李珍　郭巖

過去的十幾年中，中國在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面取得了巨大進(jìn)步，截至2014年，中國孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)下降至21.7/10萬，比1990年的88.8/10萬下降了75.6%，已經(jīng)提前一年實現(xiàn)了千年發(fā)展目標(biāo)(MDG)。然而，中國西部地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率與全國平均水平仍有很大差距，尤其是西藏自治區(qū)。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，西藏自治區(qū)2014年孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)108.9/10萬，不僅為全國最高水平，同時其孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險可以達(dá)到沿海發(fā)達(dá)城市的6.12倍[1-2]。因此，降低西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率不僅是中國實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(SDG)的關(guān)鍵，同時也是改善中國地區(qū)間婦女健康公平性和人群間健康水平差異的迫切要求和政治需要。

中國為改善西部孕產(chǎn)婦健康狀況采取了一系列政策與干預(yù)項目，例如“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)”項目(簡稱“消降項目”)和“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項目”，這些項目的開展為中國孕產(chǎn)婦死亡率的降低做出了巨大的貢獻(xiàn)[3]，但西部地區(qū)，特別是西藏的孕產(chǎn)婦死亡率仍需要進(jìn)一步改善。對于資源相對匱乏的西藏農(nóng)村地區(qū)，預(yù)測現(xiàn)有干預(yù)的健康效果以輔助遴選符合當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)婦健康需求的干預(yù)措施，并確定現(xiàn)階段的干預(yù)重點不僅是有效降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要途徑，也是有效改善孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量的必然需求。生命挽救工具(簡稱LiST)是國際婦幼衛(wèi)生領(lǐng)域最為重要的干預(yù)措施效果預(yù)測工具，廣泛應(yīng)用于發(fā)展中國家婦幼衛(wèi)生優(yōu)先干預(yù)措施的遴選。

LiST的核心思想是在地區(qū)基線數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，模擬預(yù)測擴(kuò)大相關(guān)健康干預(yù)的覆蓋率所減少的死亡人數(shù)。LiST有兩個最重要的假設(shè)，第一，在短時間內(nèi)孕產(chǎn)婦和兒童的死亡率和死因構(gòu)成不會發(fā)生大幅度的波動；第二，孕產(chǎn)婦和兒童死亡率的變化可以獨立歸因于相關(guān)干預(yù)措施覆蓋率的變化[4-5]。LiST的主要原理是，根據(jù)某個國家或地區(qū)的人口預(yù)測基礎(chǔ)上，結(jié)合該國家和地區(qū)基線年的孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)的基線信息，預(yù)測目標(biāo)年該國家和地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)及擴(kuò)大相關(guān)干預(yù)措施的覆蓋率可以避免的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)[6-8]。

最新的LiST應(yīng)用指南[9]中納入的孕產(chǎn)婦死亡原因包括產(chǎn)前出血、產(chǎn)時出血、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓疾病、敗血癥、流產(chǎn)、栓塞、其他直接原因、間接原因等9種死因。根據(jù)2015年《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步估計，西藏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)的孕產(chǎn)婦主要死因為產(chǎn)科出血、妊娠高血壓疾病、內(nèi)科合并癥、羊水栓塞和其他死因，其主要死因均包含于LiST所列的死因中，因此，應(yīng)用LiST來定量研究降低西藏自治區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率優(yōu)先干預(yù)策略具有良好的可行性和重要的現(xiàn)實意義。

本研究將基于西藏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)高孕產(chǎn)婦死亡率的現(xiàn)狀，根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝诮Y(jié)構(gòu)、目前孕產(chǎn)婦的死亡情況和孕產(chǎn)婦干預(yù)覆蓋等信息，應(yīng)用LiST對各項孕產(chǎn)婦干預(yù)措施的效果進(jìn)行預(yù)測，選擇能夠最大程度改善當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)婦健康和降低死亡的干預(yù)措施，從而為降低西藏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率的干預(yù)策略提供參考依據(jù)，輔助中國實現(xiàn)SDG的目標(biāo)，并改善中國東西部地區(qū)孕產(chǎn)婦健康的公平性。

對象與方法

一、對象

課題組將西藏自治區(qū)的7個行政區(qū)(拉薩、昌都、山南、日喀則、那曲、阿里和林芝)按照2015年農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從高到低進(jìn)行排序，并結(jié)合各地區(qū)孕產(chǎn)婦保健工作的開展情況選擇孕產(chǎn)婦保健狀況較好、適中和較差的地區(qū)各一個作為樣本地區(qū)，并從每個地區(qū)選擇一個有代表性的縣作為樣本縣。研究最終將拉薩、那曲和昌都作為樣本地區(qū)，并選擇拉薩市的林周縣、那曲地區(qū)的那曲縣和昌都市江達(dá)縣作為樣本縣。

本研究的人口學(xué)數(shù)據(jù)主要來自于《第五次全國人口普查》、《第六次西藏人口普查數(shù)據(jù)》、2008—2015年《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》和《中華人民共和國全國分縣市人口統(tǒng)計資料》(2001年和2010年)。LiST模型中涉及孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)數(shù)據(jù)來自西藏自治區(qū)婦幼衛(wèi)生年報，涉及的2008年和2015年孕產(chǎn)婦干預(yù)措施的覆蓋率主要通過在樣本地區(qū)現(xiàn)場進(jìn)行專家咨詢的方式獲得。

課題組于2016年8—9月走訪了樣本地區(qū)和樣本縣的婦幼保健機(jī)構(gòu)和人民醫(yī)院，利用自行設(shè)計的機(jī)構(gòu)調(diào)查表進(jìn)行機(jī)構(gòu)調(diào)查，并從每個機(jī)構(gòu)的婦產(chǎn)科選擇2名熟悉西藏孕產(chǎn)婦保健情況的醫(yī)生或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行專家咨詢。此外，課題組還邀請兩名熟悉西藏孕產(chǎn)婦死亡情況的婦產(chǎn)科專家對西藏孕產(chǎn)婦干預(yù)措施覆蓋率進(jìn)行估計，并按照權(quán)重計入覆蓋率的計算。研究共計回收機(jī)構(gòu)調(diào)查表6份，有效專家咨詢問卷8份。

二、方法

將現(xiàn)場收集的專家咨詢數(shù)據(jù)按照年份、干預(yù)措施進(jìn)行整理，并將各年份各項干預(yù)措施的覆蓋率取平均數(shù)，將課題組兩名婦產(chǎn)科專家估計的覆蓋率平均數(shù)和現(xiàn)場收集的估計值平均數(shù)按照5:5的權(quán)重進(jìn)行計算，分別得到西藏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)2008年和2015年孕產(chǎn)婦死亡干預(yù)措施覆蓋率的估計值。

按照LiST模型輸入數(shù)據(jù)指標(biāo)的要求整理人口學(xué)及孕產(chǎn)婦死亡的基線數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)輸入Spectrum 5.4軟件，應(yīng)用LiST模塊進(jìn)行預(yù)測分析。以2008年為基線年，2020年為目標(biāo)年，輸入2008—2015年的覆蓋率數(shù)據(jù)后，首先將2016—2020年的覆蓋率保持在2015年的水平，預(yù)測各年的活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)、可避免的死亡人數(shù)及原因別死亡人數(shù)和原因別可避免的死亡人數(shù)，計算孕產(chǎn)婦死亡率；然后將2016—2020年的覆蓋率逐步擬合至2020年的99.9%，再次預(yù)測各年的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)、可避免的死亡人數(shù)及原因別死亡人數(shù)和原因別可避免的死亡人數(shù)，并計算孕產(chǎn)婦死亡率。根據(jù)兩次預(yù)測結(jié)果的差值比較孕產(chǎn)婦相關(guān)的各項干預(yù)措施的效果，確定覆蓋率增加后可以最大程度減少孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的干預(yù)措施。

按照同樣的方法，以2008年為基線年，2015年為目標(biāo)年，預(yù)測2009—2015年各年的活產(chǎn)數(shù)和孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)，計算各年的孕產(chǎn)婦死亡率，并與實際值進(jìn)行比較，以分析LiST模型預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

結(jié)　　果

一、LiST死因

LiST模型中納入的孕產(chǎn)婦死亡原因與西藏自治區(qū)2015年的孕產(chǎn)婦主要死因順位見表1，其中產(chǎn)科出血為西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦的主要原因，死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的48.2%，妊娠期高血壓疾病、內(nèi)科合并癥、羊水栓塞和其他原因分別占24.1%、5.6%、7.4%和14.8%。西藏孕產(chǎn)婦死亡的主要原因產(chǎn)科出血、妊娠高血壓疾病和羊水栓塞均包含于LiST所列的死因中，可以占到79.6%，而內(nèi)科合并癥和其他死因可以納入LiST所列的其他直接死因中，因此，應(yīng)用LiST來定量研究降低西藏自治區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率優(yōu)先干預(yù)策略具有良好的可行性和重要的現(xiàn)實意義。

表1　西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦主要死因與LiST中納入的 死因比較

二、干預(yù)措施的覆蓋率

LiST模型中將9種孕產(chǎn)婦死因?qū)?yīng)的干預(yù)措施分成了圍產(chǎn)期、妊娠期、分娩期和治療性。由于西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦主要的LiST死亡原因包括產(chǎn)科出血、妊娠高血壓疾病和其他原因。根據(jù)LiST指南中所列的孕產(chǎn)婦死亡原因及其對應(yīng)的干預(yù)措施，本研究納入的干預(yù)措施均在妊娠期和分娩期之內(nèi)，包括孕期補(bǔ)鈣、妊娠期高血壓疾病案管理、先兆子癇的治療(硫酸鎂)、分娩期管理、子癇的治療(硫酸鎂)和積極處理第三產(chǎn)程(AMTSL)，見表2。

表2　根據(jù)西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦主要死因確定的 不同時期的干預(yù)措施

經(jīng)過權(quán)重調(diào)整之后2008年和2015年西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡各項干預(yù)措施的覆蓋率見表3。2008年各項干預(yù)措施的覆蓋率水平普遍較低(均低于50%)，2008—2015年各項干預(yù)措施的覆蓋率總體均呈上升趨勢，但是仍低于90%。其中分娩期管理為最高，覆蓋率可以達(dá)到87.1%，其次是積極處理第三產(chǎn)程、先兆子癇和母親產(chǎn)褥感染的治療，覆蓋率分別為83.8%，71.7%和65.0%。

表3　2008年和2015年西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦干預(yù)措施 覆蓋率(%)

三、LiST預(yù)測結(jié)果

1.西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)預(yù)測：應(yīng)用Spectrum軟件中的LiST模塊進(jìn)行預(yù)測分析，可以得到2016—2020年的孕產(chǎn)婦死亡率及原因別死亡人數(shù)。

根據(jù)軟件預(yù)測的結(jié)果，2016—2020年各干預(yù)措施的覆蓋率維持在2015年的水平或逐漸擬合至99.9%時，西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢見圖1。如果干預(yù)措施覆蓋率維持在2015年的水平，則2020年西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦的死亡率約為99.3/10萬，如果干預(yù)措施覆蓋率逐漸擬合至99.9%，則2020年孕產(chǎn)婦死亡率可以降低至32/10萬，即干預(yù)措施覆蓋率的擴(kuò)大可以將死亡率降低67.8%左右。

圖1　覆蓋率保持在2015年水平和逐漸擬合至99.9%時孕產(chǎn)婦的死亡率

2016—2020年各干預(yù)措施的覆蓋率維持在2015年的水平及逐漸擬合至99.9%時，西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦原因別死亡人數(shù)預(yù)測結(jié)果見表4。如果干預(yù)措施的覆蓋率保持在2015年的水平，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)基本保持在26人左右；如果孕產(chǎn)婦干預(yù)措施逐年擬合至2020年的99.9%，則從2016—2020年，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)逐年減少，到2020年孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)可以減少至8人左右。此外，孕產(chǎn)婦的主要死因仍然以產(chǎn)后出血和其他直接原因為主，產(chǎn)褥感染將不再導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，而羊水栓塞導(dǎo)致的死亡仍需要有效的干預(yù)措施。

2.不同干預(yù)措施對降低孕產(chǎn)婦死亡的貢獻(xiàn)：2016—2020年各干預(yù)措施的覆蓋率維持在2015年的水平或逐漸擬合至99.9%時，各項干預(yù)措施可以降低的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)預(yù)測結(jié)果見表5。

表4　覆蓋率維持在2015年水平及擬合至99.9%時孕產(chǎn)婦的原因別死亡人數(shù)

表5　覆蓋率保持在2015年的水平及擬合至99.9%時各項干預(yù)措施減少的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)

表5所示，分娩期管理可以降低的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)最多，且當(dāng)其覆蓋率提高至99.9%時，其能夠減少的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的增量也是最高的，其次依次為積極處理第三產(chǎn)程、妊娠期高血壓疾病案管理和硫酸鎂治療子癇前期。孕期補(bǔ)鈣和硫酸鎂治療子癇的覆蓋率增加沒有增加其減少的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)。

3.LiST預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性：以2008年為基線年，利用LiST預(yù)測2009—2015年的孕產(chǎn)婦死亡率及死亡人數(shù)，將預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果進(jìn)行比較，見圖2和圖3。預(yù)測結(jié)果與真實值有一定差異，但總體趨勢基本相同。

圖2　LiST預(yù)測的孕產(chǎn)婦死亡率與實際孕產(chǎn)婦 死亡率的比較

圖3　LiST預(yù)測的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)與實際孕產(chǎn)婦死亡 人數(shù)的比較

一、LiST預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性

應(yīng)用LiST預(yù)測2009—2015年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦的死亡人數(shù)和死亡率，將預(yù)測結(jié)果與實際值進(jìn)行比較，可以看出LiST預(yù)測的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)與實際值相差較大，所得的各年數(shù)據(jù)整體比實際值要低，但孕產(chǎn)婦死亡的整體趨勢基本相同；而LiST預(yù)測的孕產(chǎn)婦死亡率與實際值也有差異，但差異相對較?。篖iST預(yù)測的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)逐年減少，而孕產(chǎn)婦實際死亡人數(shù)總體也呈下降趨勢，但會出現(xiàn)波動?？紤]到應(yīng)用LiST的兩個假設(shè)(孕產(chǎn)婦死亡率不會發(fā)生巨大波動及孕產(chǎn)婦死亡率的變化只與干預(yù)措施覆蓋率的變化值有關(guān))，有些孕產(chǎn)婦死因(如內(nèi)科合并癥)只能計入“其他直接原因”中進(jìn)行計算等因素的影響，而LiST預(yù)測結(jié)果的整體趨勢與實際情況基本相符，因此，LiST總體可以應(yīng)用于西藏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)。此外，應(yīng)用LiST還有一定的局限性：其他直接產(chǎn)科死因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡人數(shù)所構(gòu)成的比例逐年增加，而LiST中針對該死因的干預(yù)措施只有分娩期管理；此外針對羊水栓塞，模型中雖然有這項死因，但是并沒有相應(yīng)的干預(yù)措施，因此在解釋和應(yīng)用LiST預(yù)測結(jié)果時應(yīng)當(dāng)注意。

二、降低西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率的優(yōu)先干預(yù)措施

根據(jù)LiST分析的預(yù)測結(jié)果，對降低孕產(chǎn)婦死亡貢獻(xiàn)最大的干預(yù)是分娩期管理，其次是積極處理第三產(chǎn)程，此后依次為妊娠高血壓疾病病案管理、硫酸鎂治療子癇前期和子癇，最后為孕期補(bǔ)鈣。而擴(kuò)大干預(yù)措施覆蓋率可以減少孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)最多的干預(yù)措施依然為分娩期管理，其次依次為積極處理第三產(chǎn)程、妊娠高血壓疾病病案管理和硫酸鎂治療子癇前期。

由預(yù)測結(jié)果可以看出，有效降低西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率的干預(yù)措施應(yīng)以擴(kuò)大分娩期管理和積極處理第三產(chǎn)程的覆蓋率為主。但是LiST模型在進(jìn)行預(yù)測時并沒有考慮產(chǎn)科質(zhì)量，而只考慮了干預(yù)措施的覆蓋率與降低死亡率之間的關(guān)系，而分娩期管理和積極處理第三產(chǎn)程等干預(yù)一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，且管理的效力隨著服務(wù)水平的提高而有所增加[10]，因此，在實際制定干預(yù)策略時，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大分娩期管理等干預(yù)措施的覆蓋率的同時，還應(yīng)注意改善西藏農(nóng)村地區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，特別是主要產(chǎn)科手術(shù)操作的規(guī)范性和及時性。

綜上所述，應(yīng)用LiST模型來預(yù)測降低西藏農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的優(yōu)先干預(yù)措施具有一定的輔助意義，但是在實際制定策略時，還應(yīng)注意根據(jù)實際情況確定有效的干預(yù)措施。

1丁海峰,馬海燕,黃仙紅.2004～2010年中國孕產(chǎn)婦死亡率的社會地區(qū)差異分析.中國婦幼保健,2013,28:4269-4272.

2陳錳,劉興會,梁娟.中國孕產(chǎn)婦死亡率及死亡原因地區(qū)差異及對策.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2015：1095-1099.

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5王莉莉,江震,郭巖.LiST在婦幼健康領(lǐng)域的運(yùn)用.中國婦幼保健,2013，28：1986-1989.

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7王莉莉,江震,王志峰,等.基于LiST分析的貴州省農(nóng)村地區(qū)5歲以下兒童健康干預(yù)效果預(yù)測.中國兒童保健雜志,2013，21：743-746.

8Robert M K,William W,John S.Methods used in the Lives Saved Tool (LiST).Bmc Public Health,2011,S):S32.

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10駱大勝,陳荔麗,韋萍,等.運(yùn)用生命挽救工具預(yù)測降低廣西農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率的干預(yù)措施健康效果的適用性.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，45：427-431.