高鳳輝，高鳳娟，劉欣梅

體重指數(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建病人術(shù)后康復(fù)效果的影響

高鳳輝，高鳳娟，劉欣梅

[目的]探討體重指數(shù)(BMI)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后病人康復(fù)效果的影響,為病人臨床康復(fù)提供指導(dǎo)。[方法]選擇2014年9月—2015年5月在我科行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建病人76例進(jìn)行術(shù)后24周的跟蹤隨訪,回顧性分析病人的康復(fù)情況。將76例病人分為BMI正常組和BMI超重組各38例，記錄兩組病人隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、股四頭肌萎縮指數(shù)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。[結(jié)果]BMI超重組術(shù)后2周、4周、8周ROM達(dá)標(biāo)率均低于BMI正常組(P<0.05)。BMI超重組術(shù)后12周、24周股四頭肌萎縮指數(shù)均高于BMI正常組(P<0.05)。兩組術(shù)后12周、24周Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]BMI正常組與BMI超重組病人能獲得同樣良好的關(guān)節(jié)功能,但BMI正常組能夠在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練的康復(fù)目標(biāo)。

體重指數(shù);前交叉韌帶重建;術(shù)后康復(fù)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；股四頭肌萎縮指數(shù)；Lysholm評(píng)分；并發(fā)癥

身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)簡(jiǎn)稱體重指數(shù),是結(jié)合體質(zhì)量(W)和身高(H)來衡量人體脂肪相對(duì)水平的國際指標(biāo),是目前評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況最普遍和最重要的方法之一。世界衛(wèi)生組織將BMI值為18.5 kg/m2～24.9 kg/m2定義為正常,≥25.0 kg/m2為超重，≥30.0 kg/m2為肥胖[1]。國外研究表明肥胖病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院天數(shù)會(huì)增加[2-3],國內(nèi)也有學(xué)者對(duì)肥胖的髖膝關(guān)節(jié)置換病人的臨床結(jié)果進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)體重正常組在疼痛緩解及功能恢復(fù)方面均好于超重組[4-5]。但目前為止國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于不同體重指數(shù)對(duì)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建病人術(shù)后康復(fù)的影響研究。因此,本研究旨在了解不同體重指數(shù)對(duì)前交叉韌帶重建病人術(shù)后康復(fù)效果的影響,期望能為前交叉韌帶重建手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年5月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建病人80例,所有病人均同意參加本次調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18歲～50歲;②初次行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)中明確診斷為前交叉韌帶斷裂,可合并半月板或關(guān)節(jié)軟骨損傷,在全身麻醉下行前交叉韌帶重建術(shù);③認(rèn)知、理解能力無障礙;④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他部位骨折或合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、后交叉韌帶等損傷;②膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎及合并其他慢性疾病。根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[1]將80例病人分為BMI正常組40例和超重組40例。隨訪期間BMI正常組2例病人因更換聯(lián)系方式失訪,BMI超重組2例病人轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院進(jìn)行康復(fù),最終共76例病人完成調(diào)查。BMI正常組：年齡18歲～45歲，平均28.60歲；身高1.56 m～1.85 m，平均1.73 m；住院天數(shù)5 d～11 d，平均7.84 d；體重51 kg～80 kg，平均69.96kg；BMI為19.2kg/m2～24.8kg/m2，平均22.58 kg/m2。BMI超重組：年齡19歲～49歲，平均32.42歲；身高1.55 m～1.83 m，平均1.71 m；住院天數(shù)6 d～12 d，平均8.55 d；體重60 kg～95 kg，平均78.18kg；BMI為25.0kg/m2～30.7kg/m2，平均26.84 kg/m2。兩組病人性別、年齡、是否吸煙及疾病相關(guān)資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料 例

1.2 治療與康復(fù)護(hù)理方法 所有手術(shù)均由同一名教授完成,手術(shù)方法相同,術(shù)后遵循標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,76例病人最終均完成24周的術(shù)后隨訪。隨訪方式為門診隨訪,隨訪間隔為術(shù)后2周、4周、8周、12周、24周。標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容如下：

1.2.1 飲食及活動(dòng)指導(dǎo) 選擇低鹽、低脂及富含植物纖維的食物,如粗糧、蔬菜、水果、豆類等食物。合理控制體重,戒煙酒可以保護(hù)血管內(nèi)皮,預(yù)防血栓。常用物品就近放置,方便拿取。穿寬松的衣褲、穿防滑鞋,不穿拖鞋。選擇寬闊區(qū)域進(jìn)行活動(dòng),地面濕滑時(shí)不得下床活動(dòng),防止跌倒。

1.2.2 拐杖及支具的正確使用 術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)必須使用拐杖,一般情況下,術(shù)后6周內(nèi)避免負(fù)重,術(shù)后8周逐漸撤拐。膝關(guān)節(jié)支具的松緊以1指為適宜,支具內(nèi)側(cè)墊毛巾,以免損傷皮膚,應(yīng)定期檢查皮膚情況,防止壓瘡發(fā)生。

1.2.3 患肢疼痛、腫脹的預(yù)防和處理 每次功能鍛煉后抬高患肢,膝關(guān)節(jié)下墊軟枕,軟枕應(yīng)墊在小腿及踝關(guān)節(jié)處,使膝關(guān)節(jié)下方懸空,保持膝關(guān)節(jié)伸直來糾正膝關(guān)節(jié)彎曲的情況,高度為20 cm～30 cm,角度約為60°。每次功能鍛煉后進(jìn)行患肢冰敷,每次20 min左右,時(shí)間不宜過長,冰袋冷凍的程度最好是保持冰水混合物的狀態(tài),硬度不能太大,且方便固定,保證與皮膚緊密貼合,增加冷敷效果。分散注意力，聽自己喜歡的音樂、看書、看電視,經(jīng)常與家人或朋友溝通,保持愉快的心情。

1.2.4 神經(jīng)-肌肉-功能訓(xùn)練 ①踝泵練習(xí):用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。②股四頭肌(大腿前側(cè)肌群)等長練習(xí):即大腿肌肉繃緊及放松。在不增加疼痛的前提下,大于每日500次。③大腿后側(cè)肌群等長練習(xí):患腿用力下壓所墊枕頭,使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松,大于每日500次。

1.2.5 焦慮的心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人加入運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科微信公眾平臺(tái),及時(shí)了解相關(guān)疾病的動(dòng)態(tài)信息,與病友間建立聯(lián)系,溝通分享經(jīng)驗(yàn),獲取社會(huì)支持,增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.2.6 睡眠障礙的指導(dǎo) 睡眠障礙的問題主要是由于疼痛、患肢抬高及膝關(guān)節(jié)固定支具的不舒適感引起。因此,應(yīng)指導(dǎo)病人選擇合適的時(shí)機(jī)抬高病人患肢,以不影響休息為宜,避免休息不好,抵抗力下降,誘發(fā)感染。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 隨訪時(shí)測(cè)量病人膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)、股四頭肌萎縮指數(shù)及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,分別比較兩組病人術(shù)前至術(shù)后24周內(nèi)各個(gè)觀察指標(biāo)的變化。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.1 ROM 又稱為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)弧[6],是評(píng)定四肢運(yùn)動(dòng)功能最基本的方法。正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)該在140°～150°,人在步行中需要膝關(guān)節(jié)屈曲67°,上樓梯需要83°,下樓梯需要90°,從椅子站起需要屈曲93°,所以日常生活中,膝關(guān)節(jié)最小應(yīng)該能夠保持90°以上的屈曲度才能滿足日?；顒?dòng)的需要[7]。本研究中各階段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)后2周主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到90°;術(shù)后4周主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到100°；術(shù)后8周主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到為120°以上為達(dá)標(biāo)[8]。于手術(shù)后2周、4周、8周由主管醫(yī)生對(duì)病人ROM進(jìn)行評(píng)定,以評(píng)價(jià)病人的恢復(fù)情況。

1.3.2 股四頭肌萎縮指數(shù) 股四頭肌是伸直膝關(guān)節(jié)及維持膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),股四頭肌萎縮指數(shù)的計(jì)算方法為:萎縮指數(shù)=(健側(cè)大腿周徑-患側(cè)大腿周徑)/健側(cè)大腿周徑×100%。用皮尺分別測(cè)量健側(cè)與患側(cè)髕骨上緣上10 cm處大腿周徑,計(jì)算股四頭肌萎縮指數(shù),數(shù)值越小說明股四頭肌力量減少越小,肌肉力量恢復(fù)越好。比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后12周、24周股四頭肌萎縮指數(shù)變化。

1.3.3 Lysholm評(píng)分量表 該量表由Lysholm等[9]在1982年提出,是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分,是一個(gè)問卷形式的主觀評(píng)分系統(tǒng),為百分制,評(píng)分項(xiàng)目簡(jiǎn)單、明了、直接,占用病人時(shí)間短,易于被病人所接受。包括跛行(5分)、支撐(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓梯(10分)和下蹲(5分),共8項(xiàng),得分越高說明功能越好。于手術(shù)前及術(shù)后12周、24周評(píng)價(jià)兩組病人膝關(guān)節(jié)功能。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生率,并且針對(duì)病人具體情況分析發(fā)生并發(fā)癥的原因,給予對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)標(biāo)率比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)標(biāo)率比較 %

2.2 兩組病人術(shù)后肌力恢復(fù)情況比較(見表3)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后12周術(shù)后24周BMI正常組384.39±0.602.06±0.180.70±0.19BMI超重組384.40±5.722.14±0.220.82±0.28t值-0.902-3.048-3.294P0.3730.0040.002

2.3 兩組病人術(shù)后Lysholm功能評(píng)分比較(見表4)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后12周術(shù)后24周BMI正常組3859.89±1.5771.42±2.4083.55±3.49BMI超重組3859.84±1.6071.29±2.4883.42±3.61t值1.4341.9591.708P0.1600.0580.096

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 BMI正常組中有2例病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中第1例病人為術(shù)后2周出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染,后行膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù);第2例為膝關(guān)節(jié)粘連,于初次手術(shù)后10周行全身麻醉下粘連松解術(shù)。BMI超重組有5例病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中1例為下肢深靜脈血栓,1例為膝關(guān)節(jié)遲發(fā)感染,3例為關(guān)節(jié)僵硬后行膝關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.416,P=0.234)。

3 討論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)主要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),對(duì)維持關(guān)節(jié)的功能有重要意義。多數(shù)的前交叉韌帶損傷需要手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù),與病人相關(guān)的因素會(huì)對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生極大影響。因此，如何正確識(shí)別預(yù)后因素使成功的手術(shù)結(jié)果最大化變得尤為重要。國內(nèi)有學(xué)者指出,影響前交叉韌帶重建術(shù)后功能康復(fù)的因素包括病人的年齡、文化程度、自我效能及社會(huì)支持情況等[10]。但是,目前沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于BMI指數(shù)對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)影響的研究。因此,本研究應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM、股四頭肌萎縮指數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率來評(píng)價(jià)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)效果。

有研究顯示,前交叉韌帶重建術(shù)后ROM與康復(fù)鍛煉情況呈正相關(guān),康復(fù)鍛煉依從性越好,ROM恢復(fù)越好[11]。導(dǎo)致病人出院后康復(fù)鍛煉依從性差的原因主要有:出院時(shí)病人心情比較激動(dòng),對(duì)出院指導(dǎo)的內(nèi)容無法完全掌握；出院后病人居家康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行情況比較懈怠；缺乏醫(yī)護(hù)人員的支持和幫助。因此，為了提高病人康復(fù)鍛煉的依從性,在對(duì)前交叉韌帶重建病人進(jìn)行術(shù)后隨訪的過程中,護(hù)理人員可以采取電話隨訪的方式,督促病人按要求完成訓(xùn)練計(jì)劃,并且指導(dǎo)病人在每次鍛煉結(jié)束后將患肢墊高20 cm～30 cm,冰敷30 min,能夠起到較好的減輕腫脹和疼痛的效果,降低康復(fù)鍛煉的不利影響,提高其依從性。本研究結(jié)果顯示：BMI超重組術(shù)后2周、4周、8周ROM達(dá)標(biāo)率均低于BMI正常組(P<0.05)。BMI超重組病人由于體重較大,在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練時(shí)需要對(duì)抗較大的阻力才能完成規(guī)定的訓(xùn)練目標(biāo)。因此,在ROM練習(xí)和直腿抬高訓(xùn)練時(shí)方面相比較BMI正常組需要較長的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間和次數(shù),術(shù)后康復(fù)進(jìn)程較緩慢。由于病人受到高BMI指數(shù)的影響,加上手術(shù)導(dǎo)致身體活動(dòng)不便,移動(dòng)困難,導(dǎo)致術(shù)后身體活動(dòng)的較少,也對(duì)病人完成ROM練習(xí)和直腿抬高訓(xùn)練產(chǎn)生明顯影響,這與Kowalchuk等[12]報(bào)告的結(jié)果一致。

股四頭肌是伸直膝關(guān)節(jié)及維持膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。國外有研究發(fā)現(xiàn),前交叉韌帶重建術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)肌力明顯低于健側(cè),重建后的前3個(gè)月股四頭肌肌肉萎縮和肌力減退分別超過20%和30%[13-14],肌肉萎縮及肌力減退,不僅影響手術(shù)效果,甚至可引起關(guān)節(jié)退變,也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素[15]。在初次單束重建病人中,肥胖伴有2級(jí)內(nèi)側(cè)間室軟骨形成是繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高危因素[16]。原因是體重增加導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)承受的壓力變大,會(huì)加速膝關(guān)節(jié)的退行性變化的速度。因此,在對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后病人進(jìn)行隨訪過程中,應(yīng)重視高BMI指數(shù)的術(shù)后人群,指導(dǎo)病人合理控制體重,過重的體重也會(huì)對(duì)重建的韌帶部分產(chǎn)生不利影響,增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。早期循序漸進(jìn)、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo),個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練,可以預(yù)防股四頭肌萎縮[17]。因此,在隨訪過程中，針對(duì)每個(gè)病人存在的問題制訂個(gè)體化的康復(fù)方案,講解股四頭肌肌力訓(xùn)練的在康復(fù)中的重要作用,使病人了解自身股四頭肌力量恢復(fù)情況,對(duì)康復(fù)動(dòng)作未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病人及時(shí)給予糾正,明確康復(fù)目標(biāo),對(duì)于幫助病人早日康復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后12周、24周BMI超重組病人股四頭肌萎縮指數(shù)均高于BMI正常組(P<0.05)。手術(shù)僅僅是重建了膝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),而膝關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要依靠早期科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練獲得。本研究結(jié)果還顯示：術(shù)后12周和24周時(shí)兩組病人Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與術(shù)前均有改善,但兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.416,P=0.234)，BMI超重組表現(xiàn)出較高發(fā)生臨床相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),這與Ballal等[18]的研究結(jié)果一致,但是這種差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義還需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來證實(shí)。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥包括膝關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)粘連、深靜脈血栓形成、醫(yī)源性骨折等。美國整形外科學(xué)會(huì)的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示:前交叉韌帶手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.0%[19],關(guān)節(jié)粘連是術(shù)后最重要的并發(fā)癥,其主要原因?yàn)槭中g(shù)或關(guān)節(jié)制動(dòng)后病人畏懼疼痛不敢進(jìn)行功能鍛煉有關(guān),其次是關(guān)節(jié)活動(dòng)或康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)毛細(xì)血管出血,關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血時(shí)間長和積血量增多會(huì)增加粘連的風(fēng)險(xiǎn)。因此,護(hù)理人員在出院指導(dǎo)時(shí)應(yīng)向病人強(qiáng)調(diào)患肢冰敷的重要性,冰敷一方面可以起到止血的作用,另一方面可以減輕腫脹,加速積血的吸收速度,降低關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。

綜上所述,體重指數(shù)對(duì)前交叉韌帶重建手術(shù)病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)存在一定程度的影響,建議病人在術(shù)后合理控制體重,減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷,不僅能減少膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,更能夠幫助病人早日恢復(fù)受傷之前的運(yùn)動(dòng)水平。

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(本文編輯 蘇琳)

Influence of body mass index on postoperative rehabilitation of patients with anterior cruciate ligament reconstruction

Gao Fenghui,Gao Fengjuan,Liu Xinmei

(The First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

高鳳輝,護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:130021,吉林大學(xué)第一醫(yī)院;高鳳娟單位:150000,黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)人民醫(yī)院;劉欣梅(通訊作者)單位:130021,吉林大學(xué)第一醫(yī)院。

引用信息 高鳳輝，高鳳娟，劉欣梅.體重指數(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建病人術(shù)后康復(fù)效果的影響[J].2017，31(9)：1112-1115.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.028

1009-6493(2017)09-1112-04

2016-05-24;

2017-02-27)