張少雨 劉建英 呂良 孟林 桑艷峰 張冬梅 劉詠梅

人體有60余種化學(xué)元素，由于在體內(nèi)含量的差異分為微量元素和常量元素。含量超過體重萬分之一的元素稱為常量元素，如碳、鈣、鎂等；含量不足體重萬分之一的元素稱為微量元素，如鋅、鐵、銅、鈷、硒等。微量元素是組成人體組織和結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)物質(zhì)，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟及繁衍后代等生命活動(dòng)必不可少的元素。隨著人們對(duì)微量元素元素與疾病關(guān)系探索研究的深入，發(fā)現(xiàn)許多疾病的發(fā)生與微量元素異常有關(guān)，微量元素在機(jī)體內(nèi)的生理作用受到人們的高度重視。

佝僂病是我國(guó)兒童重點(diǎn)防治的四種疾病之一。它是由于維生素D的缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。兒童佝僂病發(fā)生、發(fā)展的生物學(xué)原因是維生素D缺乏，鈣吸收利用減少，但是部分佝僂病患兒雖然補(bǔ)充了足量的維生素D和鈣劑，療效仍然不理想，其原因可能是體內(nèi)其他元素也參與了骨骼代謝活動(dòng)?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為單純的補(bǔ)充鈣質(zhì)并不能徹底的治療佝僂病[1]，除了鈣元素外佝僂病可能與其他元素也存在著某種聯(lián)系。本研究以佝僂病兒童為研究對(duì)象，探討末梢血鋅、鐵、鎂、銅水平與兒童佝僂病發(fā)病的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2015年11月—2016年3月在承德市中心醫(yī)院兒科門診就診行末梢血元素檢測(cè)的6個(gè)月～4歲兒童為研究對(duì)象，排除患有遺傳性疾病、傳染性疾病、先天缺陷疾病、近期口服元素制劑、貧血、胃腸道感染性疾病等患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取194例佝僂病患兒為佝僂病組，按年齡分為3個(gè)年齡段，其中1歲以下78例，1～2歲62例和>2～4歲以上54例。收集就診年齡與佝僂病組相當(dāng)?shù)臒o患佝僂病兒童150例為對(duì)照組，各年齡段分別為50例。不同年齡兩組性別構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組不同年齡性別構(gòu)成比[例(%)]

2.病史采集：由臨床醫(yī)師在醫(yī)院兒科門診診室完成，應(yīng)用已經(jīng)設(shè)計(jì)并完善的統(tǒng)一登記表，記錄一般情況，包括年齡、性別，以及佝僂病體征，包括多汗、夜驚、枕禿、方顱、串珠肋、雞胸、手足鐲、郝氏溝、腿部畸形、肌肉松弛。

3.佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病防治建議》解讀中的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

4.標(biāo)本采集：對(duì)每個(gè)檢測(cè)對(duì)象有1名以上家長(zhǎng)陪同協(xié)助，先對(duì)無名指指端用75%酒精消毒，然后用一次性無菌針快速刺破無名指尖，采集20 μl末梢血(應(yīng)用毛細(xì)吸管吸入后注入專用的無菌微量元素檢測(cè)管內(nèi))，加入1.6 ml稀釋液混勻后進(jìn)行保存，采集完畢后用無菌干棉簽壓迫止血5 min。

5.測(cè)定方法：應(yīng)用北京博暉創(chuàng)新光電技術(shù)服務(wù)有限公司生產(chǎn)的BH-5100S型原子吸收光譜儀進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照儀器使用說明進(jìn)行操作。

6.參考值范圍：(1)鋅(Zn)參考值范圍，年齡≤1歲58～100 μmol/L；l歲<年齡≤3歲65.0～120.0 μmol/L；3歲<年齡≤7歲66～130 μmol/L；7<年齡≤15歲76.5～140 μmol/L；(2)鐵(Fe)參考值范圍7.52～11.82 μmol/L；(3)鎂(Mg)參考值范圍1.12～2.16 mmol/L；銅(Cu)參考值范圍11.8～39.3 μmol/L。

結(jié)果

1.兩組1歲以下鋅、鐵、鎂、銅水平的對(duì)比：佝僂病組1歲以下患兒血鋅、血鐵水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血鎂、血銅水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.兩組1～2歲鋅、鐵、鎂、銅水平的對(duì)比：佝僂病組1～2歲血鋅、鐵、銅水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血鎂水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3.兩組>2～4歲鋅、鐵、鎂、銅水平的對(duì)比：佝僂病組>2～4歲血鋅、鐵、銅水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血鎂水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不同年齡鋅、鐵、鎂、銅水平比較

注：與對(duì)照組<1歲比較，*t=-2.652，#t=-2.089，P<0.05；與對(duì)照組1～2歲比較，△t=-2.158，P=0.034；與對(duì)照組>2～4歲比較，▽t=2.269，P=0.026

討論

佝僂病既是營(yíng)養(yǎng)缺乏引起的一種代謝疾病，也是一種生物-社會(huì)性疾病。隨著人們科學(xué)意識(shí)的增強(qiáng)，微量元素缺乏與疾病的關(guān)系日益受到人們的重視。鋅、鐵、鎂、銅是兒童生長(zhǎng)發(fā)育必需的元素，在兒童健康和生長(zhǎng)發(fā)育過程中起著重要的作用。佝僂病是由于維生素D不足導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂而引起的骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。近年來研究認(rèn)為，其發(fā)病還與多種微量元素如鋅、鉛、鐵、銅等有關(guān)。本研究分別對(duì)鋅、鐵、鎂、銅與佝僂病的關(guān)系進(jìn)行了分析。1歲以下佝僂病兒童血鋅、鐵水平較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鋅缺乏與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[3-6]，鋅元素參與體內(nèi)上百種酶的代謝，構(gòu)成酶的活性中心核心結(jié)構(gòu)，參與酶的催化反應(yīng)，參與氨基酸的代謝和蛋白質(zhì)的合成。鋅缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨堿性磷酸酶活性受限，從而引起骨骼生長(zhǎng)異常和佝僂病樣體征。鋅與維生素D、鈣在吸收過程中可能存在協(xié)同作用，維生素D、鈣的存在促進(jìn)鋅的吸收，當(dāng)機(jī)體內(nèi)維生素D、鈣減少時(shí)，會(huì)出現(xiàn)鋅的吸收障礙，導(dǎo)致血鋅下降。另外，小嬰兒輔食添加不全或量少等飲食因素本身可以導(dǎo)致鋅攝入量的減少。因此，在兒童佝僂病的防治中，需注意鋅水平的變化。

鐵是合成血紅蛋白、肌紅蛋白的重要原料，參與細(xì)胞色素氧化酶、過氧化酶等的合成代謝過程，缺鐵時(shí)會(huì)引起血紅蛋白減少，進(jìn)一步影響氧的輸送，對(duì)骨骼和肌肉等組織的生長(zhǎng)造成一定影響。本研究中1歲以下佝僂病兒童出現(xiàn)血鐵低于對(duì)照組；廖珠根等[5]研究認(rèn)為，佝僂病組Fe缺乏的檢出率高于健康對(duì)照組,與本文觀點(diǎn)一致；而余峰等[3]研究持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為佝僂病患兒銅、鐵、鎂含量升高。關(guān)于鐵與佝僂病、血鈣之間的關(guān)系，有學(xué)者提出鈣與鐵之間平衡狀態(tài)時(shí)呈正相關(guān)或抑制狀態(tài)時(shí)呈負(fù)相關(guān)[7]。綜上，鐵與佝僂病的發(fā)病存在一定關(guān)系,尚需要進(jìn)一步的研究。

鎂是構(gòu)成骨骼結(jié)構(gòu)和維持正常功能所必需的元素，它可促進(jìn)牙齒、骨細(xì)胞的生長(zhǎng)。本研究中1～2歲與>2～4歲佝僂病兒童鎂元素含量均與健康兒童有差異，佝僂病與血鎂的關(guān)系并不明確。有的學(xué)者認(rèn)為會(huì)升高[3]，有的學(xué)者認(rèn)為無明顯變化[6，8],結(jié)合本研究中1～2歲佝僂病兒童血鎂降低，2～4歲佝僂病兒童血鎂升高的情況，提示兩者沒太大關(guān)聯(lián)。研究中血鎂的升高和降低可能與年齡增長(zhǎng)飲食結(jié)構(gòu)變化等因素有關(guān)。

隨著人們對(duì)兒童健康意識(shí)的提高，末梢血微量元素檢測(cè)已經(jīng)成為兒童體檢時(shí)的常規(guī)項(xiàng)目。目前，我國(guó)典型佝僂病兒童越來越少，不典型佝僂病兒童逐漸增多，佝僂病兒童易合并缺鋅、缺鐵的發(fā)生，在診治過程中，需注意監(jiān)測(cè)鋅、鐵水平的變化，必要時(shí)給予補(bǔ)充。

1 王賀茹.枕禿與新生兒佝僂病以及補(bǔ)鈣的相關(guān)問題.中國(guó)全科醫(yī)學(xué):醫(yī)生讀者版,2011，14:12-13.

2 仰曙芬,吳光馳.維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病防治建議解讀.中國(guó)兒童保健雜志,2015,23:680-683.

3 余峰,崔敏嫻,姚冬莉.佝僂病患兒血清微量元素比值的臨床意義.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15:221-222.

4 杜文冉,王平,崔立華,等.兒童佝僂病與微量元素的關(guān)系.中國(guó)婦幼保健,2012,27:231-233.

5 廖珠根,李江英,汪時(shí)華,等.血鋅、鐵、鉛水平與嬰幼兒佝僂病的關(guān)系.南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,51:11-13.

6 王秀芳,鄒麗萍,張樹人.佝僂病患兒血清微量元素水平測(cè)定及相關(guān)分析.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2003,5:481-482.

7 羅婷.人體內(nèi)鈣與鐵相互影響的臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007,23:878.

8 甘燕,張初.血清微量元素與嬰幼兒佝僂病的關(guān)系探討.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011，34：43-44.