張偉 彭蘭 謝招娣

胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)又稱(chēng)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，是指胎兒出生體重偏低，未能達(dá)到其相應(yīng)妊娠周數(shù)的平均體格發(fā)育指標(biāo)[1]，胎兒出生體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同齡正常體重的第10百分位數(shù)。研究表明，我國(guó)現(xiàn)階段FGR的發(fā)生率約為5.75%,同時(shí)近三年來(lái)發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，F(xiàn)GR是圍產(chǎn)兒死亡的第二大原因，死亡率可達(dá)1.5%以上[2]。妊娠期由于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官生長(zhǎng)發(fā)育的需要，導(dǎo)致葉酸(folic acid，F(xiàn)A)及維生素B12(Vit B12)需要量顯著增加，而孕婦血清總?cè)~酸及維生素B12體內(nèi)無(wú)法合成，需靠外源性補(bǔ)充。血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)作為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，與妊娠晚期流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及妊娠期高血壓疾病等具有一定的關(guān)聯(lián)[3]，而胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(placenta growth factor，PLGF)在胎盤(pán)絨毛膜細(xì)胞、胎盤(pán)血管形成及分化等方面發(fā)揮了重要的作用[3]。迄今為止，臨床上缺乏早期評(píng)估胎兒或者新生兒生長(zhǎng)受限的相關(guān)手段，妊娠24～32周期間超聲檢查也不容易發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用具有一定的滯后性[4]，而血清學(xué)指標(biāo)可以早期反映病情的變化，從而有助于早期發(fā)現(xiàn)FGR。因此，對(duì)于妊娠24～32周期間常規(guī)產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦外周血進(jìn)行采集，可以為早期FGR的診斷和臨床干預(yù)提供參考。另外，本研究也收集了分娩后的臍帶血，進(jìn)一步分析臍帶血中的相關(guān)指標(biāo)的變化，為胎兒出生后的遠(yuǎn)期FGR的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2013年9月到2015年9月在海口市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的生長(zhǎng)受限(FGR)患兒37例，其中男性22例，女性15例，其母親平均年齡(27.6±2.2)歲，母親平均孕周(37.4±1.4)周；隨機(jī)選取同期在本院住院分娩的正常胎兒40例作為對(duì)照組，其中男性26例，女性14例，其母親平均年齡(28.6±1.6)歲，平均孕周(38.2±1.2)周；兩組在性別比例、母親平均年齡、平均孕周及胎兒出生狀況等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：生長(zhǎng)受限組病例納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)根據(jù)中華兒科學(xué)關(guān)于生長(zhǎng)受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，孕37周后出生的胎兒體重小于2 500 g，或低于同孕齡體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或出生體重低于同孕齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下的患兒；(2)母親平均孕周在37～42周；(3)胎兒無(wú)宮內(nèi)窘迫，無(wú)先天性疾病。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)孕37周后出生的正常體重胎兒；(2)胎兒無(wú)宮內(nèi)窘迫，無(wú)先天性疾病。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并如實(shí)告知患者及家屬采集母血和臍血研究的相關(guān)事宜，與胎兒母親及其家屬簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)孕婦有慢性肝腎功能疾病或腫瘤病史的；(2)孕婦有任何外科病史和藥物濫用史的；(3)孕婦有高血壓、糖尿病史，或入院前服用過(guò)維生素類(lèi)藥物的。

3.樣本采集和檢測(cè)方法：(1)檢測(cè)血PLGF、Hcy、FA及Vit B12水平。兩組孕產(chǎn)婦入院后常規(guī)采集靜脈血，而胎兒娩出后采用5 ml注射器采集臍靜脈血2 ml，經(jīng)1 500 rpm離心5 min后得到血清，4℃保存待測(cè)，PLGF、Hcy的檢測(cè)采用雙抗體夾心生物素—親和素ELISA法檢測(cè)，ELISA試劑盒購(gòu)自?shī)W地利Bender Medsystems公司；FA的測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(美國(guó)雅培i2000)及試劑盒；Vit B12的檢測(cè)試劑盒購(gòu)自福建新大陸生物技術(shù)有限公司。具體檢測(cè)方法參照試劑盒說(shuō)明書(shū)，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說(shuō)明完成。(2)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量和檢查方法。孕周的計(jì)算按照末次月經(jīng)進(jìn)行計(jì)算，新生兒身高、頭圍、體重的測(cè)量由兩名富有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行測(cè)量，并取平均值，胎盤(pán)的測(cè)量采用南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)的HSO-900電子天枰進(jìn)行測(cè)量。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料組間比較，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料組間比較，采用Pearson直線(xiàn)相關(guān)進(jìn)行兩因素相關(guān)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組研究對(duì)象的一般資料和新生兒生長(zhǎng)指標(biāo)比較：兩組研究對(duì)象的母親年齡和平均孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生長(zhǎng)受限組的出生體重、出生身長(zhǎng)、出生頭圍和胎盤(pán)質(zhì)量均顯著低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象母親的一般資料和新生兒生長(zhǎng)指標(biāo)比較

注：與正常對(duì)照組比較，*P<0.05

2.兩組研究對(duì)象母血和臍血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平比較：生長(zhǎng)受限組母血中PLGF、FA和VitB12水平均低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生長(zhǎng)受限組母血Hcy高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生長(zhǎng)受限組臍血PLGF、FA和VitB12水平均低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生長(zhǎng)受限組臍血Hcy高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象母血和臍血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平比較

注：與正常對(duì)照組比較，*P<0.05

3.研究對(duì)象生長(zhǎng)指標(biāo)和母血、臍血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平相關(guān)性分析：出生時(shí)體重與母血PLGF(r=0.498，P=0.0001)呈正相關(guān)，與母血Hcy(r=-0.362，P=0.029)呈負(fù)相關(guān)；出生時(shí)頭圍與母血PLGF(r=0.463，P=0.0001)、母血VitB12(r=0.342，P=0.018)呈正相關(guān)；出生時(shí)體重與臍血Hcy(r=-0.434，P=0.0001)呈負(fù)相關(guān)；出生時(shí)頭圍與臍血PLGF(r=0.337，P=0.031)呈正相關(guān)，與臍血Hcy(r=-0.361，P=0.027)呈負(fù)相關(guān)。

討論

本研究FGR組患兒的出生體重、身高、頭圍以及胎盤(pán)質(zhì)量均明顯小于對(duì)照組，F(xiàn)GR組的平均出生體重不足2.5 kg，說(shuō)明胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩全面影響新生兒的體格生長(zhǎng)發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A和VitB12的缺乏可導(dǎo)致患兒的組織器官發(fā)育不良，導(dǎo)致酮戊二酸的代謝障礙，引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及腦細(xì)胞的損傷[5]。臨床上對(duì)于妊娠32～34周胎兒雙頂徑顯著小于孕周時(shí)，可以同時(shí)檢測(cè)母體外周靜脈血Hcy的水平，進(jìn)而評(píng)估孕產(chǎn)婦有無(wú)明顯的Hcy蓄積[6]。更為重要的是，Hcy的蓄積可以改變凝血因子的活性、促進(jìn)凝血物質(zhì)的合成和釋放，特別是對(duì)于凝血因子III介導(dǎo)的外源性凝血途徑的激活，可以進(jìn)一步活化血小板粘附分子[7-8]，導(dǎo)致胎盤(pán)血管血流動(dòng)力學(xué)阻力的增加，引起胎盤(pán)血流灌注相對(duì)不足。本研究FGR組的FA和VitB12均低于正常對(duì)照組，而母血Hcy高于正常對(duì)照組，其中Hcy在母體內(nèi)的蓄積可增加5倍以上，達(dá)到(46.3±8.6)umol/L，而上游因子FA和VitB12下降幅度同樣較大，可達(dá)到70%～80%。PLGF可作用于胎盤(pán)血管，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂和趨化作用，誘導(dǎo)血管形成[6-10]，絨毛血管的發(fā)育障礙及絨毛發(fā)育遲緩導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量減少是引起胎兒生長(zhǎng)受限的重要原因[11-12]。本研究FGR組的血清PLGF明顯低于對(duì)照組，PLGF的降低導(dǎo)致PLGFR-3與配體的結(jié)合減少，胎盤(pán)絨毛膜以及絨毛膜血管減少、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞間質(zhì)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注不足，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。

Hashimoto等[13]研究了167例FGR孕產(chǎn)婦的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，胎兒出生后及時(shí)采集動(dòng)脈血進(jìn)行化驗(yàn)分析，可以發(fā)現(xiàn)57%左右的新生兒臍帶血中的FA和VitB12明顯降低，其中ELISA檢測(cè)的VitB12的下降可達(dá)50 ng/L。本研究結(jié)果與Hashimoto等[13]的研究結(jié)論較為一致。但不同的是，Chevrot等[14]研究者的研究并未發(fā)現(xiàn)FGR組的血清PLGF的下降，本研究結(jié)果與此結(jié)論并不完全一致，這可能與樣本量的不足、臨床資料的收集偏移等因素有關(guān)。本研究的在于發(fā)現(xiàn)了臍帶血中指標(biāo)與新生兒相關(guān)生長(zhǎng)受限指標(biāo)間的關(guān)系。

本研究的重要性在于探討了臍帶血中相關(guān)指標(biāo)與新生兒頭圍及體重等相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，并分析了生長(zhǎng)受限組及正常對(duì)照組新生兒中PLGF、FA、VitB12等指標(biāo)的變化，有助于臨床早期評(píng)估新生兒是否發(fā)生生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)；本研究的局限性在于未對(duì)臍帶動(dòng)脈血與新生兒靜脈血進(jìn)行探討，同時(shí)檢測(cè)方法、隨訪(fǎng)時(shí)間等臨床資料的收集或者處理存在一定的偏移，還有待后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

1 王燕,劉敬.生長(zhǎng)受限胎兒腦損害及產(chǎn)前干預(yù).中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,22:1041-1045.

2 王戰(zhàn)勝,劉雨露,王棟,等.臍帶瘦素水平與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及新生兒出生體質(zhì)量的臨床研究.中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,23:1093-1095.

3 湯佳奇，高芹芹,李娜,等.臍血管調(diào)控中乙酰膽堿作用的最新定義-胎兒學(xué)研究的新進(jìn)展和新理論.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,32:512-515.

4 張興,王慧深,方群.選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒心功能超聲評(píng)價(jià).中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,43:996-999.

5 芮璨,宋學(xué)靜,龍偉.低分子肝素治療子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限對(duì)妊娠結(jié)局的影響.江蘇醫(yī)藥,2015,25:1887-1890.

6 淡敏,艾紅，韓蓁，等.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限顱內(nèi)靜脈血流的改變.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,35:635-638.

7 楊孜.母體-胎盤(pán)-臍帶因素導(dǎo)致雙胎妊娠胎兒生長(zhǎng)不一致和生長(zhǎng)受限抗凝措施的選擇.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,26:609-613.

8 劉細(xì)斌,周芳,陳淑貞,等.超聲對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒靜脈血流頻譜的觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,33:1150-1152.

9 Pay A,Froen JF,Staff AC,et al.Prediction of small-for-gestational-age status by symphysis-fundus height:a registry-based population cohort study.BJOG,2015,34:123-125.

10 Stott D,Bolten M,Salman M,et al.Maternal demographics and hemodynamics for the prediction of fetal growth restriction at booking,in pregnancies at high risk for placental insufficiency.Acta Obstet Gynecol Scand,2015,34:134-141.

11 Melamed N,Ryan G,Windrim R,et al.Choice of Formula and Accuracy of Fetal Weight Estimation in Small-for-Gestational-Age Fetuses.J Ultrasound Med,2015,22:34-36.

12 楊孜.母體-胎盤(pán)-臍帶因素導(dǎo)致雙胎妊娠胎兒生長(zhǎng)不一致和生長(zhǎng)受限抗凝措施的選擇.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31:609-613.

13 Hashimoto Y,Kawai M,Nagai S,et al.Fetal growth restriction but not preterm birth is a risk factor for severe hypospadias.Pediatr Int,2015,24:98-99.

14 Chevrot A,Kayem G,Coupaye M,et al.Impact of bariatric surgery on fetal growth restriction:experience of a perinatal and bariatric surgery center.Am J Obstet Gynecol,2015,21:103-105.