焦波

妊娠期高血壓疾病是孕婦懷孕期間常見的特有疾病，按照國(guó)際慣例定義和分類[1-3]，主要包括子癇、先兆子癇、與原發(fā)性高血壓相關(guān)的先兆子癇以及妊娠期高血壓，其中妊娠期高血壓又稱為妊娠高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH) ，是妊娠期高血壓疾病中最常見、患病率最高、而又獨(dú)立于原發(fā)性高血壓相關(guān)疾病的一種孕婦妊娠期特有疾病[4]。輕度患病者出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，食欲不振，同時(shí)出現(xiàn)蛋白尿和水腫；嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓急劇持續(xù)升高，出現(xiàn)大量蛋白尿，惡心，嘔吐，甚至引起孕婦和腹中胎兒的死亡[5]。PIH由于妊娠期發(fā)病率高，后果嚴(yán)重，已成為影響孕婦健康的第一大疾病。雖然臨床上治療高血壓的藥物種類較多，但由于懷孕期間，胎兒對(duì)藥物非常敏感，出于對(duì)治療藥物的致畸、致流產(chǎn)等毒副反應(yīng)的擔(dān)憂，對(duì)于PIH臨床上主張以預(yù)防為主，通過(guò)改良膳食、生活習(xí)慣等盡量避免患該疾病，但由于該疾病發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，對(duì)如何預(yù)防PIH的方式方法還需要在臨床上進(jìn)一步的研究探討[6]。本文旨在探討孕婦妊娠期間補(bǔ)充適量的微量元素和維生素對(duì)預(yù)防PIH的作用和影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年1月至2016年3月在海南省三亞市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科就診經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查確認(rèn)懷孕的育齡期女性，納入768例作為研究對(duì)象，平均年齡(29.5±3.2)歲，年齡最小19.4歲，最大41.5歲；按照孕期分類，孕期在1～10周之間的有356例(46.35%)，11～20周的有156例(20.31%)，21～30周的有148例(19.27%)，在31周以上的有108例(14.06%)。按照體重及體重指數(shù)(BMI)分類，入組孕婦平均體重(56.1±4.2)kg ，其中最輕的孕婦體重為41.25 kg，最重的孕婦體重達(dá)到68.12 kg，體重過(guò)輕者(BMI<18.5 kg/m2)有49例(6.38%)，體重正常者(18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)有216例(28.13%)，體重超重者( 25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)有205例(26.69%)，體重肥胖者(28 kg/m2≤BMI<32 kg/m2)有298例(38.80%)。經(jīng)常規(guī)、B超檢查、尿液及血液檢查，并由專業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)生確診懷孕，確定入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除孕前已患有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等疾病的孕婦，并將本研究情況和方案詳細(xì)告知孕婦和家屬，在患者及家屬自愿同意前提下開展相應(yīng)的醫(yī)學(xué)研究。

二、方法

1.分組：依據(jù)隨機(jī)的原則將上述入組病例隨機(jī)分為A、B、C三組，每組256例，A組自參加研究時(shí)根據(jù)醫(yī)囑每日補(bǔ)充適量的維生素(包括葉酸和維生素D)和微量元素(包括鐵和鋅)，直到妊娠期結(jié)束順利生產(chǎn)為止；B組自參加研究時(shí)至妊娠期結(jié)束根據(jù)醫(yī)囑每日補(bǔ)充適量鐵和鋅這兩種微量元素，而不補(bǔ)充維生素；C組在整個(gè)妊娠期間既不補(bǔ)充維生素也不補(bǔ)充微量元素。三組在其他方面如孕期檢查、飲食和護(hù)理方面均無(wú)特殊區(qū)別對(duì)待，同時(shí)比較三組入組受試孕婦在年齡、孕周、BMI評(píng)分分類上的差異。

2.血壓檢測(cè)：采用美國(guó)三泰Oscar2型袖帶式24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)研究對(duì)象的24 h動(dòng)態(tài)血壓情況，研究對(duì)象左上臂綁一袖帶, 有一個(gè)自動(dòng)測(cè)量控制的盒式記錄儀與袖帶通過(guò)橡膠管相連, 將記錄儀隨身攜帶，患者可以進(jìn)行日?；顒?dòng), 袖帶按照設(shè)定的程序自動(dòng)定時(shí)充氣及放氣, 按照預(yù)先設(shè)詈好的時(shí)間間隔，記錄儀自動(dòng)進(jìn)行血壓測(cè)量并存儲(chǔ)記錄血壓值。24 h 后取下, 查看血壓記錄并進(jìn)行分析。讀取或通過(guò)計(jì)算獲得本項(xiàng)研究的關(guān)鍵指標(biāo)，包括24 h全天收縮壓、舒張壓、動(dòng)態(tài)脈壓，動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)、動(dòng)態(tài)心率、收縮壓負(fù)荷、舒張壓負(fù)荷、收縮壓變異系數(shù)、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓變異系數(shù)，舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)國(guó)際WHO/ISH對(duì)血壓水平的定義和分類[6]，按照收縮壓和舒張壓的范圍對(duì)入組孕婦進(jìn)行歸類，以確定患有妊娠高血壓綜合征的人數(shù)和程度，血壓正常者(收縮壓<140 mmHg，舒張壓<90 mmHg)；1級(jí)高血壓(140 mmHg≤收縮壓<160 mmHg，90 mmHg≤舒張壓<100 mmHg)；2級(jí)高血壓(160 mmHg≤收縮壓<180 mmHg，100 mmHg≤舒張壓<110 mmHg)；3級(jí)高血壓(收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg)。

3.BMI檢測(cè)： BMI是用體重(公斤)除以身高(米)平方得出的數(shù)值，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。身高測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械式身高測(cè)定計(jì)，待測(cè)人員拖去鞋襪，站立身高測(cè)定儀的底盤上，并背向立柱，身體自然挺直，頭部正直，雙目平視前方，眼眶下緣與耳垂下源保持水平狀態(tài)，雙臂自然下垂，下肢伸直，兩腳跟并攏，腳尖分開越60度，腳根、骶骨部和兩肩胛之間與立柱相接觸，站立姿勢(shì)呈“三點(diǎn)一線”，以厘米為單位記錄數(shù)據(jù)，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位，誤差不能超過(guò)0.5 cm。體重測(cè)量采用電子體重測(cè)定計(jì)測(cè)定，待測(cè)人員脫去鞋襪和外衣，盡量減少著裝，穿短褲，自然站立在體重測(cè)定儀底盤的中間部位，身體保持平穩(wěn)，讀取并記錄數(shù)據(jù)，以千克為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位，誤差不能超過(guò)0.1kg。依據(jù)BMI的定義和分類[7-9]，分為體重過(guò)輕組(BMI<18.5 kg/m2)、體重正常組(18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)、超重組(25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)、肥胖組(28 kg/m2≤BMI<32 kg/m2)。

4.血液中微量元素和維生素含量檢測(cè)：入組受試孕婦采血前需空腹，靜脈抽取血液5 ml，通過(guò)高速離心機(jī)中以3 500 r/min的速度離心15 min，分離血清，使用美國(guó)產(chǎn)Backman LX20型自動(dòng)生化分析儀及相關(guān)試劑盒檢測(cè)血清中維生素D和葉酸的濃度，測(cè)定參考免疫分析法的測(cè)定原理；另外，利用Nitro PAPS終點(diǎn)測(cè)定法測(cè)定血液中的鋅離子的含量，利用雙聯(lián)吡啶比色法測(cè)定血液中鐵二價(jià)離子的含量。

5.觀測(cè)指標(biāo)：研究期間密切觀察孕婦身體情況，并在進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)和測(cè)定，記錄三組主要相關(guān)指標(biāo)，包括(1)血液中鐵離子的含量，濃度單位mmol/L；(2)血液中鋅離子的含量，濃度單位μmol/L；(3)血液中葉酸的含量，濃度單位μmol/L；(4)血液中維生素D的含量，濃度單位nmol/L；(5)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，包括24 h全天收縮壓、舒張壓、動(dòng)態(tài)脈壓，動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)、動(dòng)態(tài)心率、收縮壓負(fù)荷、舒張壓負(fù)荷、收縮壓變異系數(shù)、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓變異系數(shù)，舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，對(duì)兩組或多組定量數(shù)據(jù)的兩兩比較，先驗(yàn)證數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布和方差齊性，如二者均符合，采用t檢驗(yàn)。對(duì)于多組定量數(shù)據(jù)間的比較，采用方差檢驗(yàn)。對(duì)于如分組例數(shù)的定性資料，比較差異采用行×列表的χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組孕婦一般基線資料比較

三組孕婦在年齡、孕周和BMI比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明各組間的基線資料的差異不影響后續(xù)研究比較，具有可比性。見表1。

二、三組孕婦血漿中鐵、鋅含量比較

組內(nèi)比較，通過(guò)比較妊娠結(jié)束時(shí)和入組開始時(shí)的孕婦血液中的鐵和鋅含量發(fā)現(xiàn)，A組在妊娠結(jié)束時(shí)血漿中的鐵和鋅含量較入組開始時(shí)有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組在妊娠結(jié)束時(shí)血漿中的鐵和鋅含量較入組開始時(shí)有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組在妊娠結(jié)束時(shí)血漿中的鐵和鋅含量與入組開始時(shí)相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組孕婦一般基線資料比較[例(%)]

組間比較，入組研究開始時(shí)，A、B、C三組間血漿中的鐵和鋅含量比較無(wú)明顯差異，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠結(jié)束時(shí)，A、B、C三組間血漿中的鐵和鋅含量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組孕婦在血漿中鐵和鋅含量比較

注：與入組研究開始時(shí)比較，*P<0.05；A、B、C三組比較，#P<0.05

三、三組孕婦在血中葉酸含量和維生素D含量上的比較

組內(nèi)比較，通過(guò)比較妊娠結(jié)束時(shí)和入組開始時(shí)的孕婦血液中的葉酸和維生素D含量發(fā)現(xiàn)，A組在妊娠結(jié)束時(shí)血中的葉酸和維生素D含量較入組開始時(shí)有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組在妊娠結(jié)束時(shí)血中的葉酸和維生素D含量與入組開始水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組在妊娠結(jié)束時(shí)血中的葉酸和維生素D含量較入組開始時(shí)均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組間比較，入組研究開始時(shí)，A、B、C三組間血中的葉酸和維生素D含量比較無(wú)明顯差異，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠結(jié)束時(shí)，A、B、C三組間血中的葉酸和維生素D含量比較有明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

四、三組孕婦通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)相關(guān)血壓指標(biāo)的比較

經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)比較發(fā)現(xiàn)，A、B、C三組在收縮壓和舒張壓存在顯著差異，C組>B組>A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)方面的比較顯示，三組在動(dòng)態(tài)心率均值、收縮壓負(fù)荷、舒張壓負(fù)荷、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差存在顯著差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 三組孕婦在血中葉酸含量和維生素D含量上的比較

注：與入組研究開始時(shí)比較，*P<0.05；A、B、C三組比較，#P<0.05

表4 三組孕婦通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)相關(guān)血壓指標(biāo)的比較

注：A、B、C三組比較，*P<0.05

五、三組孕婦在PIH發(fā)病率上的比較

依據(jù)妊娠高血壓定義及診斷依據(jù)，并按國(guó)際WHO/ISH對(duì)血壓水平分類對(duì)A、B、C各組進(jìn)行發(fā)病率計(jì)算和統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，A、B、C三組在高血壓總發(fā)病率、1級(jí)高血壓發(fā)病率和2級(jí)高血壓發(fā)病率比較上存在顯著差異，C組>B組>A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A、B、C三組在3級(jí)高血壓發(fā)病率比較上存在顯著差異，C組>B組>A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 三組孕婦在PIH發(fā)病率上的比較[例(%)]

注：A、B、C三組比較，*P<0.05

討 論

微量元素是指人體中含量小于體重萬(wàn)分之一的元素，共占人體元素總量的0.05%[7]，雖然微量元素在體內(nèi)含量非常微小，但在維持正常生命活動(dòng)中必不可少。人體必需的微量元素主要有7種，分別是鐵、鋅、銅、碘、硒、鉬、鈷。其中，鐵和鋅尤為重要，鐵是人體中含量最多的微量元素，也是構(gòu)成血紅蛋白和血細(xì)胞的重要成分，缺鐵會(huì)導(dǎo)致鐵缺乏性貧血，嚴(yán)重的會(huì)造成惡性貧血導(dǎo)致死亡。鋅在人體機(jī)體代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)上都發(fā)揮著重要作用，缺鋅會(huì)引起食欲不振，代謝紊亂，發(fā)育遲緩、毛發(fā)脫落等癥狀，嚴(yán)重缺鋅造成的代謝障礙已經(jīng)成為全世界重要的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題之一[8-11]。

除了微量元素外，維生素是另一類人體自身無(wú)法生成需要通過(guò)從外界攝取的重要物質(zhì)。而對(duì)孕婦而言，特別重要的要屬葉酸和維生素D[12]。葉酸是一種重要的體內(nèi)生化反應(yīng)中一碳基團(tuán)的傳遞體，葉酸能夠攜帶一碳基團(tuán)形成N5-甲基THFA、亞甲基THFA等參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，進(jìn)一步合成DNA和RNA[13]。并同時(shí)參與許多重要物質(zhì)的合成，如血紅蛋白、腎上腺素、膽堿、肌酸等。葉酸缺乏嚴(yán)重者會(huì)造成巨幼紅細(xì)胞貧血，葉酸缺乏對(duì)孕婦危害更大，可引起胎兒神經(jīng)管畸形，造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩[14]。另外，有研究表明[15]，葉酸和心血管疾病有一定的相關(guān)性，可能的機(jī)理為，葉酸形成N5-甲基THFA后，將甲基轉(zhuǎn)移至同型半胱氨酸上合成蛋氨酸。葉酸缺乏時(shí)蛋氨酸合成受阻，血中同型半胱氨酸增高，高濃度同型半胱氨酸對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害，并可激活血小板的粘附和聚集，成為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此，充足的葉酸攝入對(duì)心血管病發(fā)生有一定的預(yù)防作用[16]。人體缺乏維生素D會(huì)引起機(jī)體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，骨樣組織鈣化不良，導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)障礙[17]。對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)，在維持自身機(jī)體需要的同時(shí)，還要供給營(yíng)養(yǎng)給腹中胎兒，特別是骨骼的發(fā)育需要大量的維生素D和鈣質(zhì)，維生素D和鈣質(zhì)缺乏帶來(lái)的后果將會(huì)更嚴(yán)重[18-21]。

本文以補(bǔ)充上述人體必需且十分重要的微量元素和維生素為重點(diǎn)，研究孕婦缺乏葉酸、維生素D、鐵和鋅與孕婦PIH發(fā)生率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)通過(guò)口服補(bǔ)充微量元素，A組(補(bǔ)充維生素和微量元素組)、B組(僅補(bǔ)充微量元素)血液中的鐵、鋅含量較不補(bǔ)充C組(維生素和微量元素均不補(bǔ)充組)有明顯提高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過(guò)口服補(bǔ)充維生素，A組血液中的葉酸和維生素D含量較B、C兩組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)比較發(fā)現(xiàn)，A、B、C三組在收縮壓和舒張壓存在顯著差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C三組在妊娠高血壓總發(fā)病率、1級(jí)高血壓發(fā)病率和2級(jí)高血壓發(fā)病率比較上存在顯著差異， C組>B組>A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，補(bǔ)充維生素和微量元素的A組的發(fā)生率最低，總發(fā)生率僅為5.08%。

綜上所述，孕婦妊娠期補(bǔ)充微量元素(鐵和鋅)和維生素(葉酸和維生素D)較不補(bǔ)充的孕婦，PIH的發(fā)生率明顯下降，妊娠期補(bǔ)充微量元素(鐵和鋅)和維生素(葉酸和維生素D)對(duì)預(yù)防妊娠高血壓疾病具有一定的作用。

1 孟海霞．不同程度妊娠期高血壓疾病對(duì)妊娠結(jié)局的影響研究．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，28:3117-3119．

2 Shen PJ,Gong B,Xu FY,et al.Four trace elements in pregnant women and their relationships with adverse pregnancy outcomes.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19:4690-4697.

3 和金秀.妊娠高血壓疾病危險(xiǎn)因素的臨床分析及預(yù)防.醫(yī)學(xué)信息,2015,26:253-254．

4 馮啟明，李慕君，李敏清，等．營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠高血壓綜合征預(yù)防效果的對(duì)比研究．廣西醫(yī)學(xué),2007,29:20-22．

5 曾慧琴，徐明娟．妊娠高血壓疾病患者心理社會(huì)應(yīng)激狀況及生活質(zhì)量的調(diào)查.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,13:137-140．

6 董喜英,王春霞，李錄花，等．妊娠期高血壓疾病對(duì)妊娠結(jié)局的影響及防治．臨床合理用藥雜志,2014,22:88．

7 Naito T，Kubono N，Deguchi S，et a1．Amlodipine passage into breast milk in lactating women with pregnancy-induced hypertension and its estimation of infant risk for breastfeeding．J Hum Lact,2015,31:301-306．

8 李青山．妊娠高血壓綜合征病人的營(yíng)養(yǎng).營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生,2015,9:51-52．

9 王寶蘭，龐秋霞，劉華.孕期婦女鈣含量與妊娠期高血壓的相關(guān)性分析.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013,22:67-70.

10 孟玉,何春霖,陳澤，等．不同類型妊娠高血壓疾病對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15:2891,2893．

11 鮑素娟.妊娠期補(bǔ)充鈣和鐵預(yù)防妊娠高血壓臨床效果分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,8:123-126.

12 盧艷陽(yáng)．妊娠高血壓疾病對(duì)妊娠結(jié)局的影響及防治對(duì)策.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊),2014,24:1358-1359．

13 陳光萍.孕期補(bǔ)鈣對(duì)預(yù)防妊娠期高血壓疾病發(fā)生的效果評(píng)價(jià).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,11:111-114.

14 林春芳，劉莉．瘢痕子宮妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的觀察．中國(guó)婦幼健康研究，2015，26:298-299．

15 彭俊紅．妊娠高血壓疾病危險(xiǎn)因素的臨床分析及預(yù)防.延邊醫(yī)學(xué),2015,12:55-56．

16 茍文麗,宗璐,付晶．飲食及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期高血壓疾病的防治作用．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30:586-588．

17 葉菀華,郭義紅.妊娠期高血壓通過(guò)孕婦補(bǔ)鈣預(yù)防的臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,8:145-148.

18 劉穎，趙淑清，陳仁.圍產(chǎn)期補(bǔ)鈣及保健對(duì)預(yù)防妊娠高血壓綜合征作用研究.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015,8:89-92.

19 Basu A,Yu JY,Jenkins AJ,et al.Trace elements as predictors of preeclampsia in type 1 diabetic pregnancy.Nutr Res,2015,35:421-430.

20 Zheng G,Zhong H,Guo Z,et al.Levels of heavy metals and trace elements in umbilical cord blood and the risk of adverse pregnancy outcomes:a population-based study.Biol Trace Elem Res,2014,160:437-444.

21 李志蓮.妊娠期補(bǔ)鈣補(bǔ)鐵預(yù)防妊娠高血壓疾病發(fā)生的臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,19:169-169.