王曉嬌，夏海鷗

上海市新護(hù)士護(hù)理技能實(shí)踐與習(xí)得來(lái)源的調(diào)查研究

王曉嬌，夏海鷗

[目的]調(diào)查上海市新護(hù)士護(hù)理技能實(shí)踐頻次與習(xí)得來(lái)源現(xiàn)狀,并分析其特征。[方法]應(yīng)用注冊(cè)護(hù)士護(hù)理實(shí)踐調(diào)查表對(duì)1 235名上海市三級(jí)甲等醫(yī)院新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]護(hù)理管理方面的技能實(shí)踐頻次較高；健康促進(jìn)與維持方面的技能實(shí)踐頻次較低。實(shí)施護(hù)理措施前進(jìn)行三查七對(duì)、提供分娩護(hù)理、遵守行為及倫理規(guī)范學(xué)校習(xí)得的比例較高,而接收及轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑、合理安排工作內(nèi)容使護(hù)理省事有效等活動(dòng)的學(xué)校習(xí)得比例較低。[結(jié)論]院校教育需緊跟臨床需求,調(diào)整護(hù)理技能的教學(xué)內(nèi)容,縮短院校教育與臨床實(shí)踐的差距。

護(hù)理教育；臨床實(shí)踐；新護(hù)士；護(hù)理技能

護(hù)理院校教育旨在傳授護(hù)理知識(shí)與技能,培養(yǎng)護(hù)理素養(yǎng),為臨床輸送合格的護(hù)理人員[1]。我國(guó)目前對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)以院校為主導(dǎo),護(hù)生在院校完成進(jìn)入臨床前所有醫(yī)學(xué)護(hù)理課程,具備臨床必需的護(hù)理操作技能,方可進(jìn)入臨床工作。但研究表明我國(guó)的護(hù)理教育與臨床之間存在較大的差異[2-3],包括理論與實(shí)踐脫節(jié)[4-5]、教學(xué)資源不足[6]、臨床實(shí)踐不足[5,7]等問(wèn)題。但護(hù)理教育與臨床實(shí)踐的緊密匹配有助于提升護(hù)生的崗前素質(zhì)。本研究通過(guò)調(diào)查新護(hù)士臨床實(shí)踐內(nèi)容與習(xí)得來(lái)源現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)臨床新護(hù)士臨床實(shí)踐存在的問(wèn)題,縮小教育與臨床的差距,啟發(fā)護(hù)理教育者根據(jù)我國(guó)的醫(yī)療情境與臨床環(huán)境改革護(hù)理教育、指導(dǎo)護(hù)理重點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇上海市35所三級(jí)甲等醫(yī)院的新護(hù)士1 235名為調(diào)查對(duì)象。年齡23.7歲±1.6歲；男30名，女1 205名；中專(zhuān)47人，專(zhuān)科957人，本科217人，碩士及以上14人。納入標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)屆畢業(yè)后在臨床工作滿(mǎn)1年、可以獨(dú)立當(dāng)班的新護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn):院校畢業(yè)前有在醫(yī)院工作的經(jīng)歷；在1年中因病假、產(chǎn)假、外出進(jìn)修等離開(kāi)工作崗位1個(gè)月以上的新護(hù)士；所在單位不同意進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 新護(hù)士實(shí)踐情況調(diào)查采用中文版的2011注冊(cè)護(hù)士實(shí)踐分析調(diào)查表(2011 Registered Nursing Practice Analysis Survey)。原量表是由美國(guó)護(hù)理局聯(lián)合委員會(huì)(National Council of State Boards of Nursing,NCSBN)制訂,包含141項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐條目,除有7個(gè)條目是調(diào)查護(hù)士服務(wù)人群的年齡分布,其余134個(gè)條目涉及臨床實(shí)踐的8個(gè)方面。每個(gè)條目都要求研究對(duì)象根據(jù)上一班次的活動(dòng)情況回答3個(gè)小題(實(shí)踐頻次、習(xí)得來(lái)源、重要性)。其中實(shí)踐頻次問(wèn)的是列表中的護(hù)理內(nèi)容在上一個(gè)班次中的實(shí)踐次數(shù),0次為0，1次為1，2次為2，3次為3，4次為4，5次及以上為5。習(xí)得來(lái)源為該內(nèi)容的知識(shí)來(lái)源,選項(xiàng)為學(xué)校、工作醫(yī)院。重要性是指此項(xiàng)護(hù)理對(duì)預(yù)防病人的并發(fā)癥和功能障礙、減輕心理社會(huì)壓力等方面的作用。中文版是經(jīng)過(guò)直譯和回譯后形成,具體過(guò)程如下:①由2名具有研究背景且熟悉測(cè)量工具研發(fā)背景的、母語(yǔ)為漢語(yǔ)的雙語(yǔ)譯者獨(dú)立將英語(yǔ)原文譯為漢語(yǔ)譯文。將兩份漢語(yǔ)譯文與英語(yǔ)原文進(jìn)行比較,分歧之處兩人共同協(xié)商,直至協(xié)商一致贊成所有譯文。②由一位具有英語(yǔ)語(yǔ)言文化背景、母語(yǔ)為漢語(yǔ)、但不熟悉測(cè)量工具背景的雙語(yǔ)譯者將小組討論統(tǒng)一意見(jiàn)后的漢語(yǔ)譯文回譯為英語(yǔ),成為英語(yǔ)譯文。③由一位具有研究背景、母語(yǔ)為英語(yǔ)、熟悉測(cè)量工具背景的單語(yǔ)譯者,比較英語(yǔ)原文及漢語(yǔ)譯文,當(dāng)兩個(gè)版本出現(xiàn)不一致時(shí),單語(yǔ)譯者會(huì)向3位雙語(yǔ)譯者提供英語(yǔ)原文分歧條目的解釋說(shuō)明,幫助雙語(yǔ)譯者了解條目具體表達(dá)含義,3位雙語(yǔ)譯者經(jīng)討論達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一后重新提交英語(yǔ)譯本,直至達(dá)到3位雙語(yǔ)譯者及一位單語(yǔ)譯者的意見(jiàn)統(tǒng)一。④3位雙語(yǔ)譯者將達(dá)成一致意見(jiàn)的英語(yǔ)譯文共同商討翻譯為漢語(yǔ)譯文。漢化后的新護(hù)士實(shí)踐情況調(diào)查表保留原調(diào)查表的所有條目,有7個(gè)條目是調(diào)查護(hù)士服務(wù)人群的年齡分布,其他134個(gè)條目分屬于8個(gè)維度。包括安全及感染控制(10個(gè)條目)，涵蓋了無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)療用具的處理、醫(yī)院感染的處理等實(shí)踐活動(dòng)；健康促進(jìn)與維持(13個(gè)條目)，涵蓋健康問(wèn)題的篩查、整合醫(yī)療信息資源、提供保健知識(shí)等實(shí)踐內(nèi)容；心理與社會(huì)支持(13個(gè)條目)，涵蓋了暴力虐待的關(guān)注、特殊行為的識(shí)別、治療性的溝通及對(duì)不同信仰者的尊重等內(nèi)容；基礎(chǔ)護(hù)理與舒適(32個(gè)條目)，涵蓋檢查標(biāo)本的采集、壓瘡護(hù)理、外周靜脈穿刺等內(nèi)容；藥物及腸外營(yíng)養(yǎng)治療(12個(gè)條目)，涵蓋特殊藥物的管理、計(jì)算藥物劑量以及腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理；護(hù)理管理(20個(gè)條目)，涵蓋制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃、上報(bào)特殊病情、參與醫(yī)療會(huì)診、監(jiān)督同行工作等；降低并發(fā)癥(8個(gè)條目)，涵蓋了術(shù)后護(hù)理、功能鍛煉、監(jiān)測(cè)設(shè)備的有效運(yùn)行等；癥狀觀察與管理(26個(gè)條目)，涵蓋急慢性病的病理生理識(shí)別、電解質(zhì)失衡管理、急慢性病的健康宣教等內(nèi)容。

1.2.2 調(diào)查方法 2015年1月—6月對(duì)上海市35所三級(jí)甲等醫(yī)院新護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。向研究醫(yī)院獲取符合要求的研究對(duì)象名單,由研究者根據(jù)名單進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放及回收。問(wèn)卷采用無(wú)記名方式,僅記錄問(wèn)卷編號(hào)。由于資料收集對(duì)象排班的特殊性,研究者根據(jù)研究對(duì)象的排班情況進(jìn)行多次采集,以保證研究醫(yī)院所有符合要求的新護(hù)士都納入本研究。共發(fā)放問(wèn)卷1 314份,回收1 314份,回收率100%,有效問(wèn)卷1 235份,有效回收率為94.00%。

2 結(jié)果

2.1 新護(hù)士護(hù)理技能實(shí)踐活動(dòng)情況(見(jiàn)表1、表2)

項(xiàng)目實(shí)踐頻次最高10項(xiàng)實(shí)施護(hù)理措施前進(jìn)行“三查七對(duì)”4.65±1.06 實(shí)施控制醫(yī)院感染的措施(手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)等)4.42±1.36 根據(jù)本院的規(guī)章流程處理醫(yī)療廢棄物以及生物危害性物質(zhì)4.32±1.46 確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確無(wú)誤4.31±1.48 遵守行為及倫理規(guī)范4.09±1.60 依照正確的給藥制度準(zhǔn)備和分發(fā)藥品3.99±1.69 評(píng)估病人生命體征并對(duì)其改變做出反應(yīng)3.98±1.64 確保所實(shí)施的措施是經(jīng)過(guò)病人同意的3.91±1.69 支持病人的權(quán)利與需求3.91±1.66 接收和轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑3.71±1.94最低10項(xiàng)評(píng)估病人是否被暴力虐待并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)0.41±0.16 承認(rèn)并上報(bào)護(hù)理差錯(cuò)0.55±0.33 提供分娩護(hù)理0.56±0.47 護(hù)理腹膜透析病人0.59±0.47 提供肺衛(wèi)生護(hù)理(如胸部物理治療)0.61±0.49 進(jìn)行沖洗護(hù)理(膀胱沖洗等)0.63±0.40 使用、維護(hù)或移除骨科器械(如石膏、夾板、支架等)0.70±0.51 實(shí)施光療并監(jiān)測(cè)病人在光療中的病情變化0.76±0.64 識(shí)別急慢性癥狀的病理生理原理0.78±0.55 識(shí)別并發(fā)癥的癥狀體征,并提供適當(dāng)護(hù)理0.79±0.64

表2 134項(xiàng)新護(hù)士實(shí)踐活動(dòng)中學(xué)校習(xí)得比例最高及最低的10項(xiàng)護(hù)理技能 %

2.2 不同學(xué)歷新護(hù)士實(shí)踐內(nèi)容的技能認(rèn)知來(lái)源分析(見(jiàn)表3)

表3 不同學(xué)歷新護(hù)士護(hù)理實(shí)踐技能學(xué)校教育來(lái)源的百分比比較 %

3 討論

3.1 新護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)以基礎(chǔ)性操作性護(hù)理實(shí)踐為主體 綜合134項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)(排除7個(gè)條目)的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)頻次排名可知新護(hù)士以圍繞病人基礎(chǔ)性護(hù)理為實(shí)踐度最高的護(hù)理活動(dòng)展開(kāi),包括了“三查七對(duì)”、手衛(wèi)生、醫(yī)囑核對(duì)等內(nèi)容。分析上一班次護(hù)理活動(dòng)后10位的實(shí)踐條目也同樣發(fā)現(xiàn),具有一定專(zhuān)科操作的護(hù)理內(nèi)容新護(hù)士的實(shí)踐度較低。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因一方面是由于醫(yī)院對(duì)新護(hù)士的使用造成。雖然具備了獨(dú)立當(dāng)班的工作能力,但工作第2年的護(hù)士并沒(méi)有具備成為專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)條件。研究報(bào)道目前臨床對(duì)專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)必須具有在專(zhuān)科領(lǐng)域較高理論及實(shí)踐水平[8]。對(duì)于剛具備臨床當(dāng)班能力的新護(hù)士而言,針對(duì)具有高經(jīng)驗(yàn)、高技術(shù)性的專(zhuān)科操作缺乏足夠的勝任力[9]。胡德英[10]也認(rèn)為新護(hù)士的崗位培訓(xùn)中,基本技能和基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)當(dāng)作為培訓(xùn)重點(diǎn)。因此目前各大醫(yī)院對(duì)于新護(hù)士的使用是結(jié)合護(hù)士能力與臨床安全的綜合考慮下的正確配置與規(guī)范。本研究結(jié)果顯示：在新護(hù)士一個(gè)班內(nèi)的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中,排名前10位的實(shí)踐項(xiàng)目集中在護(hù)理管理板塊以及普適化的護(hù)理操作,新護(hù)士實(shí)踐內(nèi)容排名后10位的實(shí)踐項(xiàng)目集中在癥狀觀察與管理及專(zhuān)科實(shí)踐內(nèi)容。但同期統(tǒng)計(jì)新護(hù)士實(shí)踐活動(dòng)各條目的技能來(lái)源學(xué)校比例發(fā)現(xiàn),新護(hù)士認(rèn)為臨床實(shí)踐越多的內(nèi)容越不是來(lái)源于學(xué)校教育,相反臨床實(shí)踐越少的活動(dòng)護(hù)士反而認(rèn)為該技能來(lái)源于學(xué)校。值得注意的是,單獨(dú)分析“提供分娩護(hù)理”該條目發(fā)現(xiàn)整體分析所有新護(hù)士對(duì)該條目的技能習(xí)得來(lái)源超過(guò)半數(shù)的新護(hù)士該項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)來(lái)源于學(xué)校教育,而單獨(dú)分析產(chǎn)科護(hù)士,大部分產(chǎn)房護(hù)士該項(xiàng)內(nèi)容的技能學(xué)習(xí)是來(lái)源于醫(yī)院而非學(xué)校。另一方面,我國(guó)新護(hù)士缺乏入職前臨床工作經(jīng)驗(yàn),過(guò)高的素質(zhì)要求和專(zhuān)科技能會(huì)導(dǎo)致新護(hù)士產(chǎn)生工作壓力,焦慮及工作疲潰感上升,不利于日常護(hù)理工作的開(kāi)展以及病人醫(yī)療安全的保障。一項(xiàng)涉及9 698名護(hù)士的橫斷面調(diào)查顯示,工作1年后的護(hù)士自我成就感最低而工作壓力最高,由于專(zhuān)科技能的不成熟以及工作壓力、工作負(fù)荷的加重使該時(shí)期的新護(hù)士角色適應(yīng)不佳,從而發(fā)生情感衰竭和去人格化現(xiàn)象[11]。

3.2 新護(hù)士的技能習(xí)得來(lái)源受實(shí)踐影響 本研究結(jié)果顯示：在所調(diào)查的134項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐工作中(排除7個(gè)條目),僅2個(gè)條目的護(hù)理工作內(nèi)容有50%以上的新護(hù)士認(rèn)為是來(lái)源于學(xué)校教育,他們認(rèn)為臨床實(shí)踐的技能主要來(lái)源于工作醫(yī)院。并且根據(jù)新護(hù)士實(shí)踐排名及技能習(xí)得來(lái)源的前10位及后10位排名發(fā)現(xiàn),實(shí)踐程度越強(qiáng)的護(hù)理工作,新護(hù)士認(rèn)為技能習(xí)得來(lái)源工作醫(yī)院的比例越大。對(duì)于特定條目如“提供分娩護(hù)理”條目進(jìn)行特定科室分析發(fā)現(xiàn),臨床在職培訓(xùn)的影響高于在校教育。新護(hù)士認(rèn)為臨床所做來(lái)源于臨床所學(xué)?？赡艿脑蛟谟?一方面醫(yī)院對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容貼合新護(hù)士的崗位職責(zé),護(hù)士需要做什么在職培訓(xùn)就教什么,醫(yī)院培訓(xùn)對(duì)護(hù)理實(shí)踐的良好匹配深化在職培訓(xùn)的影響。另一方面,護(hù)理教育對(duì)實(shí)踐的相對(duì)弱化使得在校教育的影響力不足。一項(xiàng)質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),護(hù)生與臨床帶教老師都普遍認(rèn)為由于臨床的實(shí)用時(shí)效性與學(xué)校教學(xué)的正規(guī)連貫性并沒(méi)有做到很好的結(jié)合,導(dǎo)致護(hù)生及新護(hù)士進(jìn)入臨床環(huán)境后無(wú)法將在校所學(xué)運(yùn)用至臨床情景中[4]。因此,新護(hù)士的護(hù)理教育既要從學(xué)校教育中改善,加深護(hù)理教育的實(shí)踐性,又需要在職培訓(xùn)強(qiáng)化學(xué)校教學(xué),鞏固提升新護(hù)士對(duì)護(hù)理知識(shí)的臨床應(yīng)用。需要指出的是由目前數(shù)據(jù)分析得到新護(hù)士實(shí)踐技能習(xí)得來(lái)源于醫(yī)院培訓(xùn),并不代表學(xué)校教育覆蓋的知識(shí)面不充分。相反,即使是目前臨床尚未使用/使用稀少的護(hù)理實(shí)踐知識(shí)學(xué)校教育仍然有所覆蓋。因此，醫(yī)院在職培訓(xùn)注重知識(shí)對(duì)實(shí)踐的強(qiáng)化,而學(xué)校教育更注重全面性的護(hù)理教育。

3.3 高層次的學(xué)歷教育有助于加深新護(hù)士的在校教育 本研究結(jié)果顯示：不同學(xué)歷層次新護(hù)士認(rèn)為臨床實(shí)踐內(nèi)容技能習(xí)得來(lái)源的學(xué)校來(lái)源比例是不同的,學(xué)歷越高認(rèn)為學(xué)校來(lái)源比例越大。目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于護(hù)士教育感知的研究,但從以往不同學(xué)歷護(hù)士的各類(lèi)研究比較,高學(xué)歷層次的護(hù)士在知識(shí)水平、危機(jī)處理、健康宣教等領(lǐng)域都優(yōu)于低學(xué)歷護(hù)士。一方面,學(xué)歷教育的差異造成不同學(xué)歷新護(hù)士院校教育的知識(shí)感知不同。從不同學(xué)歷層次的教育培養(yǎng)方案分析,各學(xué)歷層次的授課面與授課深度是不同的。專(zhuān)科教育的培養(yǎng)目標(biāo)及培養(yǎng)方案在于為臨床提供足夠的具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床護(hù)理基層人員；本科教育的培養(yǎng)目標(biāo)則更側(cè)重于具有扎實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)及專(zhuān)科知識(shí)的護(hù)理主干；至于更高學(xué)歷層次的碩士及博士教育,基于臨床的護(hù)理專(zhuān)科實(shí)踐是他們主要的培養(yǎng)模式。不同的教學(xué)目標(biāo)、教材編寫(xiě)、培養(yǎng)方案、授課時(shí)數(shù)使不同學(xué)歷護(hù)生對(duì)于護(hù)理知識(shí)的掌握存在差異。接受護(hù)理教育的人群資質(zhì)也是影響院校教育知識(shí)感知的因素。在護(hù)理教育的層次選拔中,高學(xué)歷的護(hù)生在理論理解、知識(shí)內(nèi)化、邏輯思辨能力上都優(yōu)于低學(xué)歷護(hù)生,因此對(duì)院校教育的理解和知識(shí)轉(zhuǎn)化程度更強(qiáng),在臨床實(shí)踐的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)很好的知識(shí)投射,出現(xiàn)院校教育的良好反饋現(xiàn)象。此外,本研究調(diào)研對(duì)象為已經(jīng)具有1年工作經(jīng)驗(yàn)的新護(hù)士,對(duì)于在校期間的知識(shí)學(xué)習(xí)的回顧存在回憶偏倚。從培養(yǎng)方案分析,學(xué)校對(duì)護(hù)生的教育內(nèi)容仍然是適宜臨床內(nèi)容的,且1年的臨床實(shí)踐強(qiáng)化了醫(yī)院在職培訓(xùn),但艾賓浩斯的遺忘曲線表明,材料知識(shí)的意義性會(huì)影響人的記憶能力,護(hù)生在校期間所學(xué)習(xí)的護(hù)理知識(shí)與技能由于缺乏臨床的實(shí)踐性,導(dǎo)致遺忘理論中材料知識(shí)的意義性下降,記憶減弱,遺忘加重。遺忘曲線還認(rèn)為遺忘的程度與時(shí)間是相關(guān)的,時(shí)間越久遺忘的數(shù)據(jù)越多。這也可能是新護(hù)士在應(yīng)答調(diào)查表的過(guò)程中出現(xiàn)技能感知的學(xué)校來(lái)源較低的原因之一。

4 小結(jié)

新護(hù)士的教育培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)成為保證護(hù)理質(zhì)量的敲門(mén)磚。本研究通過(guò)調(diào)查上海市新護(hù)士護(hù)理實(shí)踐與教育來(lái)源情況,了解新護(hù)士學(xué)校教育程度,找到并解決學(xué)校教育存在的問(wèn)題。但本研究的不足在于,為了能夠調(diào)查所有新護(hù)士的實(shí)踐及技能習(xí)得情況,該份問(wèn)卷的條目設(shè)置并非適合每個(gè)新護(hù)士所在的科室工作現(xiàn)狀,因此問(wèn)卷僅能反映整體的護(hù)理工作現(xiàn)狀,無(wú)法進(jìn)行專(zhuān)科化的護(hù)理工作分析以及集中于某一護(hù)理學(xué)科的教學(xué)問(wèn)題。同時(shí),由于研究對(duì)象設(shè)定為工作1年的新護(hù)士,在院校技能習(xí)得來(lái)源方面存在回憶偏倚,因此本研究?jī)H能反映新護(hù)士對(duì)于護(hù)理教育的主觀感受,并不能反映客觀資料,但從新護(hù)士的主觀感受中,可以發(fā)現(xiàn)院校教育的薄弱及缺陷,以鞏固及擴(kuò)充護(hù)理知識(shí)與技能,培養(yǎng)合格的準(zhǔn)護(hù)士。

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(本文編輯 蘇琳)

Survey of practice and acquisition of nursing skills of new nurses in Shanghai

Wang Xiaojiao,Xia Haiou

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金資助項(xiàng)目,編號(hào):FNF201406。

王曉嬌，碩士研究生在讀,單位:200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；夏海鷗(通訊作者)單位:200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

引用信息 王曉嬌，夏海鷗.上海市新護(hù)士護(hù)理技能實(shí)踐與習(xí)得來(lái)源的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2017，31(9)：1089-1092.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.019

1009-6493(2017)09-1089-04

2016-05-23;

2016-12-20)