羅鳳梅 魏素花

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床突出的問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次成功經(jīng)陰道分娩可減少圍產(chǎn)期失血和輸血、感染、血栓栓塞，以及避免因重復(fù)剖宮產(chǎn)而導(dǎo)致的臟器粘連、剖宮產(chǎn)兒綜合征等不利后果，但是可能面臨著母體子宮破裂、子宮切除、母體需要輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本文將剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩者與同期相近年齡、相近孕周的初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，以探討通過嚴(yán)密產(chǎn)程管理及適宜的產(chǎn)科處理方式，降低瘢痕子宮妊娠不良分娩結(jié)局。

對象與方法

1.對象：選取2014年1月—2015年1月在本院住院的瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)患者139例，包括未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)(第2次分娩，僅行1次剖宮產(chǎn))87例(未臨床組)，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)(第2次分娩，僅行1次剖宮產(chǎn))52例(臨產(chǎn)后組)；產(chǎn)婦年齡19～37歲，孕周37+2～41+1周；分娩前瘢痕厚度3～9 mm，距上次剖宮產(chǎn)時間2～16年；前次剖宮產(chǎn)原因有產(chǎn)程異常7例，胎兒窘迫21例，胎位異常26例，巨大兒8例，合并癥或并發(fā)癥28例，臍帶繞頸8例，放棄試產(chǎn)41例。收集139例初產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦組)及139例經(jīng)產(chǎn)婦(第2次分娩，僅自然分娩過1次，經(jīng)產(chǎn)婦組)。4組年齡、孕周、分娩前瘢痕厚度、距上次剖宮產(chǎn)時間及分娩情況情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。未臨產(chǎn)組剖宮產(chǎn)后自然分娩85例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例；臨產(chǎn)后組自然分娩51例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例。

2.患者管理：對瘢痕子宮妊娠的分娩結(jié)局產(chǎn)前管理主要是設(shè)置專門瘢痕子宮門診，定期復(fù)查子宮下段瘢痕厚度及瘢痕與胎盤位置關(guān)系，進行產(chǎn)前宣教，提高產(chǎn)婦及其家屬對VBAC的認(rèn)識，告知產(chǎn)前一些注意事項，減輕心理負(fù)擔(dān)；產(chǎn)程的監(jiān)測主要是臨產(chǎn)后的持續(xù)胎心監(jiān)測，謹(jǐn)慎使用縮宮素等增強子宮收縮藥物，避免第二產(chǎn)程時間過長。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用單因素方差分析(One-WayAnova)，兩兩比較采用SNK法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

未臨產(chǎn)組、臨產(chǎn)剖組、初產(chǎn)婦組與經(jīng)產(chǎn)婦組第二產(chǎn)程時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；未臨產(chǎn)組第二產(chǎn)程時間與初產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，較經(jīng)產(chǎn)婦顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；臨產(chǎn)后組第二產(chǎn)程時間與經(jīng)產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，較初產(chǎn)婦組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。四組新生兒出生體重、產(chǎn)后出血量、陰道助產(chǎn)率、新生兒窒息率及深度裂傷率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 4組產(chǎn)婦一般情況比較

表2 4組分娩結(jié)局比較

注：4組比較，*P<0.05

討論

近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠逐漸增加，以往對于該部分產(chǎn)婦再次分娩方式的選擇一直存在爭議，越來越多學(xué)者支持剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩。國內(nèi)外文獻報道，VBAC成功率在34.1% ～90.1%[2]。本院2014年統(tǒng)計VBAC成功率約91%，故對本院VBAC產(chǎn)婦與同一時期、相近孕周、相近年齡的初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦分娩情況進行比較，通過產(chǎn)前、產(chǎn)時的管理，降低不良分娩結(jié)局。

1.再次分娩的時間間隔：建議間隔時間大于2年，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮瘢痕愈合的最佳時期，此時間段子宮瘢痕肌肉化達到最佳狀態(tài)，彈性較好，隨著時間的延長，瘢痕組織逐漸失去彈性[10]。

2.子宮下段瘢痕厚度：有學(xué)者認(rèn)為若子宮瘢痕≤3 mm可能已存在子宮瘢痕組織被拉長或部分?jǐn)嗔?若瘢痕厚度≥5mm仍需警惕，可能是子宮瘢痕愈合不良或子宮下段形成不良，均需謹(jǐn)慎試產(chǎn)。Sen等[6]認(rèn)為，VBAC者子宮下段瘢痕厚度的臨界值從1.5～2.5mm，而有學(xué)者認(rèn)為瘢痕子宮破裂多發(fā)生于瘢痕厚度<3mm的病例，故能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度應(yīng)該≥3mm。李學(xué)和等[7]報道，26例瘢痕厚度≤3mm的病例當(dāng)中，有4例發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂，瘢痕厚度≤2mm的患者，子宮下段愈合不良[8]。本組未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)VBAC組瘢痕厚度平均值4.3mm，臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)VBAC組瘢痕厚度平均值4.5mm，總剖宮產(chǎn)瘢痕厚度平均值為4.38mm充分與產(chǎn)婦及家屬溝通，密切隨訪子宮下段瘢痕厚度。

3.產(chǎn)程中的監(jiān)測方法及母嬰風(fēng)險：VBAC試產(chǎn)的產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后宮腔內(nèi)壓力升高，可能導(dǎo)致瘢痕子宮破裂，是VBAC嚴(yán)重并發(fā)癥，張建平等[9]認(rèn)為，子宮破裂前較為肯定的表現(xiàn)為胎兒心率各種減速的出現(xiàn)，特別是晚期減速持續(xù)較長時間且不恢復(fù)，所以在臨產(chǎn)好進行持續(xù)胎心監(jiān)測，開放靜脈通道，由有經(jīng)驗的醫(yī)師或助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程進展及胎心變化，發(fā)現(xiàn)問題能及時處理,注意有無瘢痕處壓痛等不適，有條件應(yīng)做宮內(nèi)壓測定，手術(shù)、麻醉人員隨時待命。Landon等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，VBAC試產(chǎn)的產(chǎn)婦死亡率與擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率相比無差異,但VBAC試產(chǎn)的子宮破裂率、母親輸血、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率明顯高于擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)。本研究中未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)VBAC、臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)VBAC、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦新生兒出生體重、產(chǎn)后出血量、陰道助產(chǎn)率、新生兒窒息率及深度裂傷率均無差異。未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)VBAC第二產(chǎn)程時間與初產(chǎn)婦無差異，但較經(jīng)產(chǎn)婦顯著延長，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程時間與經(jīng)產(chǎn)婦無差異，且較初產(chǎn)婦顯著縮短。研究中無子宮破裂。

4.剖宮產(chǎn)后陰道分娩的適應(yīng)證：恰當(dāng)選擇病例是VBAC成功的關(guān)鍵。詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)指征，如本次妊娠該剖宮產(chǎn)指征不存在，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，切口無撕裂且術(shù)后愈合好;本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間≥2年，產(chǎn)前超聲提示子宮下段瘢痕厚度≥3.0 mm，無瘢痕缺陷；無嚴(yán)重的妊娠合并癥；孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的利弊，愿意選擇陰道試產(chǎn)；醫(yī)療機構(gòu)具有較好的監(jiān)護設(shè)備及隨時手術(shù)、輸血、搶救的條件[3-4]；其次還應(yīng)了解陰道試產(chǎn)的禁忌證或高危因素，如前次剖宮產(chǎn)為古典式或T型切口、兩次以上剖宮產(chǎn)史或子宮破裂史、本次為雙胎、臀位或巨大

兒、嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。陳敦金等[5]認(rèn)為以下條件有利于陰道分娩：產(chǎn)婦年齡≤40歲；有陰道分娩史；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次；距上次剖宮產(chǎn)時間≥19個月；胎兒體重≤4000 g；胎齡≤40周；前次剖宮產(chǎn)的原因不是產(chǎn)程停滯；孕婦自然臨產(chǎn)；子宮口擴張>4 cm；宮頸管消退 <75%；先露S-1。

5.剖宮產(chǎn)后陰道分娩的必要性：絕大多數(shù)的妊娠分娩是一個生理過程,高危妊娠所占比例有限。根據(jù)圍生醫(yī)學(xué)多年的統(tǒng)計，高危孕產(chǎn)婦及高危嬰兒約占總數(shù)的20%～30%[12]。剖宮產(chǎn)是解決某些難產(chǎn)或高危妊娠、挽救圍產(chǎn)兒和孕產(chǎn)婦生命的重要手段。有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)率應(yīng)嚴(yán)格控制在20%～25%，此時高危圍產(chǎn)兒病死率、新生兒窒息率降至最低水平，若剖宮產(chǎn)率再升高，高危圍產(chǎn)兒病死率和新生兒窒息率無明顯下降趨勢，反而會增加產(chǎn)婦的手術(shù)風(fēng)險。因此，剖宮產(chǎn)不單純是一個醫(yī)療問題，而是一個復(fù)雜的醫(yī)學(xué)人文問題。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)容易導(dǎo)致盆腹腔臟器嚴(yán)重粘連、膀胱損傷、產(chǎn)后出血、新生兒吸入綜合征等并發(fā)癥[13]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩前滿足陰道試產(chǎn)適應(yīng)證且無禁忌證或高危因素者，盡可能進行試產(chǎn)，避免再次剖宮產(chǎn)。

本研究樣本量相對較小，對產(chǎn)后恢復(fù)情況，如血性惡露持續(xù)時間、有無產(chǎn)褥感染、出院前子宮下段瘢痕厚度等情況數(shù)據(jù)不詳盡，希望通過更大樣本量、更詳盡的數(shù)據(jù)進行進一步的分析。

1 張萍,陳麗娟,蔣敏,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的風(fēng)險與分娩實施中的若干問題.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12:235-237

2 耿正惠,馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16:275-276.

3 許成芳，李田，彭其才,等.478例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式臨床探討.中山大學(xué)學(xué)報,2008,29:79-80.

4 劉媛蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩38例分析.中國婦幼保健,2010,25:4323-4324.

5 陳敦金，何玉甜.剖宮產(chǎn)后陰道分娩.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28:103-105.

6 Sen S,Malik S,Salhan S.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean section.Gynecol Obstet,2004,87:215-219.

7 李學(xué)和，郭華，金博弘,等.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產(chǎn)的意義.實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24:568-569.

8 成健.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩122例分娩方式分析.中國婦幼保健,2011,26:4197.

9 張建平，王曌華.子宮破裂的診斷與治療.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27:118-120.

10 American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Washington (DC):The College,1999:5.

11 Landon MB,Hauth JC,Leveno KJ,et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery.N Engl J Med,2004,351:2581-2589.

12 黃醒華.對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19:385-388.

13 高鷹.瘢痕子宮再次妊娠136例臨床分析.中國婦幼保健,2006,21:333-334.