王曉嬌，夏海鷗

上海市新護士護理技能實踐與習(xí)得來源的調(diào)查研究

王曉嬌，夏海鷗

[目的]調(diào)查上海市新護士護理技能實踐頻次與習(xí)得來源現(xiàn)狀,并分析其特征。[方法]應(yīng)用注冊護士護理實踐調(diào)查表對1 235名上海市三級甲等醫(yī)院新護士進行調(diào)查。[結(jié)果]護理管理方面的技能實踐頻次較高；健康促進與維持方面的技能實踐頻次較低。實施護理措施前進行三查七對、提供分娩護理、遵守行為及倫理規(guī)范學(xué)校習(xí)得的比例較高,而接收及轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑、合理安排工作內(nèi)容使護理省事有效等活動的學(xué)校習(xí)得比例較低。[結(jié)論]院校教育需緊跟臨床需求,調(diào)整護理技能的教學(xué)內(nèi)容,縮短院校教育與臨床實踐的差距。

護理教育；臨床實踐；新護士；護理技能

護理院校教育旨在傳授護理知識與技能,培養(yǎng)護理素養(yǎng),為臨床輸送合格的護理人員[1]。我國目前對護士的培養(yǎng)以院校為主導(dǎo),護生在院校完成進入臨床前所有醫(yī)學(xué)護理課程,具備臨床必需的護理操作技能,方可進入臨床工作。但研究表明我國的護理教育與臨床之間存在較大的差異[2-3],包括理論與實踐脫節(jié)[4-5]、教學(xué)資源不足[6]、臨床實踐不足[5,7]等問題。但護理教育與臨床實踐的緊密匹配有助于提升護生的崗前素質(zhì)。本研究通過調(diào)查新護士臨床實踐內(nèi)容與習(xí)得來源現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)臨床新護士臨床實踐存在的問題,縮小教育與臨床的差距,啟發(fā)護理教育者根據(jù)我國的醫(yī)療情境與臨床環(huán)境改革護理教育、指導(dǎo)護理重點。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇上海市35所三級甲等醫(yī)院的新護士1 235名為調(diào)查對象。年齡23.7歲±1.6歲；男30名，女1 205名；中專47人，專科957人，本科217人，碩士及以上14人。納入標準:應(yīng)屆畢業(yè)后在臨床工作滿1年、可以獨立當(dāng)班的新護士。排除標準:院校畢業(yè)前有在醫(yī)院工作的經(jīng)歷；在1年中因病假、產(chǎn)假、外出進修等離開工作崗位1個月以上的新護士；所在單位不同意進行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 新護士實踐情況調(diào)查采用中文版的2011注冊護士實踐分析調(diào)查表(2011 Registered Nursing Practice Analysis Survey)。原量表是由美國護理局聯(lián)合委員會(National Council of State Boards of Nursing,NCSBN)制訂,包含141項護理實踐條目,除有7個條目是調(diào)查護士服務(wù)人群的年齡分布,其余134個條目涉及臨床實踐的8個方面。每個條目都要求研究對象根據(jù)上一班次的活動情況回答3個小題(實踐頻次、習(xí)得來源、重要性)。其中實踐頻次問的是列表中的護理內(nèi)容在上一個班次中的實踐次數(shù),0次為0，1次為1，2次為2，3次為3，4次為4，5次及以上為5。習(xí)得來源為該內(nèi)容的知識來源,選項為學(xué)校、工作醫(yī)院。重要性是指此項護理對預(yù)防病人的并發(fā)癥和功能障礙、減輕心理社會壓力等方面的作用。中文版是經(jīng)過直譯和回譯后形成,具體過程如下:①由2名具有研究背景且熟悉測量工具研發(fā)背景的、母語為漢語的雙語譯者獨立將英語原文譯為漢語譯文。將兩份漢語譯文與英語原文進行比較,分歧之處兩人共同協(xié)商,直至協(xié)商一致贊成所有譯文。②由一位具有英語語言文化背景、母語為漢語、但不熟悉測量工具背景的雙語譯者將小組討論統(tǒng)一意見后的漢語譯文回譯為英語,成為英語譯文。③由一位具有研究背景、母語為英語、熟悉測量工具背景的單語譯者,比較英語原文及漢語譯文,當(dāng)兩個版本出現(xiàn)不一致時,單語譯者會向3位雙語譯者提供英語原文分歧條目的解釋說明,幫助雙語譯者了解條目具體表達含義,3位雙語譯者經(jīng)討論達到意見統(tǒng)一后重新提交英語譯本,直至達到3位雙語譯者及一位單語譯者的意見統(tǒng)一。④3位雙語譯者將達成一致意見的英語譯文共同商討翻譯為漢語譯文。漢化后的新護士實踐情況調(diào)查表保留原調(diào)查表的所有條目,有7個條目是調(diào)查護士服務(wù)人群的年齡分布,其他134個條目分屬于8個維度。包括安全及感染控制(10個條目)，涵蓋了無菌技術(shù)、醫(yī)療用具的處理、醫(yī)院感染的處理等實踐活動；健康促進與維持(13個條目)，涵蓋健康問題的篩查、整合醫(yī)療信息資源、提供保健知識等實踐內(nèi)容；心理與社會支持(13個條目)，涵蓋了暴力虐待的關(guān)注、特殊行為的識別、治療性的溝通及對不同信仰者的尊重等內(nèi)容；基礎(chǔ)護理與舒適(32個條目)，涵蓋檢查標本的采集、壓瘡護理、外周靜脈穿刺等內(nèi)容；藥物及腸外營養(yǎng)治療(12個條目)，涵蓋特殊藥物的管理、計算藥物劑量以及腸外營養(yǎng)的護理；護理管理(20個條目)，涵蓋制訂個性化的護理計劃、上報特殊病情、參與醫(yī)療會診、監(jiān)督同行工作等；降低并發(fā)癥(8個條目)，涵蓋了術(shù)后護理、功能鍛煉、監(jiān)測設(shè)備的有效運行等；癥狀觀察與管理(26個條目)，涵蓋急慢性病的病理生理識別、電解質(zhì)失衡管理、急慢性病的健康宣教等內(nèi)容。

1.2.2 調(diào)查方法 2015年1月—6月對上海市35所三級甲等醫(yī)院新護士進行問卷調(diào)查。向研究醫(yī)院獲取符合要求的研究對象名單,由研究者根據(jù)名單進行問卷發(fā)放及回收。問卷采用無記名方式,僅記錄問卷編號。由于資料收集對象排班的特殊性,研究者根據(jù)研究對象的排班情況進行多次采集,以保證研究醫(yī)院所有符合要求的新護士都納入本研究。共發(fā)放問卷1 314份,回收1 314份,回收率100%,有效問卷1 235份,有效回收率為94.00%。

2 結(jié)果

2.1 新護士護理技能實踐活動情況(見表1、表2)

項目實踐頻次最高10項實施護理措施前進行“三查七對”4.65±1.06 實施控制醫(yī)院感染的措施(手衛(wèi)生、無菌技術(shù)等)4.42±1.36 根據(jù)本院的規(guī)章流程處理醫(yī)療廢棄物以及生物危害性物質(zhì)4.32±1.46 確保醫(yī)囑的準確無誤4.31±1.48 遵守行為及倫理規(guī)范4.09±1.60 依照正確的給藥制度準備和分發(fā)藥品3.99±1.69 評估病人生命體征并對其改變做出反應(yīng)3.98±1.64 確保所實施的措施是經(jīng)過病人同意的3.91±1.69 支持病人的權(quán)利與需求3.91±1.66 接收和轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑3.71±1.94最低10項評估病人是否被暴力虐待并進行適當(dāng)干預(yù)0.41±0.16 承認并上報護理差錯0.55±0.33 提供分娩護理0.56±0.47 護理腹膜透析病人0.59±0.47 提供肺衛(wèi)生護理(如胸部物理治療)0.61±0.49 進行沖洗護理(膀胱沖洗等)0.63±0.40 使用、維護或移除骨科器械(如石膏、夾板、支架等)0.70±0.51 實施光療并監(jiān)測病人在光療中的病情變化0.76±0.64 識別急慢性癥狀的病理生理原理0.78±0.55 識別并發(fā)癥的癥狀體征,并提供適當(dāng)護理0.79±0.64

表2 134項新護士實踐活動中學(xué)校習(xí)得比例最高及最低的10項護理技能 %

2.2 不同學(xué)歷新護士實踐內(nèi)容的技能認知來源分析(見表3)

表3 不同學(xué)歷新護士護理實踐技能學(xué)校教育來源的百分比比較 %

3 討論

3.1 新護士的護理活動以基礎(chǔ)性操作性護理實踐為主體 綜合134項護理實踐活動(排除7個條目)的護理實踐活動頻次排名可知新護士以圍繞病人基礎(chǔ)性護理為實踐度最高的護理活動展開,包括了“三查七對”、手衛(wèi)生、醫(yī)囑核對等內(nèi)容。分析上一班次護理活動后10位的實踐條目也同樣發(fā)現(xiàn),具有一定?？撇僮鞯淖o理內(nèi)容新護士的實踐度較低。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因一方面是由于醫(yī)院對新護士的使用造成。雖然具備了獨立當(dāng)班的工作能力,但工作第2年的護士并沒有具備成為專科護士的培養(yǎng)條件。研究報道目前臨床對專科護士的培養(yǎng)必須具有在?？祁I(lǐng)域較高理論及實踐水平[8]。對于剛具備臨床當(dāng)班能力的新護士而言,針對具有高經(jīng)驗、高技術(shù)性的?？撇僮魅狈ψ銐虻膭偃瘟9]。胡德英[10]也認為新護士的崗位培訓(xùn)中,基本技能和基礎(chǔ)知識應(yīng)當(dāng)作為培訓(xùn)重點。因此目前各大醫(yī)院對于新護士的使用是結(jié)合護士能力與臨床安全的綜合考慮下的正確配置與規(guī)范。本研究結(jié)果顯示：在新護士一個班內(nèi)的護理實踐活動中,排名前10位的實踐項目集中在護理管理板塊以及普適化的護理操作,新護士實踐內(nèi)容排名后10位的實踐項目集中在癥狀觀察與管理及專科實踐內(nèi)容。但同期統(tǒng)計新護士實踐活動各條目的技能來源學(xué)校比例發(fā)現(xiàn),新護士認為臨床實踐越多的內(nèi)容越不是來源于學(xué)校教育,相反臨床實踐越少的活動護士反而認為該技能來源于學(xué)校。值得注意的是,單獨分析“提供分娩護理”該條目發(fā)現(xiàn)整體分析所有新護士對該條目的技能習(xí)得來源超過半數(shù)的新護士該項實踐活動來源于學(xué)校教育,而單獨分析產(chǎn)科護士,大部分產(chǎn)房護士該項內(nèi)容的技能學(xué)習(xí)是來源于醫(yī)院而非學(xué)校。另一方面,我國新護士缺乏入職前臨床工作經(jīng)驗,過高的素質(zhì)要求和?？萍寄軙?dǎo)致新護士產(chǎn)生工作壓力,焦慮及工作疲潰感上升,不利于日常護理工作的開展以及病人醫(yī)療安全的保障。一項涉及9 698名護士的橫斷面調(diào)查顯示,工作1年后的護士自我成就感最低而工作壓力最高,由于?？萍寄艿牟怀墒煲约肮ぷ鲏毫?、工作負荷的加重使該時期的新護士角色適應(yīng)不佳,從而發(fā)生情感衰竭和去人格化現(xiàn)象[11]。

3.2 新護士的技能習(xí)得來源受實踐影響 本研究結(jié)果顯示：在所調(diào)查的134項護理實踐工作中(排除7個條目),僅2個條目的護理工作內(nèi)容有50%以上的新護士認為是來源于學(xué)校教育,他們認為臨床實踐的技能主要來源于工作醫(yī)院。并且根據(jù)新護士實踐排名及技能習(xí)得來源的前10位及后10位排名發(fā)現(xiàn),實踐程度越強的護理工作,新護士認為技能習(xí)得來源工作醫(yī)院的比例越大。對于特定條目如“提供分娩護理”條目進行特定科室分析發(fā)現(xiàn),臨床在職培訓(xùn)的影響高于在校教育。新護士認為臨床所做來源于臨床所學(xué)。可能的原因在于,一方面醫(yī)院對新護士培訓(xùn)的內(nèi)容貼合新護士的崗位職責(zé),護士需要做什么在職培訓(xùn)就教什么,醫(yī)院培訓(xùn)對護理實踐的良好匹配深化在職培訓(xùn)的影響。另一方面,護理教育對實踐的相對弱化使得在校教育的影響力不足。一項質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),護生與臨床帶教老師都普遍認為由于臨床的實用時效性與學(xué)校教學(xué)的正規(guī)連貫性并沒有做到很好的結(jié)合,導(dǎo)致護生及新護士進入臨床環(huán)境后無法將在校所學(xué)運用至臨床情景中[4]。因此,新護士的護理教育既要從學(xué)校教育中改善,加深護理教育的實踐性,又需要在職培訓(xùn)強化學(xué)校教學(xué),鞏固提升新護士對護理知識的臨床應(yīng)用。需要指出的是由目前數(shù)據(jù)分析得到新護士實踐技能習(xí)得來源于醫(yī)院培訓(xùn),并不代表學(xué)校教育覆蓋的知識面不充分。相反,即使是目前臨床尚未使用/使用稀少的護理實踐知識學(xué)校教育仍然有所覆蓋。因此，醫(yī)院在職培訓(xùn)注重知識對實踐的強化,而學(xué)校教育更注重全面性的護理教育。

3.3 高層次的學(xué)歷教育有助于加深新護士的在校教育 本研究結(jié)果顯示：不同學(xué)歷層次新護士認為臨床實踐內(nèi)容技能習(xí)得來源的學(xué)校來源比例是不同的,學(xué)歷越高認為學(xué)校來源比例越大。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于護士教育感知的研究,但從以往不同學(xué)歷護士的各類研究比較,高學(xué)歷層次的護士在知識水平、危機處理、健康宣教等領(lǐng)域都優(yōu)于低學(xué)歷護士。一方面,學(xué)歷教育的差異造成不同學(xué)歷新護士院校教育的知識感知不同。從不同學(xué)歷層次的教育培養(yǎng)方案分析,各學(xué)歷層次的授課面與授課深度是不同的。?？平逃呐囵B(yǎng)目標及培養(yǎng)方案在于為臨床提供足夠的具有一定醫(yī)學(xué)知識的臨床護理基層人員；本科教育的培養(yǎng)目標則更側(cè)重于具有扎實護理基礎(chǔ)及?？浦R的護理主干；至于更高學(xué)歷層次的碩士及博士教育,基于臨床的護理?？茖嵺`是他們主要的培養(yǎng)模式。不同的教學(xué)目標、教材編寫、培養(yǎng)方案、授課時數(shù)使不同學(xué)歷護生對于護理知識的掌握存在差異。接受護理教育的人群資質(zhì)也是影響院校教育知識感知的因素。在護理教育的層次選拔中,高學(xué)歷的護生在理論理解、知識內(nèi)化、邏輯思辨能力上都優(yōu)于低學(xué)歷護生,因此對院校教育的理解和知識轉(zhuǎn)化程度更強,在臨床實踐的過程中會出現(xiàn)很好的知識投射,出現(xiàn)院校教育的良好反饋現(xiàn)象。此外,本研究調(diào)研對象為已經(jīng)具有1年工作經(jīng)驗的新護士,對于在校期間的知識學(xué)習(xí)的回顧存在回憶偏倚。從培養(yǎng)方案分析,學(xué)校對護生的教育內(nèi)容仍然是適宜臨床內(nèi)容的,且1年的臨床實踐強化了醫(yī)院在職培訓(xùn),但艾賓浩斯的遺忘曲線表明,材料知識的意義性會影響人的記憶能力,護生在校期間所學(xué)習(xí)的護理知識與技能由于缺乏臨床的實踐性,導(dǎo)致遺忘理論中材料知識的意義性下降,記憶減弱,遺忘加重。遺忘曲線還認為遺忘的程度與時間是相關(guān)的,時間越久遺忘的數(shù)據(jù)越多。這也可能是新護士在應(yīng)答調(diào)查表的過程中出現(xiàn)技能感知的學(xué)校來源較低的原因之一。

4 小結(jié)

新護士的教育培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)成為保證護理質(zhì)量的敲門磚。本研究通過調(diào)查上海市新護士護理實踐與教育來源情況,了解新護士學(xué)校教育程度,找到并解決學(xué)校教育存在的問題。但本研究的不足在于,為了能夠調(diào)查所有新護士的實踐及技能習(xí)得情況,該份問卷的條目設(shè)置并非適合每個新護士所在的科室工作現(xiàn)狀,因此問卷僅能反映整體的護理工作現(xiàn)狀,無法進行?？苹淖o理工作分析以及集中于某一護理學(xué)科的教學(xué)問題。同時,由于研究對象設(shè)定為工作1年的新護士,在院校技能習(xí)得來源方面存在回憶偏倚,因此本研究僅能反映新護士對于護理教育的主觀感受,并不能反映客觀資料,但從新護士的主觀感受中,可以發(fā)現(xiàn)院校教育的薄弱及缺陷,以鞏固及擴充護理知識與技能,培養(yǎng)合格的準護士。

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(本文編輯 蘇琳)

Survey of practice and acquisition of nursing skills of new nurses in Shanghai

Wang Xiaojiao,Xia Haiou

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

復(fù)旦大學(xué)護理科研基金資助項目,編號:FNF201406。

王曉嬌，碩士研究生在讀,單位:200032，復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院；夏海鷗(通訊作者)單位:200032，復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院。

引用信息 王曉嬌，夏海鷗.上海市新護士護理技能實踐與習(xí)得來源的調(diào)查研究[J].護理研究，2017，31(9)：1089-1092.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.019

1009-6493(2017)09-1089-04

2016-05-23;

2016-12-20)