杜成

近年來，國內(nèi)外早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈不斷上升趨勢。有文獻(xiàn)報道：美國早產(chǎn)兒的發(fā)生率高達(dá)12%～13%[1]。雖然隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷上升，但是早產(chǎn)兒并發(fā)癥的防治仍然是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。眾所周知，動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是一種先天性疾病，它主要是指在降主動脈的近端和左肺動脈初始端的肺動脈主干上有一根血管。和足月新生兒相比，早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生率極高[2-3]。而且，早產(chǎn)兒一旦發(fā)生PDA的情況，就會使他們腦缺血、呼吸窘迫等癥狀加重[4]。當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，PDA關(guān)閉不僅創(chuàng)傷小，成功率也顯著提高。因此，為了盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)階段主張盡早對無閉合可能的PDA采取治療措施。鑒于此，評估無自行閉合可能的PDA對選擇早期干預(yù)手段具有重要意義。

對象與方法

一、對象

2014年6月—2015年9月期間在我院新生兒科住院的125例早產(chǎn)兒為研究對象，根據(jù)生后1周動脈導(dǎo)管是否關(guān)閉分為兩組：出生后1周內(nèi)動脈導(dǎo)管仍未關(guān)閉的早產(chǎn)兒為觀察組(PDA組)，出生后1周內(nèi)動脈導(dǎo)管自然關(guān)閉的早產(chǎn)兒為對照組。觀察組25例，其中女15例，男10例，平均出生孕周為(33.2±1.3)周，體重為(2 230.7±321.2)g；對照組100例，其中女54例，男46例，平均出生孕周在(32.9±1.4)周，體重為(2 245.7±311.2)g。

二、方法

1. PDA的納入及排除標(biāo)準(zhǔn):PDA納入標(biāo)準(zhǔn)如下：在心臟超聲檢查時確實存在PDA情況，而且還具有左向右分流，動脈導(dǎo)管(ductus arteriosus，DA)直徑大于等于1.5 mm等特征，同時伴有以下臨床表現(xiàn)之一：①觸診水沖脈；②心率持續(xù)在160次/min以上；③心臟搏動非常明顯；④脈壓差在25 mmHg以上；⑤胸片顯示心臟擴(kuò)大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒存在諸如21-三體綜合癥等染色體疾病；②存在其他心臟畸形，例如房缺、室缺等；③在研究期間不幸死亡的早產(chǎn)兒。

2.儀器:PHILIPS EPIQ5 型彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司)，S5-1型心臟探頭(頻率：3～7 MHz)。

3.方法:在早產(chǎn)兒出生后24小時內(nèi)進(jìn)行第1次超聲心動圖檢查，主要包括以下幾方面：①首先切面觀察未閉合動脈導(dǎo)管的分流方向，然后采用頻譜多普勒測量降主動脈和肺動脈兩者之間的壓差；②計算肺動脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure,PASP)。計算公式PASP=AOSP-ΔPs，其中PASP代表肺動脈收縮壓，AOSP代表主動脈收縮壓，ΔPs代表降主動脈與肺動脈的壓差。③采用頻譜多普勒測量在劍突下兩房心切面處的卵圓孔分流速。此外，所有研究對象分別在第72小時和第7天進(jìn)行超聲心動圖檢查，并觀察動脈導(dǎo)管的開閉情況。如果早產(chǎn)兒的動脈導(dǎo)管在3天內(nèi)已經(jīng)閉合，無需在第7天進(jìn)行超聲心動圖檢查。以上所提到的超聲血流參數(shù)均測定3個心動周期，最終以平均值計算。

4.統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管在72 h和7 d內(nèi)的關(guān)閉情況

在125例早產(chǎn)兒中，出生后在72 h和7 d內(nèi)動脈導(dǎo)管自然關(guān)閉率分別為68.8%(86/125)和80.0%(100/125)；未關(guān)閉率為31.2%(39/125)和20.0%(25/125)。

二、觀察組和對照組首次超聲測量血流參數(shù)的比較

和對照組相比，觀察組早產(chǎn)兒的降主動脈與肺動脈的壓差以及卵圓孔分流速度顯著降低，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；然而與以上兩個參數(shù)變化趨勢不同的是，和對照組相比，觀察組的肺動脈收縮壓卻明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；具體情況如圖1、圖2及表1所示。

圖1　降主動脈與肺動脈壓差

圖2　卵圓孔分流速度

指標(biāo)觀察組對照組降主動脈與肺動脈的壓差/mmHg??1258±4122665±484肺動脈收縮壓/mmHg??4213±16702725±623卵圓孔分流速/cm/s?4754±22407260±4120

注：*P<0.05,**P<0.01

三、早產(chǎn)兒出生后24小時超聲心動圖血流參數(shù)的預(yù)測

通過繪制ROC曲線，得到了卵圓孔分流速、ΔPs以及PASP的最佳臨界點(diǎn)分別是57.06 cm/s、19.68 mmHg和33.73 mmHg。以臨界點(diǎn)為依據(jù)，預(yù)測了早產(chǎn)兒PDA早期自然關(guān)閉的特異度、靈敏度、陽性及陰性似然比。現(xiàn)以降主動脈與肺動脈壓差這個檢測指標(biāo)為例，說明表中各個預(yù)測指標(biāo)所代表的意義。如表2所示，降主動脈與肺動脈壓差的陽性及陰性似然比分別為11.62、0.10，這表明當(dāng)ΔPs小于19.68 mmHg時，該患兒來自觀察組的可能性是對照組的11.62倍；反之，當(dāng)ΔPs大于19.68 mmHg時，該患兒來自觀察組的可能性是對照組的0.10倍。具體超聲血流參數(shù)見表2。

表2　出生后24小時兩組超聲心動圖血流參數(shù)ROC曲線結(jié)果對比

討　　論

眾所周知，動脈導(dǎo)管是一種異常通道，它存在于主動脈和肺動脈之間。因為在胎兒階段，動脈導(dǎo)管被動開放是保證血液循環(huán)的必要條件。因此對于胎盤之間的氣體交換而言，它的存在有著重要意義[5]。胎兒出生后由于動脈血氧濃度升高、肺呼吸功能建立以及局部血管活性物質(zhì)的降低一起作用于平滑肌使動脈導(dǎo)管出現(xiàn)環(huán)形收縮，進(jìn)而促進(jìn)動脈導(dǎo)管的閉合。但是在一些因素的作用下，動脈導(dǎo)管可能會出現(xiàn)延遲關(guān)閉甚至不關(guān)閉的情況[6]。由于早產(chǎn)兒的動脈導(dǎo)管發(fā)育不良，且對血管活性物質(zhì)的敏感性低，因此PDA的發(fā)病率明顯高于足月兒。有文獻(xiàn)報道，足月新生兒在出生后的第1及第3天分別有91%及18%能夠記錄到動脈導(dǎo)管的血流情況[7]。

PDA發(fā)生后，其預(yù)后相對較差。重型PDA能導(dǎo)致以下并發(fā)癥的發(fā)生：(1)心力衰竭；(2)心力衰竭；(3)肺動脈高壓。輕型PDA也有引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的可能。因此，一旦確診為PDA后必須盡早考慮干預(yù)措施。以往，治療PDA的方法主要是外科開胸手術(shù)。但是該方法不僅創(chuàng)傷大，而且恢復(fù)慢并引發(fā)很多并發(fā)癥，因此建議患兒最好在4～5歲時進(jìn)行手術(shù)[8]。值得慶幸的是，隨著治療技術(shù)以及微創(chuàng)心外科的發(fā)展，早期關(guān)閉PDA的安全性和有效性都得到了明顯提高[9-11]。目前認(rèn)為嬰兒體重大于4 kg都可進(jìn)行外科手術(shù)治療。因此，對PDA進(jìn)行早期干預(yù)不但成為可能，也十分必要。此外，它在減少PDA并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)上，還使患兒的心功能得到了徹底恢復(fù)[12]。

現(xiàn)階段，預(yù)測嬰兒PDA是否能夠自然關(guān)閉尚缺少深入的研究。超聲心動圖作為一種無創(chuàng)傷技術(shù)，雖然對PDA的檢測具有良好的靈敏性和特異性，但是尚未發(fā)現(xiàn)其預(yù)測PDA閉合的相關(guān)報道。在本次實驗中，和對照組相比，觀察組的肺動脈收縮壓顯著升高，這是由PDA血流動力學(xué)所導(dǎo)致的。通常情況下，因在整個心動周期中肺動脈壓小于主動脈壓，因此在整個心動周期中，血流均從主動脈流向肺動脈分流。所以，肺動脈在接受右心室血液的同時還要接受來自主動脈的血液，這使肺循環(huán)血量顯著增多，進(jìn)而造成回流到左心房的血液增加，最終使左心房前負(fù)荷加重；因為主動脈的血量有一部分分給了肺動脈，因此體循環(huán)血量減少，為了保證體循環(huán)能夠正常工作，左心室就會擴(kuò)大和肥厚，這更加劇了主動脈向肺動脈的分流，進(jìn)而使肺動脈與右心負(fù)荷加重，最終引發(fā)肺動脈壓升高和右心室肥厚。如果任其發(fā)展將會導(dǎo)致艾森曼格綜合征[13-14]。在本次實驗中還得到了卵圓孔分流速度(57.06 cm/s)、肺動脈壓(33.73 mmHg)以及肺動脈和降主動脈壓差(19.68mmHg)的最佳臨界點(diǎn)，以及它們各自的特異性和靈敏度，在此基礎(chǔ)上又測算出了陽性及陰性似然比。其中，最理想的實驗指標(biāo)就是降主動脈和肺動脈的壓差以及肺動脈壓，這兩個指標(biāo)對臨床指導(dǎo)具有重要意義。綜上所述，在預(yù)測早產(chǎn)兒的動脈導(dǎo)管早期是否自然關(guān)閉方面，超聲血流參數(shù)中降主動脈和肺動脈的壓差以及肺動脈壓指標(biāo)具有重要的臨床指導(dǎo)價值。

1Goldenberg RL,Culhane JF,Iams JD,et al.Epidemiology and causes of preterm birth.Lancet,2013,371:75-84.

2Aranda JV,Clyman R,Cox B,et al.A randomized,double-blind,placebo-controlled trial on intravenous ibuprofen L-lysine for the early closure of nonsymptomatic patent ductus arteriosus within 72 hours of birth in extremely low-birth-weight infants.Am J Perinatol,2014,26:235-45.

3杜金鳳,劉田田,武輝.早期早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉發(fā)生的危險因素的病例對照研究.中國當(dāng)代兒科雜志,2016,18:15-19.

4龐程程,張智偉,錢明陽,等.兒童常見先天性心臟病介入治療的并發(fā)癥分析.臨床兒科雜志,2014,32:956-960.

5王樂,趙婷,李明霞.早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉高危因素及并發(fā)癥分析.中國新生兒科雜志,2015,30:273-276.

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8郭蘭敏.實用胸心外科手術(shù)學(xué).科學(xué)出版社,2013.

9陳丹,毛健.不同治療方式對早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的療效及安全性評價.中國當(dāng)代兒科雜志,2015,17:1032-1038.

10田方,石文靜.胎齡<28周早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的治療進(jìn)展.中國當(dāng)代兒科雜志,2015,17:1142-1146.

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12陳良龍,歐萍,林朝貴,等.動脈導(dǎo)管未閉早、晚期導(dǎo)管封堵對心功能康復(fù)的影響.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13:522-524.

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14曾偉杰,王晴,薛嬌潔,等.多普勒超聲心動圖測定艾森曼格綜合征患者肺動脈收縮壓的準(zhǔn)確性.中華高血壓雜志,2016,24:257-261.