劉超群，吳茅

(1.金華市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江金華 321017；2.浙江省人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，杭州 3210014)

·案例分析·

新型布尼亞病毒感染患者骨髓見戒指樣組織細(xì)胞1例

劉超群1，吳茅2

(1.金華市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江金華 321017；2.浙江省人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，杭州 3210014)

新型布尼亞病毒；戒指樣組織細(xì)胞

近年來，我國多地陸續(xù)報(bào)道了發(fā)熱伴血小板減少綜合征(SFTS)，部分病例臨床表現(xiàn)非特異，個(gè)別重癥病例因多臟器損害，預(yù)后較差。SFTS可由不同病原體感染引起，以新型布尼亞病毒感染多見。關(guān)于該疾病骨髓象特征報(bào)道較少，現(xiàn)將1例新型布尼亞病毒感染患者骨髓象查見戒指樣組織細(xì)胞報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲，農(nóng)民，主因“乏力、納差、發(fā)熱5 d”入院?；颊哂? d前無明顯誘因發(fā)熱，體溫未測，伴乏力、納差，口服中藥治療，癥狀未改善。為求進(jìn)一步診治，來金華市中醫(yī)醫(yī)院就診，門診以“發(fā)熱待查”收入院。入院當(dāng)日惡心、嘔吐，伴腹瀉，每日2～3次，無黑便。

2 診治過程

入院查體：體溫38.0 ℃，脈搏77次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓121/61 mmHg，相對緩脈，無其他陽性體征。第1天，血常規(guī)：WBC 2.16×109/L，N 1.4×109/L，E 0.00×109/L，Hb 129 g/L，PLT 95×109/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(2+)，隱血(2+)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)45 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)111 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)607 U/L，肌酸激酶(CK)935 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)26.6 U/L，血鈉127.7 mmol/L；腫瘤標(biāo)志物、腹部彩色超聲、頭顱CT未見異常；胸部CT：兩肺少許纖維灶；心電圖：輕度ST-T改變。初步診斷：發(fā)熱待查(流行性出血熱？傷寒？)。給予抗感染、退熱、補(bǔ)液等對癥治療。第3天，血常規(guī)：WBC 1.84×109/L，N 1.1×109/L，E 0.00×109/L，Hb 122 g/L，PLT 50×109/L；血涂片：可見異型淋巴細(xì)胞20%；瘧原蟲、肝炎病毒(甲、乙、丙、戊)、肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐反應(yīng)、流行性出血熱抗體均為陰性；骨髓象：粒系成熟障礙伴中毒性變，可見戒指樣組織細(xì)胞0.5%，見圖1箭頭所指，考慮感染性疾病。第4天，WBC 1.49×109/L，N 0.5×109/L，E 0.00×109/L，Hb 123 g/L，PLT 82×109/L；ALT 46 U/L，AST 289 U/L，LDH 2 175 U/L，CK 1 244 U/L，CK-MB 49.5 U/L，血鈉137.0 mmol/L；第5天，血培養(yǎng)：無需氧菌生長。結(jié)合病情演變，考慮SFTS可能，遂檢測新型布尼亞病毒核酸，結(jié)果顯示陽性。予抗病毒、抗感染、營養(yǎng)心肌、護(hù)肝降酶等綜合治療，后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜等逐漸恢復(fù)正常。

圖1 瑞-吉氏染色見戒指樣組織細(xì)胞(×1 000)

3 討論

SFTS是一種自然疫源性疾病，以發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少為臨床特征的癥候群，導(dǎo)致該綜合征的有新型布尼亞病毒感染(簡稱新型布尼亞病毒病)、人粒細(xì)胞無形體病(簡稱無形體病)，也不排除其他病原體感染導(dǎo)致的疾病[1]。SFTS的防治指南[2](下稱“指南”)提出SFTS的診斷需要綜合流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。新型布尼亞病毒感染的診斷除了以上3項(xiàng)，同時(shí)需要有布尼亞病毒血清學(xué)證據(jù)。關(guān)于骨髓象的檢查，指南未提及。 戒指樣組織細(xì)胞[3]由單核/巨噬細(xì)胞演變而來，形態(tài)為單核樣胞核小而偏位，常位于細(xì)胞一邊甚至貼近核膜，靠近胞核中間區(qū)域常有數(shù)量不等的特殊紫紅色小顆粒，間有被吞噬的血小板和紅細(xì)胞，沿胞膜邊緣往往出現(xiàn)較多空泡，典型者呈環(huán)狀排列。其與一般巨噬細(xì)胞形態(tài)學(xué)有區(qū)別，前者有：1.核呈梭形或橢圓形，偏于一側(cè)，加上胞漿外圍深染的環(huán)狀帶，極像戒指；2.胞漿中央有數(shù)量不等的紫紅色小顆粒，周圍沿胞膜有較多空泡。后者沒有上述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。戒指樣組織細(xì)胞主要在一些感染性疾病中出現(xiàn)：早期的傷寒和一些遷延型的傷寒患者[4]，另外，在恙蟲病[5]、布魯桿菌[6]患者的骨髓象也可發(fā)現(xiàn)，其他疾病未見報(bào)道。

本例患者診斷新型布尼亞病毒病依據(jù)：(1)流行病學(xué)：患者為農(nóng)民，外出勞作，有接觸蜱的工作環(huán)境。(2)臨床表現(xiàn)：以發(fā)熱伴血小板減少為主要特征，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等，查體有緩脈。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBC、PLT減少，低鈉血癥，LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST升高為主。(4)血清新型布尼亞病毒核酸檢測陽性。在沒有病毒血清學(xué)證據(jù)前，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特異性差，容易誤診為流行出血熱、傷寒。本例突破點(diǎn)在骨髓像查見戒指樣組織細(xì)胞，但是肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐反應(yīng)、流行性出血熱抗體均陰性，血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，不支持傷寒菌、漢坦病毒、布魯桿菌感染，考慮其他病原體感染。外周血可見異型淋巴細(xì)胞，結(jié)合病情演變，布尼亞病毒感染可能性大,遂進(jìn)行病毒核酸檢測,結(jié)果證實(shí)。新型布尼亞病毒病或SFTS骨髓形態(tài)報(bào)道較少，有報(bào)道見嗜血細(xì)胞[7]、漿細(xì)胞[8]等，與以往報(bào)道不同之處是查見戒指樣組織細(xì)胞。其出現(xiàn)的機(jī)制尚不清楚，推測患者病毒感染，體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞過度活化，吞噬造血細(xì)胞(粒細(xì)胞、血小板)，引起血細(xì)胞減少、免疫調(diào)節(jié)紊亂和細(xì)胞因子風(fēng)暴，在相關(guān)因子作用下，巨噬細(xì)胞逐漸演變成戒指樣組織細(xì)胞。該例沒有檢測細(xì)胞功能和細(xì)胞因子等，無法進(jìn)行佐證，關(guān)于戒指樣組織細(xì)胞出現(xiàn)的機(jī)制需要大樣本，多中心進(jìn)一步去研究。雖然新型布尼亞病毒病的骨髓檢查在指南中未提及，報(bào)道也較少，缺乏認(rèn)識，但發(fā)熱疑難病例出現(xiàn)戒指樣組織細(xì)胞，應(yīng)重點(diǎn)考慮相關(guān)感染性疾病，結(jié)合其他的實(shí)驗(yàn)室檢查，可快速鑒別診斷。一旦確診該病，盡早進(jìn)行抗病毒治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病及對癥支持治療，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。

[1]齊俊英,田德英.感染性疾病診療指南[M].第3版. 北京:科學(xué)出版社,2013:392-398．

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010年版)[S].2010.

[3]萬樹棟,周道銀.傷寒患者骨髓中的戒指樣組織細(xì)胞[J]．中華傳染病雜志,1990,8(3):170-171．

[4]周道銀,姜愛琴,凌勵.骨髓戒指樣組織細(xì)胞對診斷傷寒的作用[J]．中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2000,4(1):21-22．

[5]馮經(jīng)華,尹鳳嗚,周友乾,等.恙蟲病22例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(6):758-759.

[6]龐珍珍,劉超群.1例感染布魯桿菌患者骨髓見戒指細(xì)胞的報(bào)道[J].中國地方病防治雜志雜志,2013,28(4):298-299.

[7]王青,李伯利,陳葆國，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征六例患者骨髓形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及臨床意義[J].中華傳染病雜志,2015,33(5):266-270.

[8]鄭瑞,戴美珍,王青,等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒感染伴反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥一例[J].中華血液學(xué)病雜志,2016,37(4):282.

(本文編輯：王海燕)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.02.23

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016KYA031)。

劉超群，1980年生，男，主管技師，碩士，主要從事體液形態(tài)學(xué)、血液學(xué)檢驗(yàn)工作及研究,E-mail:lcq030@163.com。

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2016-12-08)