黃朝軍

【摘要】 目的：探討后外側入路在踝關節(jié)陳舊性骨折治療中的中遠期效果。方法：選取2014年1月-2015年10月收治的35例踝關節(jié)陳舊性骨折患者作為研究對象，均進行后外側入路手術治療，術后隨訪，觀察患者的踝關節(jié)功能恢復情況。結果：35例患者術后平均隨訪時間為14.3個月，切口均為一期愈合，平均愈合時間為（3.11±0.27）個月，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時，患側踝關節(jié)的AOFAS踝與足評分與屈曲活動度較手術前明顯改善（P<0.05），且與健側踝關節(jié)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：給予踝關節(jié)陳舊性骨折患者后外側入路手術治療，能夠明顯改善患者的踝關節(jié)功能，中遠期的療效較好，值得在臨床廣泛開展。

【關鍵詞】 后外側入路； 踝關節(jié)陳舊性骨折； 中遠期療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.019 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）08-0033-03

踝關節(jié)骨折是常見的關節(jié)內骨折，其發(fā)生原因多為撞擊、車禍、暴力傷害等[1]。踝關節(jié)陳舊性骨折是指新鮮骨折尚未愈合的基礎上，再次受到傷害的骨折，其骨折情況較為復雜，臨床治療存在較大的困難。手術復位骨折，并恢復正常的解剖結構和生物力學，是臨床常用的治療手段。骨折解剖復位對維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性具有十分重要的作用[2]。手術的關鍵在于選擇科學準確的入路，保證充分暴露后踝并兼顧內外踝。踝關節(jié)陳舊性骨折的手術入路選擇一直是臨床研究的重點。本文對筆者所在醫(yī)院35例踝關節(jié)陳舊性骨折患者行后外側入路，對手術的中遠期臨床效果進行了分析和總結，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年10月到筆者所在醫(yī)院就診的35例踝關節(jié)陳舊性骨折患者為研究對象，所有患者均經過影像學檢查確診，為單側踝關節(jié)閉合性骨折，并排除骨質疏松、合并糖尿病、感染、病理性骨折的患者。其中男20例，女15例，年齡30～65歲，平均（45.16±0.37）歲。車禍傷患者19例，運動扭傷患者11例，高處跌落患者5例。左側踝關節(jié)骨折患者20例，右側踝關節(jié)骨折患者15例。所有患者均簽署知情同意書并進行后外側入路手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 囑患者俯臥位并進行腰硬聯(lián)合麻醉，在大腿中上段給予氣壓止血帶，選擇小腿遠端后外側入路，在外踝與跟腱間做10 cm的切口，切開皮膚及皮下淺層，暴露并分離部分腓骨短肌，在保護腓腸神經與小隱靜脈的同時，進行骨折的解剖復位，在腓骨的外側或者后側行鋼板固定。然后沿深筋膜的淺面向后方進行游離，并在腓骨長短肌腱和拇長屈肌之間作切口，將深筋膜切開，同時向外牽拉腓骨長短肌腱，向內牽拉拇長屈肌，觀察到貼骨膜走行的腓動脈與脛后動脈交通支，做好結扎和保護工作。暴露脛骨遠端與后踝骨折塊，觀察并復位骨折，選擇克氏針進行臨時固定。在C臂透視機的引導下，選擇合適空心釘和LISS鋼板進行骨折固定。首先在骨折的近端鋼板普通孔釘入螺絲，并通過鋼板對后踝骨折塊進行加壓固定，然后根據(jù)骨折塊的形態(tài)與大小，在鋼板的遠端釘入2～3枚螺釘進行固定。腓骨遠端的骨折可作一切口進行暴露和固定，內踝骨折則選擇內側的小切口和2枚螺釘進行固定。若合并內踝骨折或者三角韌帶損傷，選擇內側切口，骨塊復位完成后進行空心拉力螺釘或者張力帶固定，也可以性韌帶修補術。最后C臂透視機確定骨折復位效果后，被動活動踝關節(jié)無阻擋，常規(guī)留置引流管，并進行切口縫合。

1.2.2 術后恢復 給予患者常規(guī)預防性應用抗生素，根據(jù)患者腫脹情況，應用消腫脫水藥物。術后對患肢進行踝關節(jié)功能位石膏托外固定，術后即可進行足趾屈伸活動。2周后，即可傷口拆線，3～4周后去除石膏，對踝關節(jié)進行不負重的功能鍛煉，6～8周后，逐步進行負重鍛煉。最后根據(jù)患者的X線片檢查結果，判定完全負重時間。

1.3 療效評價標準

根據(jù)AOFAS（美國足踝外科協(xié)會）踝與足評分對踝關節(jié)功能進行評價，其中90～100分表示為優(yōu)，75～89分表示為良，50～74分表示為一般，50分以下表示為差[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

將所獲得的數(shù)據(jù)集中歸類，錄入數(shù)據(jù)庫。運用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對所獲得的資料進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

35例患者術后隨訪時間12～17個月，平均14.3個月，切口均為一期愈合，平均愈合時間為（3.11±0.27）個月，術后4～6個月，進行X線片檢查顯示為骨性愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時，發(fā)現(xiàn)患側踝關節(jié)的AOFAS踝與足評分、屈曲活動度與內外翻活動度較手術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且與健側踝關節(jié)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。同時，末次隨訪發(fā)現(xiàn)，AOFAS踝與足評分優(yōu)28例，良6例，優(yōu)良率為97.14%。

3 討論

踝關節(jié)骨折是臨床創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一[4]，并且踝關節(jié)周圍附屬多種復雜的關節(jié)組織，當由于創(chuàng)傷、暴力、高處墜落等刺激發(fā)生骨折時，會增加局部病變的復雜程度，給手術治療帶來一定的困難。而踝關節(jié)陳舊性骨折是在新鮮骨折尚未愈合基礎上的二次骨折，給患者的心理和生理帶來了二重傷害，嚴重影響著患者的生活和工作。研究指出，在不穩(wěn)定三踝骨折治療中，后踝的暴露及完整修復尤為重要[5]。后踝為穩(wěn)定脛距關節(jié)的重要部分[6]。傳統(tǒng)的內外側入路手術不能將后踝充分的暴露出來，因此術中會因過度剝離組織而影響術后踝關節(jié)的功能恢復。

與內外側入路手術相比，外后側入路手術的優(yōu)勢主要有：（1）對皮膚的損傷較小，手術過程中，一個切口用來暴露后踝與外踝處的骨折，而在深筋膜層，做兩個切口暴露后踝及腓骨下端；（2）暴露視野較廣泛，近側可觀察到脛骨的中段與腓骨的全長，而遠側可觀察到暴露的踝關節(jié)后方；（3）對組織的刺激和干擾較小，暴露范圍為腓淺神經與脛神經之間，并在C臂透視機的作用下，進行手術，有利于維持后方軟組織復合體的完整性與強度；（4）軟組織較多，切開皮膚后的并發(fā)癥較少，有利于促進骨折的愈合；（5）在后外側入路治療過程中，外踝復位鋼板的內固定作用具有更好的穩(wěn)定性和牢固性，并且能夠有效避免螺釘穿過關節(jié)面，對預防皮膚感染、壞死等并發(fā)癥具有十分顯著的效果[7]；（6）后外側入路治療時，選擇腓骨長短肌腱和拇長屈肌之間間隙做切口，對肌肉和神經具有很好的保護作用，保證了肌肉能夠維持正常的神經功能支配作用，使手術具有較高的安全性。

多項臨床研究表明，后外側入路治療踝關節(jié)骨折具有較好的臨床效果。楊雄健等[8]研究指出，給予27例踝關節(jié)陳舊性骨折患者后外側入路手術治療，其隨訪第6、9個月的疼痛評分及Hawkins評分較術后第3個月均顯著改善（P<0.05），并且末次隨訪時的踝關節(jié)屈曲活動度與內外翻活動度與健側踝關節(jié)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），AOFAS優(yōu)良率為96.3%，Barid-Jackson優(yōu)良率為96.96%，說明后外側入路對踝關節(jié)陳舊性骨折的復位效果較好。葉書熙等[9]研究指出，給予37例后踝骨折患者后外側入路鋼板固定治療，通過13～17個月的隨訪，患者優(yōu)良率為86.5%，并且所有患者為Ⅰ期愈合，并且X線片檢查提示所有患者均為骨性愈合，且未見固定物的松動、異位或斷裂等，說明后外側入路能夠對踝關節(jié)骨折進行穩(wěn)定固定，優(yōu)勢明顯。

本研究中，35例患者采用后外側入路手術治療，隨訪12～17個月，平均愈合時間為（3.11±0.27）個月，且未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時，AOFAS優(yōu)良率為97.14%，且患側踝關節(jié)的AOFAS踝與足評分、屈曲活動度與內外翻活動度較手術前明顯改善（P<0.05），且與健側踝關節(jié)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明后外側入路手術能夠維持正常的解剖結構，促進早期骨折愈合，有利于踝關節(jié)的功能恢復和改善，在臨床治療中具有較好的可行性和有效性。

綜上所述，給予踝關節(jié)陳舊性骨折患者后外側入路手術治療，能夠明顯改善患者的踝關節(jié)功能，中遠期的療效較好，值得在臨床廣泛開展。

參考文獻

[1]王楠，曾林如，申豐，等.后外側入路管形鋼板固定三踝骨折中后踝骨折塊的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（8）：717-719.

[2]楊雷，劉黎軍，郭岱琦，等.改良后外側入路或后內側入路治療三踝骨折50例療效分析[J].實用骨科雜志，2016，22（4）：370-372.

[3]劉蘇，王創(chuàng)利，田守進，等.俯臥位后外側入路治療外踝及后踝骨折[J].實用骨科雜志，2014，20（4）：372-374.

[4]黃銘圖，王鵬云，黃永光，等.經后外側入路先解剖復位固定后踝治療三踝骨折療效分析[J].廣西醫(yī)科大學學報，2015，32（6）：993-994.

[5]項飛，潘波，吳新軍，等.踝關節(jié)后外側與內側聯(lián)合入路治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（3）：375-376.

[6]侯德泰，張正，靳睿芳，等.改良后內與后外側入路在三踝骨折內固定術中的應用[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，30（4）：427-428.

[7]譚志鋒，黃浩波，李國洪，等.后外側入路治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折中后踝骨折的效果評價[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（1）：146-148.

[8]楊雄健，王偉群，池科德，等.后外側入路內固定治療踝關節(jié)陳舊性骨折的臨床隨訪觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31（4）：377-379.

[9]葉書熙，楊成亮，熊然，等.后外側入路鋼板固定治療后踝骨折的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（1）：49-52.

（收稿日期：2016-11-02）