嵌頓；改變產(chǎn)婦體位的同時也相應改變了胎兒的體位，等同于人工協(xié)助胎兒體位旋轉；產(chǎn)婦體位的改變也擴大了產(chǎn)婦的骨盆徑線，尤其是擴大了產(chǎn)婦的骨盆前后徑，從而有利于解除胎肩嵌頓，幫助胎肩娩出[11-12]。本次研究結果顯示，采用四肢著床位的觀察組，其胎頭至胎肩娩出時間明顯少于對照組，同時在產(chǎn)后出血率、新生兒產(chǎn)傷率、產(chǎn)道裂傷率方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示四肢著床位較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出時間，同時可明顯改善分娩結局。分析其原因，認為四肢著床位通過改變產(chǎn)婦的體位，使骨盆更符合生理彎曲度，擴大了骨盆徑線，從而有利于胎肩入盆，同時借助自然重力的作用，使脊柱尤其是骶尾骨承受產(chǎn)時的壓力減輕，胎肩更易娩出；另外，也減少了助產(chǎn)人員將手伸入產(chǎn)婦陰道進行助產(chǎn)的幾率，從而盡可能避免對產(chǎn)婦產(chǎn)道的損傷，改善分娩結局，促進自然分娩。最后，筆者也提醒助娩者應用四肢著床位分娩的整個過程中，應根據(jù)分娩機轉的規(guī)律，使胎肩以最小的肩徑緩慢通過產(chǎn)道，避免使用過分的外力牽拉胎兒頸部，導致肩徑與骨盆經(jīng)線不一致，加重肩難產(chǎn)。

綜上所述，應用四肢著床位處理肩難產(chǎn)較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出時間，降低產(chǎn)后出血率、產(chǎn)道裂傷率、新生兒產(chǎn)傷率，改善了分娩結局，提高產(chǎn)科質量，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-11-27）