徐銀燕 張江濤 牛婧雯 倪俊 崔麗英

·臨床病理（例）討論·

進行性四肢麻木無力4年

徐銀燕 張江濤 牛婧雯 倪俊 崔麗英

夏科-馬里-圖斯病；糖尿?。徊±龍蟾?/p>

This study was supported by the Education and Teaching Quality Innovation Project of Peking Union Medical College in 2016

(No.2016zlgc0118)and Young Teacher Training Project of Peking Union Medical College(No.2014zlgc0728).

病歷摘要

患者男性，42歲，主因四肢麻木、無力4年，于2016年3月24日入院?；颊?年前（2012年初）無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，劇烈運動耐力下降，易疲勞，癥狀無日間波動；此后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)手指、足趾麻木，伴雙手握力下降，日常生活活動能力無明顯降低，無肌肉疼痛、視物模糊等，未予重視。約3年前（2013年6月）出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，下山、上樓費力，有時蹲起困難，伴腳踏不實，行走不穩(wěn)、呈醉酒步態(tài)；此后逐漸出現(xiàn)雙手骨間肌萎縮，尤以虎口顯著，雙足略下垂，穿衣、系紐扣笨拙，同時麻木感逐漸進展至手腕和腳踝。外院實驗室檢查血清肌酸激酶（CK）411 U/L（25～190 U/L），餐后血糖14.80 mmol/L（＜11 mmol/L），臨床診斷為“糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變”，予降糖、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療（具體方案不詳），血糖逐漸恢復(fù)至正常水平，但四肢麻木、無力癥狀仍持續(xù)加重，逐漸出現(xiàn)雙足背伸不能、腳踏力減弱，行走時需用力抬高腿以避免絆倒，蹲起不能，伴踩棉花感，行走不穩(wěn)尤以夜間顯著；雙手精細活動逐漸不能完成，并出現(xiàn)小腿變細，無大小便障礙，無明顯肉跳感。1年余前（2015年底）外院實驗室檢查血清糖化血紅蛋白（Hb A1c）11.10%（4.50%～6.30%）、餐后血糖17.10 mmol/L，尿糖和尿酮體呈強陽性；神經(jīng)電生理學(xué)檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）顯示四肢周圍運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)均未引出波形，肌電圖呈神經(jīng)源性損害；影像學(xué)檢查頸椎MRI未見明顯異常。臨床診斷為“糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病周圍神經(jīng)病變可能；肌萎縮側(cè)索硬化癥可能”。繼續(xù)強化降糖和營養(yǎng)神經(jīng)治療，臨床癥狀無明顯緩解，仍緩慢進展。約3個月前（2016年1月）開始出現(xiàn)雙側(cè)手指、足趾刺痛感，無肌肉疼痛或觸（握）痛，無飲水嗆咳、吞咽困難，無發(fā)汗異常。為求進一步診斷與治療，至我院門診就診，門診體格檢查可見以四肢遠端為主的運動和感覺異常，遂以“周圍神經(jīng)病變，遺傳性運動感覺神經(jīng)病待排除；糖尿病”收入院。患者自發(fā)病以來，精神尚可，睡眠良好，存在口干、多食、多飲和多尿現(xiàn)象，體重下降約10 kg，無皮疹、雷諾現(xiàn)象、光過敏，不伴關(guān)節(jié)腫痛。

既往史、個人史及家族史患者既往痛風病史16年，間斷服藥（具體方案不詳），控制良好。生長發(fā)育良好，體育成績佳，吸煙20年（20支/d），無飲酒，無特殊毒物接觸史。父親、胞姊可疑四肢遠端肌萎縮、肢體纖細；胞兄身體健康；外甥和侄子自幼體質(zhì)較弱、四肢遠端纖細，日常生活和活動能力未見明顯改變。

入院后體格檢查患者體溫36℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓118/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），脈搏血氧飽和度（Sp O2）0.99（0.90～1.00）；體型消瘦，神志清楚，語言流利、對答切題，粗測高級智力正常，腦神經(jīng)檢查未見明顯異常；四肢肌萎縮，尤以遠端顯著，呈“鶴腿”樣，高弓足，無翼狀肩胛；雙上肢近端肌力5-級，肱三頭肌肌力3級，雙手并指、外展、對指肌力均減弱，呈“爪形手”，雙下肢近端肌力4-級，雙足背伸肌力2級，跖屈肌力4-級，四肢肌張力均正常；跨閾步態(tài)，直線行走不能；四肢腱反射消失，腹壁反射未引出，病理反射未引出；雙踝以下針刺覺減退，其余肢體針刺覺、音叉振動覺、關(guān)節(jié)位置覺和復(fù)合覺未見明顯異常；雙側(cè)指鼻試驗、跟-膝-脛試驗陰性，Romberg征陽性、尤以閉眼時顯著；腦膜刺激征陰性，自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

圖1 右側(cè)正中神經(jīng)上臂段超聲檢查顯示，神經(jīng)橫截面積為0.44 cm2（黃色虛線區(qū)域所示，正常參考值≤0.10 cm2），提示正中神經(jīng)明顯增粗Figure 1 Axial image of upper arm segment of right median nerve by ultrasound showed the cross-sectional area(CSA)was 0.44 cm2(yellow dotted area indicates, normal reference value≤0.10 cm2),indicating a significant increase of median nerve.

輔助檢查實驗室檢查血尿便常規(guī)、血清脂質(zhì)、葉酸、紅細胞沉降率（ESR）、甲狀腺功能試驗、凝血功能試驗和感染四項均于正常值范圍；空腹血糖水平12.20 mmol/L（3.90～6.10 mmol/L），糖化血紅蛋白7.60%，血清尿酸454 μmol/L（210～416 μmol/L），維生素B12（服用甲鈷胺后）777 pmol/L（80～675 pmol/L）；抗核抗體（ANA）譜（18項）、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）譜均于正常值范圍，血清免疫固定電泳（IFE）陰性；血清腫瘤標志物篩查陰性。腰椎穿刺腦脊液外觀清亮、透明，壓力120 mm H2O（1 mm H2O=9.81×10-3k Pa，80～180 mm H2O），常規(guī)于正常值范圍，蛋白定量1070 mg/L（150～450 mg/L）、葡萄糖水平6.50 mmol/L（2.50～4.50 mmol/L）、氯化物于正常值范圍，墨汁染色、抗酸染色、真菌涂片、細菌涂片和隱球菌抗原均呈陰性，髓鞘堿性蛋白（MBP）于正常值范圍，腦脊液Ig G 101 mg/L（10～40 mg/L），寡克隆區(qū)帶陽性、特異性寡克隆區(qū)帶陽性；血清IgG于正常值范圍，寡克隆區(qū)帶陰性。血清和腦脊液免疫熒光染色6項中抗Hu、Ri、Yo抗體，抗CV2/CRMP5抗體，抗PNMA2（Ma2/Ta）抗體，抗兩性蛋白（amphiphysin）抗體均呈陰性；血清和腦脊液抗萊姆病螺旋體抗體（Ig G）、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體GM1（IgG+Ig M）均呈陰性。影像學(xué)檢查：肝、膽、胰、脾超聲顯示，膽囊壁毛糙，膽囊結(jié)石；雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺超聲顯示前列腺稍增大；雙側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)超聲顯示，神經(jīng)橫截面積（CSA）明顯增大，提示神經(jīng)增粗（圖1）；雙側(cè)頸動脈、椎動脈和鎖骨下動脈（SCA）彩色多普勒超聲（CDUS）及胸部X線均未見明顯異常。神經(jīng)電生理學(xué)檢查：節(jié)段性運動神經(jīng)傳導(dǎo)未見傳導(dǎo)阻滯（運動神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低，遠端潛伏期延長，雙側(cè)橈神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示四肢周圍神經(jīng)源性損害，包括感覺纖維和運動纖維（運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度＜38 m/s）；肌電圖提示四肢肌肉和T10椎旁豎脊肌神經(jīng)源性損害；四肢交感皮膚反應(yīng)（SSR）未見明顯異常?；驒z測顯示，周圍髓鞘蛋白22（PMP22）外顯子1_5重復(fù)突變（EX1_5 DUP），為雜合子。

診斷與治療經(jīng)過臨床診斷周圍神經(jīng)病變明確，考慮遺傳性周圍神經(jīng)病變可能性大，不排除糖尿病周圍神經(jīng)病變，結(jié)合基因檢測結(jié)果，最終明確診斷為遺傳性運動感覺神經(jīng)病，即進行性神經(jīng)性腓骨肌萎縮癥。結(jié)合臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理學(xué)和基因檢測結(jié)果，明確為CMT1A基因型。予以維生素B110 mg/次（3次/d）口服15 d，維生素B12500 μg/d肌肉注射7 d后改為500 μg/次（3次/d）口服8 d，輔酶Q1010 μg/次（3次/d）口服15 d，門冬胰島素（諾和銳）早10 U、午10 U、晚14 U皮下注射15 d控制并監(jiān)測血糖?；颊吖沧≡?5 d，出院后繼續(xù)在門診進行康復(fù)訓(xùn)練并佩戴下肢矯形肢具。出院后6個月隨訪時，運動功能有所好轉(zhuǎn)，感覺癥狀無明顯加重。

臨床討論

神經(jīng)科主治醫(yī)師患者中年男性，隱匿起病，總病程達4年；臨床以四肢無力發(fā)病，逐漸出現(xiàn)四肢麻木、肌萎縮，尤以遠端顯著，疾病后期伴踩棉花感和步態(tài)改變；上述癥狀緩慢進行性加重；病程中無大小便障礙和自主神經(jīng)功能障礙。既往有糖尿病和痛風病史。體格檢查可見四肢無力、肌萎縮，尤以遠端顯著；四肢“手套-襪套”樣針刺覺減退，尤以遠端顯著；Romberg征陽性，尤以閉眼時顯著；跨閾步態(tài)；雙側(cè)高弓足。定位診斷：感覺方面，對稱性四肢麻木感自遠端向近端進展，疾病后期出現(xiàn)手指、足趾刺痛感，以及行走不穩(wěn)、直線行走不能和踩棉花感，體格檢查可見雙踝以下針刺覺減退，呈末梢型、非傳導(dǎo)束樣分布，無小腦共濟失調(diào)表現(xiàn)和脊髓后索受累體征，定位周圍神經(jīng)；運動方面，對稱性肌力減弱和肌萎縮，尤以遠端顯著，體格檢查呈“鶴腿”樣，高弓足，四肢腱反射消失，病理征陰性，最終定位下運動神經(jīng)元。結(jié)合肌電圖，定位周圍神經(jīng)，感覺和運動纖維均受累。患者雙側(cè)橈神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯示遠端潛伏期明顯延長、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，提示髓鞘損害；多條神經(jīng)（雙側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)）運動傳導(dǎo)波幅明顯降低或消失，針極肌電圖顯示神經(jīng)源性損害，提示繼發(fā)性軸索損害。定性診斷：患者中年男性，隱匿起病，進行性加重，病史較長；周圍性感覺和運動障礙表現(xiàn)突出，臨床癥狀相對較輕而肌萎縮程度較重，可疑四肢肌萎縮家族史，基因檢測顯示PMP22外顯子1_5重復(fù)突變，遺傳性運動感覺神經(jīng)病診斷明確。鑒別診斷應(yīng)包括代謝性、免疫性和異常蛋白血癥等相關(guān)周圍神經(jīng)病。（1）代謝性周圍神經(jīng)病：①糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），以2型糖尿病為主，病程＞10年者更易發(fā)生，臨床表現(xiàn)為對稱性肢體遠端運動和感覺神經(jīng)病，小纖維損傷突出，主要以感覺障礙為主，自主神經(jīng)系統(tǒng)亦受累，表現(xiàn)為大小便障礙、腹脹、心律失常、發(fā)汗異常等。糖尿病周圍神經(jīng)病變具有長度依賴性，多自下肢起病，尤以遠端顯著，肌萎縮出現(xiàn)時間較晚，肌萎縮程度與肌力呈負相關(guān)。該例患者既往有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，感覺和運動障礙自遠端向近端進展，尤以遠端顯著，然而血糖控制良好后病情仍緩慢進展，肌萎縮明顯，感覺障礙不突出，此為不支持點。②維生素B12和葉酸缺乏致以后索和側(cè)索受累為主的脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD），該例患者既往無相關(guān)消化系統(tǒng)疾病或營養(yǎng)缺乏病史，體格檢查顯示本體感覺障礙不突出，無側(cè)索受累體征，營養(yǎng)神經(jīng)治療無效，此為不支持點。③甲狀腺功能異常致周圍神經(jīng)病變，該例患者甲狀腺功能試驗和甲狀腺超聲均未見明顯異常，可排除診斷。（2）免疫性周圍神經(jīng)?。喝缏匝仔悦撍枨市远喟l(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（CIDP），該例患者慢性病程，感覺和運動系統(tǒng)均受累，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示周圍神經(jīng)髓鞘損害，腦脊液蛋白定量升高，應(yīng)考慮慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。不支持點為高弓足，病程較長，節(jié)段性運動神經(jīng)傳導(dǎo)未見傳導(dǎo)阻滯。慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病免疫治療有效可資鑒別。此外，其他系統(tǒng)性自身免疫性疾病和副腫瘤綜合征（PNS）也可出現(xiàn)周圍感覺和運動系統(tǒng)受累，但系統(tǒng)性自身免疫性疾病累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)多表現(xiàn)為單神經(jīng)病。該例患者一般狀況良好，臨床無多系統(tǒng)受累癥狀，免疫指標和腫瘤標志物篩查均呈陰性，故不支持診斷。（3）異常蛋白血癥相關(guān)周圍神經(jīng)?。嚎杀憩F(xiàn)為周圍神經(jīng)病變，感覺和運動系統(tǒng)均受累，該例患者無其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清免疫固定電泳陰性，故不支持診斷。（4）其他：如中毒性、感染性周圍神經(jīng)病，該例患者無明確毒物、神經(jīng)毒性物品接觸史，病程較長，無相關(guān)感染病史，可排除診斷。

神經(jīng)科教授患者中年男性，慢性進展性病程，以四肢遠端感覺和運動障礙發(fā)病，肌萎縮突出，雙側(cè)對稱，自主神經(jīng)系統(tǒng)受累不明顯，神經(jīng)電生理學(xué)檢查以脫髓鞘改變?yōu)橹?，周圍運動感覺神經(jīng)病診斷明確。病因方面，應(yīng)從獲得性和遺傳性方面考慮，前者包括特發(fā)性疾病、系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性感染）、自身免疫性疾病（如慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。?、環(huán)境因素誘導(dǎo)和中毒性疾病等，其中，特發(fā)性周圍神經(jīng)病常發(fā)生于50歲以上人群，以感覺障礙為主，軸索損害突出，且為排除性診斷，故不予考慮；系統(tǒng)性疾病主要是糖尿病，但病史較短，臨床表現(xiàn)不符合糖尿病周圍神經(jīng)病變特點（感覺障礙突出，疾病晚期出現(xiàn)肌萎縮等）；自身免疫性周圍神經(jīng)病（慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。┮彩桥懦栽\斷，故不予考慮；該例患者無酒精、化療藥物、重金屬等神經(jīng)毒性物品接觸史和長期低氧、寒冷環(huán)境暴露史，中毒或惡劣環(huán)境導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變可能性較小?；颊吲R床表現(xiàn)為典型的“鶴腿”、高弓足，家族史可疑陽性，神經(jīng)電生理學(xué)檢查以脫髓鞘改變?yōu)橹?，神?jīng)超聲亦支持CMT1型，基因檢測顯示CMT1型相關(guān)基因PMP22雜合突變，CMT1A基因型診斷明確。治療方面，目前尚無有效治療方法，以支持治療為主。囑患者康復(fù)門診隨診，在條件允許的情況下可以利用矯形肢具保護肢體、改善活動能力；繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)治療，避免應(yīng)用神經(jīng)毒性藥物（如長期使用秋水仙堿、甲硝唑、大劑量維生素B6、長春新堿等）；維持糖尿病飲食，定期監(jiān)測血糖。

討論

遺傳性運動感覺神經(jīng)病（HMSN）亦稱進行性神經(jīng)性腓骨肌萎縮癥（CMT），是最常見的具有臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理學(xué)和遺傳學(xué)異質(zhì)性的慢性進行性遺傳性周圍神經(jīng)病變［1］；根據(jù)神經(jīng)電生理學(xué)和病理學(xué)特征，臨床分型主要為脫髓鞘型（CMT1型）和軸索型（CMT2型）［2］。

多數(shù)患者于青春期發(fā)?。ㄒ蚧蛐筒町惏l(fā)病時間稍有不同），呈慢性進展性病程，臨床主要表現(xiàn)為跨閾步態(tài)、遠端肌萎縮，疾病早期以下肢癥狀顯著，呈“鶴腿”樣或“倒置香檳酒瓶”樣，繼而上肢呈“爪形手”，體格檢查可見肢體遠端對稱性腱反射減弱或消失，本體覺下降或缺失和關(guān)節(jié)畸形等導(dǎo)致的可疑醉酒步態(tài)［1，3-5］，多數(shù)患者存在輕至中度感覺異常，僅20%～30%CMT1型患者有疼痛主訴（多為骨骼肌癥狀），部分CMT1A基因型患者小神經(jīng)纖維功能障礙突出［6］。該例患者病程中出現(xiàn)四肢遠端疼痛，可能存在小神經(jīng)纖維受累，神經(jīng)功能障礙程度參照Charcot-Martie-Tooth神經(jīng)病評分［7］。此外，該例患者隱匿起病，慢性進展性病程，對稱性周圍神經(jīng)病變（運動和感覺系統(tǒng)均受累），神經(jīng)電生理學(xué)檢查以脫髓鞘改變?yōu)橹?，臨床診斷為遺傳性運動感覺神經(jīng)病（CMT1型）；同時存在感覺障礙、手指和足趾刺痛感、糖尿病，在考慮CMT1A基因型小纖維受累、糖尿病加重的同時［8］，不排除合并糖尿病周圍神經(jīng)病變的可能。但也有學(xué)者認為，遺傳性運動感覺神經(jīng)病合并糖尿病患者發(fā)病年齡較晚（35～50歲），發(fā)病前多無肥胖，臨床和神經(jīng)電生理學(xué)表現(xiàn)更差［9-10］，提示可能是遺傳性運動感覺神經(jīng)病的新亞型（先發(fā)病或與糖尿病同時發(fā)??；臨床表現(xiàn)為脫髓鞘型周圍神經(jīng)病，部分出現(xiàn)不典型糖尿??；病理改變?yōu)槊撍枨?、髓鞘再生和“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)；臨床分型為CMT1型［10］，該例患者臨床表現(xiàn)符合該類型，但此類型患者僅見于Yu等［10］報告的包含4個家系在內(nèi)的30余例患者?？紤]到遺傳性運動感覺神經(jīng)病為單基因遺傳性疾病，因此，多基因相關(guān)糖尿病是否與其確切相關(guān)目前尚無定論。

神經(jīng)電生理學(xué)檢查、神經(jīng)超聲檢查和基因檢測對明確診斷遺傳性運動感覺神經(jīng)病至關(guān)重要。針極肌電圖呈現(xiàn)神經(jīng)源性損害；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有助于區(qū)分脫髓鞘改變和軸索損害，傳統(tǒng)遺傳性運動感覺神經(jīng)病的臨床分型基于病理學(xué)檢查、基因檢測和神經(jīng)電生理學(xué)檢查（正中神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度≥38 m/s為軸索損害，＜38 m/s為脫髓鞘改變）［2］，該例患者正中神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度＜38 m/s，故屬CMT1型。神經(jīng)超聲是近年新興的周圍神經(jīng)病變診斷技術(shù)，目前逐漸應(yīng)用于臨床［11-14］。遺傳性運動感覺神經(jīng)?。–MT1型），特別是CMT1A基因型神經(jīng)超聲可見神經(jīng)橫截面積增大，提示彌漫性神經(jīng)增粗［12］，是反復(fù)脫髓鞘改變導(dǎo)致施萬細胞和神經(jīng)間質(zhì)增生的結(jié)果。而慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病神經(jīng)超聲顯示多灶性塊狀神經(jīng)增粗。該例患者雙側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)超聲符合典型脫髓鞘改變表現(xiàn)，支持遺傳性運動感覺神經(jīng)病（CMT1型）的診斷。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，繼1991年發(fā)現(xiàn)首個致病基因PMP22（17p11.2-12串聯(lián)重復(fù)）以來［15］，相繼有60余種致病基因或致病相關(guān)基因見諸報道（表1）［6，16-17］。該例患者家族史可疑陽性，基因檢測顯示PMP22基因雜合突變，CMT1A基因型診斷明確；PMP22基因負責編碼周圍髓鞘蛋白，該蛋白為周圍神經(jīng)髓鞘重要成分，PMP22基因突變致周圍髓鞘蛋白拷貝數(shù)變異可以造成周圍神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)異常，可能是周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制?；颊吒赣H和胞姊可疑四肢遠端肌萎縮、肢體纖細，考慮為家族遺傳，建議患者直系親屬必要時行相關(guān)基因檢測以評估發(fā)病風險。基于近年二代測序技術(shù)的廣泛應(yīng)用和遺傳性運動感覺神經(jīng)病基因型的異質(zhì)性特點，基因型與臨床表型之間存在復(fù)雜關(guān)聯(lián)性的觀點逐漸被認可，傳統(tǒng)遺傳性運動感覺神經(jīng)病分類已不能全面反映對疾病本質(zhì)的認識，Mathis等［16］建議采用新的遺傳性運動感覺神經(jīng)病分類標準，根據(jù)遺傳學(xué)表現(xiàn)、臨床特點和致病基因命名和分類，如AD-CMTde-PMP22dup或AD-AMTax-MFN2，其中包含68種變異型，共計54種已知致病基因和3種未知基因；鑒于其對相關(guān)指標和實驗室檢查要求較高，目前尚未在臨床廣泛應(yīng)用，其可行性尚待進一步研究加以驗證。

表1 進行性神經(jīng)性腓骨肌萎縮癥臨床分型及其相關(guān)基因［16］Table 1.Classification and genetics of CMT disease［16］

此外，腦脊液指標有助于鑒別特殊類型的周圍神經(jīng)病變，如慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病呈現(xiàn)經(jīng)典的“蛋白-細胞分離”現(xiàn)象。值得注意的是，某些遺傳性運動感覺神經(jīng)病類型如CMT1型腦脊液蛋白定量輕度升高，該例患者腦脊液蛋白定量升高，故應(yīng)結(jié)合其他臨床和輔助檢查結(jié)果綜合評價。盡管周圍神經(jīng)組織活檢術(shù)提供的信息有限且常造成不可逆性損害，臨床應(yīng)用受到限制，但近年有學(xué)者提出，通過皮膚組織活檢術(shù)了解皮膚髓鞘的病理改變，有助于獲得更多信息（如觸覺小體數(shù)目、有髓纖維末梢密度和直徑、Ranvier結(jié)間和結(jié)內(nèi)長度）［18］，從而明確診斷。

盡管針對遺傳性運動感覺神經(jīng)病致病機制開展的藥物研究在動物實驗中取得成果，但目前尚無藥物成功通過臨床試驗并證實對疾病有緩解作用，因此，目前仍以支持治療為主［19-20］。多種矯正治療可以改善患者活動能力和提高生活質(zhì)量，如腳踝矯正術(shù)、拇對掌夾板等，嚴重脊柱側(cè)凸患者可以采取手術(shù)治療。適當?shù)目祻?fù)鍛煉不會加重運動障礙，是一種安全、有效的治療手段。該例患者明確診斷后在康復(fù)科門診隨診，進行肢體康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)后較好。

綜上所述，遺傳性運動感覺神經(jīng)病迄今尚無有效治療方法，因此對于臨床疑診遺傳性運動感覺神經(jīng)病的患者，詳細的病史詢問（包括家族史、中毒史和藥物接觸史）和血液生化檢查（包括免疫學(xué)指標、M蛋白相關(guān)標志物、甲狀腺功能試驗、血糖、腫瘤標志物等）均有助于排除獲得性周圍神經(jīng)病變；神經(jīng)電生理學(xué)檢查、神經(jīng)超聲有助于臨床分型；基因檢測有助于進一步明確基因類型。

［1］Patzko A,Shy ME.Charcot-Marie-Tooth disease and related genetic neuropathies.Continuum(Minneap Minn),2012,18：39-59.

［2］Dyck PJ,Lambert EH.Lower motor and primary sensory neuron diseases with peroneal muscular atrophy.Ⅰ：neurologic, genetic,and electrophysiologic findings in hereditary polyneuropathies.Arch Neurol,1968,18：603-618.

［3］Kennedy RA,Carroll K,Mc Ginley JL.Gait in children and adolescents with Charcot-Marie-Tooth disease：a systematic review.J Peripher Nerv Syst,2016,21：317-328.

［4］Tozza S,Aceto MG,Pisciotta C,Bruzzese D,Iodice R,Santoro L,Manganelli F.Postural instability in Charcot-Marie-Tooth 1A disease.Gait Posture,2016,49：353-357.

［5］McGrath MC.Charcot-Marie-Tooth 1A：a narrative review with clinical and anatomical perspectives.Clin Anat,2016,29：547-554.

［6］Tazir M,Hamadouche T,Nouioua S,Mathis S,Vallat JM. Hereditary motor and sensory neuropathies or Charcot-Marie-Tooth diseases：an update.J Neurol Sci,2014,347(1/2)：14-22.

［7］Murphy SM,Herrmann DN,McDermott MP,Scherer SS,Shy ME,Reilly MM,Pareyson D.Reliability of the CMT neuropathy score(second version)in Charcot-Marie-Tooth disease.J Peripher Nerv Syst,2011,16：191-198.

［8］Chao HC,Chou CT,Lee YC,Lin KP.Coexistence of Charcot Marie Tooth disease type 1A and diabetes in Taiwan：a clinicopathological study.J Neurol Sci,2015,358(1/2)：213-220.

［9］Ursino G,Alberti MA,Grandis M,Reni L,Pareyson D,Bellone E,Gemelli C,Sabatelli M,Pisciotta C,Luigetti M,Santoro L, Massollo L,Schenone A.Influence of comorbidities on the phenotype of patients affected by Charcot-Marie-Tooth neuropathy type 1A.Neuromuscul Disord,2013,23：902-906.

［10］Yu Z,Wu X,Xie H,Han Y,Guan Y,Qin Y,Zheng H,Jiang J,Niu Z.Characteristics of demyelinating Charcot-Marie-Tooth disease with concurrent diabetes mellitus.Int J Clin Exp Pathol,2014,7：4329-4338.

［11］Yiu EM,Brockley CR,Lee KJ,Carroll K,de Valle K,Kennedy R,Rao P,Delatycki MB,Ryan MM.Peripheral nerve ultrasound in pediatric Charcot-Marie-Tooth disease type 1A. Neurology,2015,84：569-574.

［12］Noto Y,Shiga K,Tsuji Y,Mizuta I,Higuchi Y,Hashiguchi A, Takashima H,Nakagawa M,Mizuno T.Nerve ultrasound depicts peripheral nerve enlargement in patients with genetically distinct Charcot-Marie-Tooth disease.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86：378-384.

［13］Pazzaglia C,Minciotti I,Coraci D,Briani C,Padua L. Ultrasound assessment of sural nerve in Charcot-Marie-Tooth 1A neuropathy.Clin Neurophysiol,2013,124：1695-1699.

［14］Shy ME.Ultrasound：the future for evaluating the PNS in humans?J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86：362.

［15］Roa BB,Garcia CA,Lupski JR.Charcot-Marie-Tooth disease type 1A：molecular mechanisms of gene dosage and point mutation underlying a common inherited peripheral neuropathy. Int J Neurol,1991,25/26：97-107.

［16］Mathis S,Goizet C,Tazir M,Magdelaine C,Lia AS,Magy L, Vallat JM.Charcot-Marie-Tooth diseases：an update and some new proposals for the classification.J Med Genet,2015,52：681-690.

［17］Hoyle JC,Isfort MC,Roggenbuck J,Arnold WD.The genetics of Charcot-Marie-Tooth disease：current trends and future implications for diagnosis and management.Appl Clin Genet, 2015,8：235-243.

［18］Manganelli F,Nolano M,Pisciotta C,Provitera V,Fabrizi GM, Cavallaro T,Stancanelli A,Caporaso G,Shy ME,Santoro L. Charcot-Marie-Tooth disease：new insights from skin biopsy. Neurology,2015,85：1202-1208.

［19］Pazzaglia C,Camerota F,Germanotta M,Di Sipio E,Celletti C, Padua L.Efficacy of focal mechanic vibration treatment on balance in Charcot-Marie-Tooth 1A disease：a pilot study.J Neurol,2016,263：1434-1441.

［20］Corrado B,Ciardi G,Bargigli C.Rehabilitation management of the Charcot-Marie-Tooth syndrome：a systematic review of the literature.Medicine(Baltimore),2016,95：E3278.

Charcot-Marie-Tooth disease;Diabetes mellitus;Case reports

Progressive numbness and weakness of extremities for four years

XU Yin-yan1,ZHANG Jiang-tao1,NIU Jing-wen1,NI Jun1,CUI Li-ying1,2

1Department of Neurology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China
2Neurosciences Center,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China
Corresponding author:CUI Li-ying(Email:pumchcuily@sina.com)

2016-12-31）

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.01.014

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2016年度教育教學(xué)改革立項項目（項目編號：2016zlgc0118）；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院青年教師培養(yǎng)項目（項目編號：2014zlgc0728）

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科（徐銀燕，張江濤，牛婧雯，倪俊，崔麗英）；100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)中心（崔麗英）

崔麗英（Email：pumchcuily@sina.com）