趙春霞　杜雨峰　羅樹生　魏乾偉　張翠紅　張敬旭　郭素芳

貧血是重要的全球性公共衛(wèi)生問題，尤以發(fā)展中國家更為嚴(yán)重。兒童是貧血的高危人群，據(jù)估計，2011年全球6～59月齡兒童貧血率高達43%，患病兒童約2.73億[1-2]。兒童貧血的原因包括膳食鐵的攝入、吸收不足；生長發(fā)育期需鐵量增加；微量營養(yǎng)素缺乏、感染等。其中缺鐵是最主要的原因，據(jù)估計，90%的中國兒童的貧血是由缺鐵引起[3]。兒童早期貧血與其認(rèn)知、運動及社會情感發(fā)展受限有關(guān)[1,4-5]，貧血還可引起學(xué)習(xí)能力及成年期生產(chǎn)力下降，即使后期恢復(fù)鐵儲備，這些影響仍難以逆轉(zhuǎn)[6-7]。

中國食物與營養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)2010年的數(shù)據(jù)表明[8]，2005—2010年間我國貧困農(nóng)村地區(qū)6～23月齡兒童的貧血率下降不明顯，2010年6～11月齡及12～23月齡兒童的貧血率仍然分別高達31.9%和20.5%。高貧血患病率對貧困地區(qū)兒童的健康狀況及兒童早期發(fā)展形成了極大的挑戰(zhàn)。由于不同地區(qū)的貧血狀況和影響因素存在差異，因此，本研究旨在了解晉黔兩地貧困農(nóng)村地區(qū)6～23月齡兒童的貧血現(xiàn)狀，并探索調(diào)查地區(qū)兒童貧血的相關(guān)危險因素，為采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、對象

本研究采用橫斷面整群抽樣。2013年7—9月間對山西和貴州6個貧困縣所選樣本村的6～23月齡兒童進行調(diào)查。在每個縣選取調(diào)查村的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)3歲以下的兒童數(shù)大于50人；(2)所在鄉(xiāng)有衛(wèi)生院，且具有婦幼衛(wèi)生專干；(3)機動車可以到達。共納入83個村，對納入村的所有6～23月齡兒童及看護人進行調(diào)查。共調(diào)查1475名6～23月齡的兒童及其看護人。本研究經(jīng)北京大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兒童看護人均簽署知情同意書。

二、方法

1.數(shù)據(jù)收集方法：本研究基于文獻及國際上認(rèn)可的多指標(biāo)集群調(diào)查(Multiple Indicator Cluster Surveys, MICS)進行問卷設(shè)計[9]。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對研究對象入戶進行面對面訪談式調(diào)查。問卷主要由兒童及其看護人的社會人口學(xué)信息、既往24小時的膳食回顧、兒童患病情況及就醫(yī)信息組成。血紅蛋白含量由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采指端末梢血，并用HeMocue 201血紅蛋白儀測定。按照調(diào)查地區(qū)每個村的海拔對血紅蛋白值進行校正，校正后濃度小于110 g/L即為貧血。校正后血紅蛋白濃度100～109 g/L為輕度貧血；70～99 g/L為中度貧血；低于70g/L為重度貧血[1]。24小時膳食回顧調(diào)查問卷主要包括母乳喂養(yǎng)情況、膳食次數(shù)及過去24小時內(nèi)兒童膳食種類。嬰幼兒喂養(yǎng)指標(biāo)基于國際推薦的標(biāo)準(zhǔn)定義[10]。本研究中使用麻疹或麻腮風(fēng)疫苗的接種率指代衛(wèi)生服務(wù)可及性。

2.統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，按照調(diào)查省份、貧血嚴(yán)重程度及月齡分層描述貧血患病情況。采用χ2檢驗比較貧血組和非貧血組的基本情況。以貧血(1=是，0=否)為因變量，以是否攝入某種食物(1=是，0=否)、輔食添加指標(biāo)(1=合格，0=不合格)、衛(wèi)生服務(wù)可及性(1=可及，0=不可及)、分娩方式(1=順產(chǎn)，0=剖宮產(chǎn))、母乳喂養(yǎng)(1=是，0=否)為自變量進行非條件Logistic回歸分析，并獲得比值比(odds ratios，OR)及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)。由于當(dāng)前的母乳喂養(yǎng)情況會影響輔食的添加，因此，按當(dāng)前是否母乳喂養(yǎng)分層分析輔食添加與貧血的關(guān)系，用Breslow-Day檢驗判斷層間的異質(zhì)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(雙側(cè)檢驗)。

結(jié)　　果

一、調(diào)查對象的基本信息

本次共調(diào)查6～23月齡兒童1 475例，其中男童占56.3%(830/1 475)，女童占43.7%(645/1 475)；以漢族為主，占64.5%(951/1 475)，少數(shù)民族占35.5%(524/1 475)；看護人文化程度文盲、小學(xué)、初中、高中及以上分別占9.2%(136/1 475)、24.1%(355/1 475)、52.5%(774/1 475)、14.2%(210/1 475)。

二、調(diào)查地區(qū)6～23月齡兒童貧血患病情況

調(diào)查兒童的貧血率為55.4%(817/1475)，輕度、中度及重度貧血率分別為26.4%(389/1475)、27.9%(411/1475)和1.2%(17/1475)。貴州省調(diào)查地區(qū)的貧血患病率(57.6%)略高于山西省(52.9%)，見表1。

6～<12月齡兒童貧血患病率為67.3%，明顯高于12～23月齡的兒童(49.1%)，見表2。隨著年齡增加，兒童貧血患病率有降低的趨勢，其中以中度貧血的降低最明顯(圖1)。

表1　兩個省的貧血情況[例(%)]

注：按照調(diào)查地區(qū)每個村的海拔對血紅蛋白水平進行校正

表2　不同月齡兒童貧血率[例(%)]

注：按照調(diào)查地區(qū)每個村的海拔對血紅蛋白水平進行校正

圖1　輕、中、重度貧血在不同月齡段中的分布情況

三、調(diào)查地區(qū)貧血組和非貧血組基本情況的比較

貧血組和非貧血組的月齡分布明顯不同，貧血組的低月齡兒童(42.1%)比例顯著高于非貧血組(25.4%)，非貧血組的衛(wèi)生保健服務(wù)可及率(86.0%)高于貧血組(80.6%)，貧血組陰道分娩的比例(74.3%)要顯著低于非貧血組(80.2%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組兒童性別、出生體重、兩周內(nèi)腹瀉、是否早產(chǎn)、看護人教育程度、看護人民族、家庭年收入比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

四、調(diào)查地區(qū)兒童輔食添加情況與貧血關(guān)系的Logistic回歸分析

乳制品攝入與6～23月齡兒童貧血風(fēng)險降低有關(guān)(OR=0.57，95%CI：0.46～0.71)，維生素和礦物質(zhì)的攝入也與貧血風(fēng)險的降低有關(guān)(OR=0.74，95%CI：0.59～0.92)，見表4。輔食添加達到最低膳食次數(shù)與貧血風(fēng)險降低有關(guān)(OR=0.80，95%CI：0.64～0.99)，但是保護作用主要集中在非母乳喂養(yǎng)的兒童中(OR=0.71，95%CI：0.51～0.99)，見表4。并未觀察到固體/半固體/糊狀食物的攝入、輔食添加達到最低膳食種類及最低可接受膳食與貧血的關(guān)系。

表3　兩組兒童、看護人及家庭的基本情況比較[例(%)]

注：*P<0.05

五、調(diào)查地區(qū)兒童貧血的多因素Logistic回歸分析

與6～<12月齡兒童相比，18～23月齡組的兒童貧血風(fēng)險明顯降低(OR=0.44，95%CI：0.30～0.64)；母乳喂養(yǎng)是貧血的危險因素(OR=1.61，95%CI：1.19～2.18)，維生素和礦物質(zhì)的攝入是貧血的保護因素(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)；見表5。

表4　6～23月齡兒童的輔食添加情況與貧血關(guān)系的Logistic回歸分析

注:*校正了月齡、分娩方式、衛(wèi)生保健服務(wù)可及情況；#校正了分娩方式、衛(wèi)生保健服務(wù)可及情況；△Breslow-Day檢驗P<0.05

表5　6～23月齡兒童貧血影響因素的多因素Logistic回歸分析

討　　論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013年晉黔兩地貧困農(nóng)村地區(qū)6～23月齡兒童的貧血率為55.4%，兒童月齡較大、維生素和礦物質(zhì)的攝入與其貧血風(fēng)險降低有關(guān)，而當(dāng)前母乳喂養(yǎng)與兒童貧血風(fēng)險增加有關(guān)。

按世界衛(wèi)生組織提出的人群貧血狀況公共衛(wèi)生分級標(biāo)準(zhǔn)[11]，本次調(diào)查地區(qū)兒童的貧血狀況屬于嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題(>40%)。2009—2012年間，廣西和內(nèi)蒙(6～24月齡)、青海(6～23月齡)和河北(6～23月齡)的研究顯示，貧困農(nóng)村地區(qū)兒童的貧血率分別為51.3%、67.8%和55.9%[12-14]，本次調(diào)查結(jié)果與廣西和內(nèi)蒙、河北的結(jié)果相近。值得注意的是，本次調(diào)查的所有貧血兒童中，中度貧血占50.3%，要遠高于河北(20.0%)、廣西和內(nèi)蒙(中重度占19.7%)[12-13]，可見，調(diào)查地區(qū)6～23月齡兒童貧血患病狀況應(yīng)該引起足夠的重視。按照當(dāng)前是否母乳喂養(yǎng)的分層分析發(fā)現(xiàn)，輔食添加達到最低膳食次數(shù)的保護作用主要集中在非母乳喂養(yǎng)的人群中。由于嬰幼兒胃容量較小，單次輔食添加不能攝入足量的食物以滿足機體能量和鐵的需要。因此，增加膳食次數(shù)在保證營養(yǎng)素的充分?jǐn)z入中顯得更為重要[16]。一項26個中西部縣的調(diào)查表明[2]，6～23月齡母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒中，僅有57.7%達到最低膳食次數(shù)，而非母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒中這一比例為81.5%，提示母乳喂養(yǎng)的兒童未能及時增加膳食次數(shù)。另外，中國農(nóng)村貧困地區(qū)兒童輔食添加主要以植物性食物為主，缺乏食物多樣性，動物性食物攝入較少。2011年河北武邑縣6～23月齡兒童膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有10%的嬰幼兒達到WHO推薦的最低膳食種類。24小時膳食回顧自報的31種食物中，食用最多的是雞蛋，占50%，其次是米飯(34.5%)、面條(28.2%)、玉米糊(20.9%)、饅頭(20.0%)。而僅10.9%添加肉類食物[17]。母乳喂養(yǎng)兒童輔食添加種類、次數(shù)不夠且富鐵食物較少，而母乳本身的鐵含量較低，這可能是未能在母乳喂養(yǎng)的兒童中觀察到最低膳食次數(shù)與貧血關(guān)系的原因。在對可能的影響因素校正后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前母乳喂養(yǎng)的兒童貧血風(fēng)險較高(OR=1.61，95%CI：1.19～2.18)，這與陜西的一項研究結(jié)果相似[18]。鐵在早期過渡乳的濃度最高，之后在哺乳過程中會持續(xù)降低[19]，如果不及時補充膳食鐵的攝入，則會增加貧血風(fēng)險。有調(diào)查表明母乳喂養(yǎng)的兒童富鐵或鐵強化食物的攝入明顯低于非母乳喂養(yǎng)兒童[2]。本研究還發(fā)現(xiàn)補充維生素和礦物質(zhì)與兒童貧血風(fēng)險降低有關(guān)(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)。有證據(jù)表明，貧血是多種微量營養(yǎng)素特別是鐵、鋅、維生素A缺乏的常見臨床表現(xiàn)[20]，這可能是本研究發(fā)現(xiàn)保護作用的原因。

雖然本研究為橫斷面調(diào)查，但不同月齡組的貧血分布與之前的多項研究結(jié)果類似[12-13,21]，因此，可以認(rèn)為月齡增加與兒童貧血風(fēng)險降低有關(guān)。嬰兒出生后6個月內(nèi)所需的鐵主要源于出生時的鐵儲備，本調(diào)查6月齡兒童的貧血率高達74.3%，提示出生前的鐵儲備本身不足。有調(diào)查顯示2006年我國農(nóng)村地區(qū)孕婦貧血患病率為37.74%[22]，而孕期貧血會顯著增加兒童貧血的風(fēng)險。隨著月齡增加，兒童飲食逐漸多樣化，進而可能會降低貧血風(fēng)險，有研究發(fā)現(xiàn)，中西部6～11月齡兒童的輔食添加種類合格率僅為35.9%，而18～23月齡組輔食添加種類合格率達到46.7%[2]。此外，出生后的第一年是生長最快的一年，第二年較第一年有所減慢，早期生長的鐵需求更為旺盛，可能與低月齡組貧血率較高有關(guān)。本研究并未觀察到家庭收入、看護人文化程度等因素與兒童貧血發(fā)生的關(guān)系，可能與調(diào)查地區(qū)人群收入水平和文化程度整體較低，且內(nèi)部變異性較小有關(guān)。

本次調(diào)查是橫斷面研究，不能證實貧血和影響因素的因果關(guān)系。此外，膳食回顧可能會存在回憶偏倚。但本研究在6個晉黔貧困縣所選的村中為整群抽樣，所得結(jié)果顯示調(diào)查地區(qū)6～23月齡的兒童貧血現(xiàn)狀嚴(yán)峻，約有半數(shù)以上兒童貧血，提示貧血干預(yù)勢在必行。本研究結(jié)果提示，貧困地區(qū)兒童貧血的干預(yù)應(yīng)重點加強母乳喂養(yǎng)兒童的嬰幼兒喂養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵及時添加富鐵且鐵生物利用度高的動物性食品，并及時增加膳食次數(shù)。此外，可通過在貧困地區(qū)為3歲以下兒童發(fā)放微量營養(yǎng)素補充品(營養(yǎng)包)，加強貧血的篩查和治療等干預(yù)措施，降低嬰幼兒貧血的發(fā)生，從而促進0～3歲兒童早期發(fā)展，實現(xiàn)國家到2020年消除貧困的宏偉目標(biāo)。

致謝：本研究現(xiàn)場工作得到貴州和山西省婦社處、6個縣婦幼保健院及83個村衛(wèi)生室的大力支持，在此深表謝意！

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