何 紅,徐國麗,許亞紅,陳會平

足底操在糖尿病周圍神經(jīng)病變病人護理中的應用效果

何 紅,徐國麗,許亞紅,陳會平

[目的]探討足底操對糖尿病周圍神經(jīng)病變整體癥狀及下肢神經(jīng)傳導速度的影響。[方法]選擇2014年7月—2016年2月北京市某三級甲等醫(yī)院瘡瘍外科門診及住院的病人100例。利用Excel軟件隨機編組分為觀察組和對照組各50例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上加足底操，療程為12周。觀察兩組治療前后多倫多臨床神經(jīng)病變評分(TCSS)、糖尿病周圍神經(jīng)病變整體癥狀得分及左右雙下肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度的變化。[結果]觀察組治療前后TCSS總分均數(shù)差值>0,觀察組治療后療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。重復測量方差分析顯示：不同時間點深部疼痛、燒灼痛、針刺痛、麻木感、劇痛、敏感癥狀得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組針刺痛、麻木感、敏感癥狀得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，深部疼痛、劇痛、燒灼痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步做多因素方差分析顯示，兩組治療后第9周、第12周深部疼痛及劇痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組治療后第6周、第9周、第12周燒灼痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組治療前后肌電圖左、右下肢脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導速度優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結論]足底操對0級糖尿病足周圍神經(jīng)病變有緩解功效,可以減輕病人的痛苦,提高病人的生活質量。

糖尿??；糖尿病足;周圍神經(jīng)病變;足底操;下肢神經(jīng)傳導速度

糖尿病是一類機體代謝類疾病,主要病癥為慢性高血糖。長期的血糖升高使其極易引起神經(jīng)病變、心血管疾病等多種并發(fā)癥,對病人危害極大。糖尿病的并發(fā)癥中較為常見的一種為糖尿病合并周圍神經(jīng)病變(DPN)[1]。糖尿病合并周圍神經(jīng)病變以四肢對稱性肢體疼痛伴麻木和感覺功能減退為主要臨床表現(xiàn),下肢病變多于上肢,病理上以髓鞘和軸突發(fā)生退行性改變或脫髓鞘為主要特點[2]。隨著病情的逐步發(fā)展,如不及時干預,在周圍神經(jīng)病變的基礎上存在足畸形或足潰瘍,甚至發(fā)展為截肢的危險概率提高,給病人帶來巨大的痛苦[3]?，F(xiàn)在醫(yī)學治療糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的方法主要包括藥物治療、物理治療等,以改善局部肢體血液循環(huán),緩解麻木、疼痛,加強組織營養(yǎng),促進周圍神經(jīng)髓鞘或軸突的再生為主要治療手段,但治療時間長、方法單一、療效不明顯、毒副作用強、醫(yī)療費用巨大,對整個社會造成了較大的負擔[4]。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年7月—2016年2月在北京市某三級甲等醫(yī)院瘡瘍外科門診及住院的病人100例。納入標準：①按Wagner分級法為0級糖尿病足病人，即有發(fā)生足潰瘍危險,但肢端無潰瘍，表現(xiàn)為肢體供血不足、皮膚冷、顏色紫褐、麻木、感覺遲鈍或感覺喪失；②糖尿病合并周圍神經(jīng)病變[5]；②意識清楚,語言流暢,思維正常；③年齡16歲～80歲；④自愿加入試驗,并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心腦血管疾?。虎趪乐氐淖悴抗切曰?；③下肢潰瘍；④行走功能障礙；⑤下肢及足部其他疾病,如靜脈曲張、軟組織感染；⑥未祛除足底胼胝；⑦妊娠或計劃妊娠者；⑧正在或近3個月參加其他臨床試驗者；⑨研究人員認為存在可能影響試驗完成的各種因素。利用Excel軟件隨機編組分為觀察組和對照組各50例，做1～100序號紙條,將序號紙條放入袋中,病人任意挑選序號(病人不知道自己在哪組),將選出的序號放入相應的組別。為了減少人為因素造成的偏倚,采用評價者盲以減少偏倚。觀察組：男30例，女20例；年齡62.64歲±9.08歲；體重指數(shù)(BMI)25.16 kg/m2±2.72 kg/m2;空腹血糖8.73 mmol/L±3.58 mmol/L；高中及以下24例，?？萍耙陨?6例；高血壓32例，冠心病21例，高血脂35例；使用降糖藥45例，使用擴張血管藥7例，使用祛聚藥12例，使用抗凝藥3例，使用血塞通中藥制劑10例。對照組：男24例，女26例；年齡61.12歲±10.62歲；BMI為25.76 kg/m2±3.50 kg/m2;空腹血糖9.21 mmol/L±2.95 mmol/L；高中及以下31例，?？萍耙陨?9例；高血壓24例，冠心病20例，高血脂33例；使用降糖藥46例，使用擴張血管藥3例，使用祛聚藥21例，使用抗凝藥2例，使用血塞通中藥制劑17例。兩組性別、年齡、BMI、文化程度、空腹血糖、既往史及用藥情況方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法 對照組病人接受瘡瘍科糖尿病周圍神經(jīng)病變(糖尿病足)常規(guī)護理，包括控制血糖、控制體重、治療DPN、每天洗足、正確修剪指甲、修除胼胝、擦涂潤膚膏、穿合適的鞋襪及預防外傷、凍傷和燙傷等治療。觀察組病人在此基礎上,在固定人員的協(xié)助下接受足底操訓練，足底操共分為4個步驟。

1.2.1 步驟一 ①護士以拇指指腹、大小魚際及掌根部位,對病人腳趾→足背→足心→足跟→膝以下部位搓揉5 min,再逆行搓揉5 min,共需20 min。②取涌泉、三陰交、太沖、足三里穴，單穴按壓1 min,共需8 min。按壓力度與人堅定握手力度相同。

1.2.2 步驟二 ①病人仰臥位,雙上肢平放身體兩側,護士在床頭,協(xié)助病人將兩臂平舉至胸前垂直于軀干,指導病人吸氣,打開雙肩,將雙上肢沿冠狀面伸展至軀體兩側;呼氣雙臂合攏,返回初始狀態(tài),練習15組,用時2 min。②病人仰臥位,膝關節(jié)以下不與床接觸,一側下肢置于鋪有軟墊的方凳上。護士立于床旁,單手托另一側足跟,協(xié)助病人將下肢抬高20°～45°,保持5 s～15 s，雙側肢10 s～30 s。③護士立于床旁,雙手托病人腘窩上方及足跟部,將下肢緩慢放置水平,用時3 s;保持水平靜置3 s,彎曲膝關節(jié)用時3 s，令小腿緩慢下降垂于床尾,這一狀態(tài)保持5 s～10 s，雙下肢近40 s。上述②③組動作連貫進行,雙下肢輪流交替,共完成5組,大約6 min。

1.2.3 步驟三 病人平臥于床上,足踝呈中立位0°,護士立于床尾,四指全攏,雙手合圍病人一側足背,指導病人足背伸20°,保持狀態(tài)5 s～10 s后恢復踝中立位。全過程操作者與病人足背做靜力對抗,每側重復上述練習10次,兩側肢體交替,共完成3組，需10 min。

1.2.4 步驟四 重復步驟一的①部分。以上操作均由經(jīng)過培訓的護士完成,護士指導病人或家屬掌握操作過程,發(fā)放足底操光盤及宣傳資料,病人可在家中完成。期間護士通過電話隨訪督促、檢查病人完成情況。足底操早晚各1次,整個療程12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變整體癥狀評分 采用神經(jīng)疾病整體癥狀評分表[6],分別對深部疼痛、燒灼感、針刺痛、遠端肢體麻木感、劇痛及敏感癥狀進行頻率與強度的癥狀評分。頻率包括從不或偶爾(幾乎正常)、偶爾但不正常(時間<33%)、通常(時間33%～66%)、大部分時間(時間>66%)。強度包括不存在、輕度、中度、重度。從不或偶爾各種強度得分均為0分;偶爾但不正常,各種強度得分依次為0分、1分、2分、3分;通常得分依次為0分、1.33分、2.33分、3.33分;大部分時間得分依次為0分、1.66分、2.66分、3.66分。得分越高,周圍神經(jīng)病變越嚴重。

1.3.2 多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)[7]TCSS評分包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能檢查評分3部分。神經(jīng)癥狀包括下肢的麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力及走路不穩(wěn)和上肢相似癥狀,如正常計0分,存在相應癥狀計1分,共6分;神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射,為雙側計分,正常計0分,減弱計1分,消失計2分,共8分;感覺功能檢查包括右側拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺5項,正常0分,異常1分,共5分?？偡?9分。按照Perkins分級標準,0分～5分者不存在糖尿病合并周圍神經(jīng)病變,6分～8分者為輕度,9分～11分者為中度,12分～19分者為重度。干預前后TCSS總分均數(shù)差值>0為改善,對于兩組干預前后TCSS評分分級變化有明顯差異時則判定分級下降幅度大的組療效更優(yōu)。

1.3.3 神經(jīng)電生理檢查 均由肌電圖室專業(yè)技師完成。采用Dantec Keypoint肌電圖誘發(fā)電位儀,測試雙下肢脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)的傳導速度。干預前后神經(jīng)傳導速度差值<0,療效評價為改善。

2 結果

2.1 兩組TCSS評分比較(見表1)

組別例數(shù)治療前治療后12周觀察組507.78±1.58 4.76±1.711)對照組507.42±1.059.64±1.27t值1.34-16.19P0.180.00 1)與本組治療前比較,t=14.32,P=0.00。

2.2 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變整體癥狀得分比較(見表2)

時間組別例數(shù)深部疼痛燒灼痛針刺痛麻木感劇痛敏感治療前觀察組502.22±1.111.20±1.252.20±1.102.25±1.231.27±1.212.13±1.28對照組501.90±0.641.49±0.761.70±0.702.11±0.731.15±0.811.90±0.74治療后21d觀察組502.22±1.121.23±1.272.20±1.102.27±1.211.25±1.182.19±1.26對照組501.92±0.601.51±0.731.72±0.662.11±0.731.15±0.811.91±0.70治療后第6周觀察組501.84±0.941.05±1.021.88±0.912.09±1.150.90±0.882.07±1.18對照組501.97±0.541.58±0.701.74±0.642.14±0.691.18±0.791.94±0.68治療后第9周觀察組501.37±0.810.73±0.851.33±0.751.92±1.120.51±0.621.88±1.12對照組502.08±0.551.65±0.641.86±0.592.18±0.661.21±0.771.98±0.66治療后第12周觀察組500.67±0.710.37±0.630.56±0.661.71±1.020.10±0.361.64±1.06對照組502.16±0.541.70±0.601.95±0.562.20±0.641.24±0.792.04±0.59 注:重復測量方差分析顯示:不同時間點深部疼痛、燒灼痛、針刺痛、麻木感、劇痛、敏感癥狀得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),兩組針刺痛、麻木感、敏感癥狀得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),深部疼痛、劇痛、燒灼痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),進一步做多因素方差分析顯示,兩組治療后第9周、第12周深部疼痛及劇痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),兩組治療后第6周、第9周、第12周燒灼痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 兩組治療前后雙下肢脛神經(jīng)、腓總運動神經(jīng)傳導速度比較(見表3、表4)

組別例數(shù)時間 運動神經(jīng)傳導速度 脛神經(jīng)腓總神經(jīng) 感覺神經(jīng)傳導速度 脛神經(jīng)腓總神經(jīng)觀察組50治療前44.32±5.2946.14±6.2734.95±8.8847.60±10.21治療后46.27±5.4047.96±5.4041.05±5.8547.20±6.94t值-2.56-1.94-7.980.34P0.0140.060.000.74對照組50治療前45.47±4.6245.84±4.3435.95±3.5141.55±4.77治療后43.93±4.5344.21±4.5134.59±3.1339.51±3.50t值2.343.766.897.00P0.020.000.000.00

組別例數(shù)時間 運動神經(jīng)傳導速度 脛神經(jīng)腓總神經(jīng) 感覺神經(jīng)傳導速度 脛神經(jīng)腓總神經(jīng)觀察組50治療前42.98±4.0343.29±5.2633.46±7.3544.78±10.43治療后46.90±5.2646.97±5.2440.29±4.1547.18±6.32t值-4.65-5.90-9.03-1.93P0.000.000.000.06對照組50治療前45.30±3.9746.18±5.4836.36±4.0942.74±5.07治療后43.67±3.7443.64±4.6234.94±3.3340.83±2.89t值3.543.387.116.46P0.000.000.000.00

3 討論

周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高達90%[8],也是造成糖尿病病人足部潰瘍及下肢截肢的主要原因之一[9]。周圍神經(jīng)病變作為糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一,嚴重影響著病人的生活質量,增加了致殘率、病死率[10]。糖尿病并非單一病癥而是綜合病癥,是由復合病因引起的,古代醫(yī)學把其歸為“消渴”的范圍。糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率很高,并且起病常常很隱匿,被認為是糖尿病最常見的并發(fā)癥。古代中醫(yī)文獻中并沒有記載有關糖尿病周圍神經(jīng)病變相應的病名,但根據(jù)癥狀體征,可歸屬于中醫(yī)“痹癥”“痿證”“麻木”“血痹”等范圍。在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中,醫(yī)家認為消渴基本病機為“陰虛為本,燥熱為標”,消渴日久氣血陰陽均受損,脈絡阻塞,臟腑虛損,筋肉失于儒養(yǎng),故發(fā)為該病?！兜は姆ā肥鱿嗜站矛F(xiàn):“腿膝枯細,骨節(jié)酸疼”“消渴腎虛,致肢骨痳痛,體膝痿枯”；《證治要訣:三消》載:“三消得之,血之虛,氣之實也,時久不治,氣乃盡虛,久久三消,精血已虧,則目難見聽,或肢端半廢似風痰,但非風矣?！苯耘c糖尿病合并周圍神經(jīng)病變中肌肉萎縮癥狀相似[4]。糖尿病合并周圍神經(jīng)病變屬本虛標實證，病位在肌膚、筋肉、脈絡，內及肝、腎、脾等臟腑,以氣血陰陽虧虛為本虛,痰瘀阻絡,脈絡失養(yǎng)為標實[11]。氣陰兩虛貫穿始終,瘀血阻絡是病理基礎[12],最終結果為氣陰兩傷,血液運行障礙,經(jīng)絡失去濡養(yǎng),經(jīng)脈阻塞,是肢體麻木疼痛的原因[13]。

本研究結果顯示:觀察組治療前后TCSS總分均數(shù)差值>0,觀察組治療后TCSS總分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。重復測量方差分析顯示：不同時間點深部疼痛、燒灼痛、針刺痛、麻木感、劇痛、敏感癥狀得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組針刺痛、麻木感、敏感癥狀得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，深部疼痛、劇痛、燒灼痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步做多因素方差分析顯示，兩組治療后第9周、第12周深部疼痛及劇痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組治療后第6周、第9周、第12周燒灼痛癥狀得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。本研究觀察組足底操按摩穴位涌泉穴在足底部,卷足時足前部凹陷處,約當?shù)?趾、第3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3與后2/3交點上,屬于足少陰腎經(jīng),為腎經(jīng)經(jīng)脈的第1穴;三陰交在小腿內側,當足內踝尖上3寸,脛骨內側緣后方,為足太陰脾經(jīng),主治下肢痿痹;太沖穴在足背側,第1、2跖骨結合部之前的凹陷處,為足厥陰肝經(jīng),主治下肢痿痹;足三里在小腿前外側,當犢鼻下3寸,距脛骨前緣一橫指,為足陽明胃經(jīng),主治下肢痿痹[14]。通過按摩以上穴位,刺激足部可激發(fā)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡,促進氣血的運行,調節(jié)人體氣血陰陽平衡和臟腑的功能,從而達到治療的目的[15]。本研究結果顯示:觀察組治療前后肌電圖左、右下肢脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的傳導速度差值<0(除右下肢腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度最大值差值>0外),說明治療后觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度最大值差值>0,原因分析可能是療程短,足底操對腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)作用不明顯。表明足底操對0級糖尿病周圍神經(jīng)病變有緩解功效,可減輕病人的痛苦,減少糖尿病足的發(fā)生,提高病人的生活質量,且價格便宜,減輕社會醫(yī)療的壓力,便于操作和掌握。

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(本文編輯 蘇琳)

Application effect of foot exercise in patients with diabetic peripheral neuropathy

He Hong,Xu Guoli,Xu Yahong,etal

(Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital,Capital Medical University,Beijing 100010 China)

2014年首都護理學研究專項課題，編號:14HL11。

何紅，副主任護師，本科,單位:100010，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院；徐國麗(通訊作者)、陳會平單位:100010，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院；許亞紅單位:100069，首都醫(yī)科大學護理學院。

引用信息 何紅,徐國麗,許亞紅,等.足底操在糖尿病周圍神經(jīng)病變病人護理中的應用效果[J].護理研究，2017，31(9)：1083-1086.

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.017

1009-6493(2017)09-1083-04

2016-09-17;

2017-02-27)