王偉 王博 姚鑫

·臨床研究·

重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻24例臨床分析

王偉 王博 姚鑫

目的探討重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻臨床治療方法。方法共48例重型顱腦創(chuàng)傷患者中24例合并非腹源性腸梗阻，其中3例（12.50%）行開顱血腫清除術(shù)、5例（20.83%）行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)、16例（66.67%）予保守治療，均予胃腸減壓和腸外營養(yǎng)支持治療；24例未合并非腹源性腸梗阻，其中4例（16.67%）行開顱血腫清除術(shù)、6例（25%）行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、14例（58.33%）予保守治療，均予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。分別于治療后10和20 d檢測血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白表達(dá)變化。結(jié)果與對照組相比，觀察組患者血紅蛋白（P=0.008）、白蛋白（P=0.002）、前白蛋白（P=0.031）水平均降低；與治療后10 d相比，治療后20 d血紅蛋白（P=0.003）、白蛋白（P=0.000）、前白蛋白（P=0.005）水平均降低。結(jié)論早期診斷并及時(shí)治療重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻，可以有效緩解腸梗阻癥狀，有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高患者康復(fù)能力。

腦損傷；腸梗阻；顱骨切開術(shù)；胃腸外營養(yǎng)，全；腸道營養(yǎng)

顱腦創(chuàng)傷（TBI）合并非腹源性腸梗阻在神經(jīng)外科較為少見，但其影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，延緩腦組織及其他臟器的修復(fù)，嚴(yán)重者甚至危及生命［1］，因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)即顯得至關(guān)重要。天津市環(huán)湖醫(yī)院2010年1月-2015年12月共診斷與治療24例重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI）合并非腹源性腸梗阻患者，經(jīng)積極治療后均獲得較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重型顱腦創(chuàng)傷的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲，有明確的顱腦創(chuàng)傷史，入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，Glasgow昏迷量表（GCS）評分≤8分［2］。（2）腸梗阻的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：清醒患者出現(xiàn)腹痛腹脹、排氣排便停止癥狀，腹部散在輕壓痛伴腸鳴音減弱或消失；神志不清患者無腹痛腹脹主訴，但查體可見腹部膨隆，腹部張力較大伴腸鳴音減弱或消失，并于出現(xiàn)腸梗阻癥狀與體征后24 h內(nèi)經(jīng)立位腹部X線或CT證實(shí)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦創(chuàng)傷前存在顱內(nèi)器質(zhì)性病變；入院時(shí)處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)；既往有腸梗阻慢性和多次反復(fù)急性發(fā)作病史；腹腔手術(shù)、腹部創(chuàng)傷、腹腔臟器出血、腹腔內(nèi)異物或腹部炎癥病史而不能排除粘連性腸梗阻；持續(xù)昏迷，腸梗阻癥狀不緩解，并于入院后20 d內(nèi)死亡。（4）本研究經(jīng)天津市環(huán)湖醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.一般資料（1）重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻組（觀察組）：24例，男性16例，女性8例；年齡36～79歲，平均（54.63±15.15）歲；受傷至入院時(shí)間1～30 h，中位時(shí)間8.00（5.50，14.50）h；致傷原因分別為車禍傷16例（66.67%），高處墜落傷3例（12.50%），摔傷5例（20.83%）；入院時(shí)GCS評分3～5分8例（33.33%），6～8分16例（66.67%）；入院后頭部CT顯示，顱內(nèi)血腫18例（75%），彌漫性軸索損傷4例（16.67%），腦干損傷2例（8.33%）；3例（12.50%）行開顱血腫清除術(shù)，5例（20.83%）行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，16例（66.67%）予以保守治療。（2）對照組：選擇同期在我院神經(jīng)外科住院治療的未合并腸梗阻的24例單純重型顱腦創(chuàng)傷患者，男性15例，女性9例；年齡25～78歲，平均（51.83± 16.03）歲；受傷至入院時(shí)間2～23 h，中位時(shí)間8.50（6.00，12.75）h；致傷原因分別為車禍傷18例（75%），高處墜落傷2例（8.33%），摔傷4例（16.67%）；入院時(shí)GCS評分3～5分者7例（29.17%），6～8分17例（70.83%）；入院后頭部CT顯示，顱內(nèi)血腫19例（79.17%），彌漫性軸索損傷3例（12.50%），腦干損傷2例（8.33%）；4例（16.67%）行開顱血腫清除術(shù)，6例（25%）行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，14例（58.33%）予保守治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between 2 groups

二、研究方法

1.顱腦創(chuàng)傷的治療患者入院后根據(jù)具體病情制定相應(yīng)治療方案，存在硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)明顯致顱內(nèi)高壓和腦疝形成的患者，予開顱血腫清除術(shù)，若清除血腫或挫傷腦組織后仍有明顯腦腫脹，同時(shí)予去骨瓣減壓術(shù)；顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)不明顯，無明顯中線移位，側(cè)裂和環(huán)池清晰，無進(jìn)行性顱內(nèi)高壓和腦疝形成的患者，予脫水降低顱內(nèi)壓、止血、抑酸、補(bǔ)液等對癥支持治療。

2.腸梗阻的治療（1）觀察組：腸梗阻一經(jīng)明確診斷，立即予禁食水、靜脈泵持續(xù)泵注生長抑素、留置鼻胃管胃腸減壓、反復(fù)灌腸通便、予針對需氧菌和厭氧菌的抗生素、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充血容量等治療，禁食水期間行腸外營養(yǎng)支持。本組有19例患者治療后7 d內(nèi)腹痛腹脹癥狀逐漸緩解，排氣排便恢復(fù)，此后3 d內(nèi)過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持；余5例患者經(jīng)上述對癥治療后5 d［3］仍無排氣排便，胃腸減壓液日益增多，腹痛腹脹癥狀進(jìn)行性加重，復(fù)查腹部X線顯示腸腔高度膨脹，液平面增寬、不消失，遂行胃鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，均于術(shù)后3 d內(nèi)腹痛腹脹癥狀消失，并逐漸恢復(fù)排氣排便，此后3 d內(nèi)過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，無梗阻癥狀后拔除腸梗阻導(dǎo)管。（2）對照組：均予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，若發(fā)生腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸等并發(fā)癥，減慢輸注速度或改行腸外營養(yǎng)支持，癥狀改善后再過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

表2 兩組患者治療后10和20 d血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平的比較Table 2.Comparison of Hb,ALB and PA level between 2 groups 10 and 20 d after treatment

表2 兩組患者治療后10和20 d血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平的比較Table 2.Comparison of Hb,ALB and PA level between 2 groups 10 and 20 d after treatment

Hb，hemoglobin，血紅蛋白；ALB，albumin，白蛋白；PA，prealbumin，前白蛋白。The same for table below

表3 兩組患者治療后10和20 d血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白的重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3.ANOVA of repeated measurement design for Hb,ALB and PA level between control group and observation group 10 and 20 d after treatment

3.評價(jià)指標(biāo)兩組患者于治療后10和20 d檢測血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白表達(dá)變化。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25,P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

與對照組相比，觀察組患者血紅蛋白（P= 0.008）、白蛋白（P=0.002）、前白蛋白（P=0.031）水平均降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療后10 d相比，治療后20 d血紅蛋白（P=0.003）、白蛋白（P= 0.000）、前白蛋白（P=0.005）水平均降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，3）。

討論

顱腦創(chuàng)傷后或手術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等表達(dá)上調(diào)，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解增加致負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，延緩腦組織及其他臟器的修復(fù)，易發(fā)生感染等并發(fā)癥，使病殘率和病死率升高［4-6］。如果顱腦創(chuàng)傷后早期給予足夠的營養(yǎng)支持，對維持機(jī)體正常代謝、預(yù)防與治療創(chuàng)傷后早期代謝紊亂和急性期低蛋白血癥、減輕繼發(fā)性腦損傷具有重要意義［7-8］。Dhandapani等［9］研究顯示，顱腦創(chuàng)傷早期予營養(yǎng)支持治療，可以顯著降低病死率和不良預(yù)后發(fā)生率，并有助于降低感染發(fā)生率。

研究顯示，重型顱腦創(chuàng)傷后經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、腦-腸肽軸、延髓迷走神經(jīng)中樞和細(xì)胞因子途徑對胃腸道動力造成影響，表現(xiàn)為胃腸蠕動抑制、胃排空延遲和食管下段括約肌張力下降，出現(xiàn)胃潴留增加、食管反流、腹脹、腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者可以發(fā)生腸梗阻［10-11］。腸梗阻導(dǎo)致消化液在腸道內(nèi)積聚，造成大量體液和電解質(zhì)丟失，梗阻部位腸腔內(nèi)細(xì)菌增多、腸黏膜破壞，使腸道細(xì)菌異位和毒素吸收，導(dǎo)致細(xì)菌感染、中毒，甚至休克，同時(shí)阻礙早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)代謝，不利于康復(fù)［12-13］。因此，盡快恢復(fù)重型顱腦創(chuàng)傷患者胃腸功能是防止胃腸功能衰竭、減少感染并發(fā)癥和改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［14］。

對于顱腦創(chuàng)傷合并腸梗阻患者，早期診斷、及時(shí)干預(yù)是關(guān)鍵。清醒患者均有腹痛腹脹、排氣排便停止癥狀，伴腸鳴音減弱或消失；神志不清患者無腹痛腹脹主訴，但查體可見腹部膨隆，伴腸鳴音減弱或消失。本研究腸梗阻患者均于出現(xiàn)腸梗阻癥狀與體征24小時(shí)內(nèi)經(jīng)立位腹部X線和CT證實(shí)診斷，并排除腹部術(shù)后粘連、腫瘤壓迫等機(jī)械性梗阻因素。

降低腸腔內(nèi)壓力、減少胃腸液分泌、減少梗阻以上腸腔內(nèi)液體和氣體積聚、改善局部血液循環(huán)是治療腸梗阻的關(guān)鍵［15］。因此，本研究腸梗阻患者一經(jīng)明確診斷即予生長抑素持續(xù)靜脈泵注，減少胃酸和膽汁分泌，并通過鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，抽出積聚在梗阻近端的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕全身中毒癥狀。然而，目前采用的鼻胃管長度較短，難以到達(dá)Treitz韌帶以下，僅能吸出胃部和小腸上段的氣體和液體，對于小腸中低位潴留的氣體和液體，難以有效吸出，導(dǎo)致此類腸梗阻不能有效緩解［16-17］。近年來，腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，為此類患者提供有效治療方法。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管全長3 m，可以隨腸蠕動前進(jìn)至梗阻部位，依靠負(fù)壓抽吸腸內(nèi)容物，減輕腸腔內(nèi)壓力，減輕腸壁水腫，促進(jìn)腸壁血運(yùn)恢復(fù)，恢復(fù)腸蠕動［18-20］。本研究觀察組有5例患者腸梗阻癥狀持續(xù)未緩解，均于置入腸梗阻導(dǎo)管72小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)排氣排便，腸梗阻癥狀解除，顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢。臨床實(shí)踐中為避免誤吸，腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)于患者清醒狀態(tài)下經(jīng)胃鏡下直視置入，限制其在昏迷合并腸梗阻患者中的應(yīng)用。進(jìn)行胃腸減壓的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)大量補(bǔ)液，并配合應(yīng)用針對需氧菌和厭氧菌的抗生素，以防止腸道菌群過度繁殖、菌群失調(diào)、細(xì)菌異位［21］。腸梗阻癥狀解除前，經(jīng)靜脈途徑予營養(yǎng)支持治療，待排氣排便恢復(fù)后，逐步過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持［22］。

由于顱腦創(chuàng)傷應(yīng)激期機(jī)體的高消耗，且腸梗阻阻礙早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)施，故觀察組患者血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均低于對照組；經(jīng)積極干預(yù)，患者均可早期恢復(fù)胃腸道功能并予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，治療后20天血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均低于治療后10天。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻經(jīng)早期診斷并及時(shí)干預(yù)，可以早期恢復(fù)胃腸道功能并逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于改善患者營養(yǎng)代謝，為顱腦創(chuàng)傷患者的早期康復(fù)打下基礎(chǔ)。

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Clinical analysis on the treatment of 24 cases of severe traumatic brain injury with non ventral intestinal obstruction

WANG Wei,WANG Bo,YAO Xin
Department of Neurosurgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China Corresponding author:WANG Wei(Email:wangwei_735@126.com)

ObjectiveTo discuss the clinical treatment for severe traumatic brain injury(sTBI) with non ventral intestinal obstruction.MethodsA total of 48 patients with sTBI were enrolled in this study,including 24 with(observation group)and 24 without(control group)non ventral intestinal obstruction.Among 24 patients with non ventral intestinal obstruction,3 cases(12.50%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma,5 cases(20.83%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy,and 16 cases(66.67%)were treated by conservative treatment.They were all treated by gastrointestinal decompression and parenteral nutrition.Among 24 patients without non ventral intestinal obstruction,4 cases(16.67%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma,6 cases (25%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy,and 14 cases (58.33%)were treated by conservative treatment.They were all treated by enteral nutrition.Hemoglobin (Hb),albumin(ALB)and prealbumin(PA)were detected 10 and 20 d after treatment.ResultsCompared with control group,the level of Hb(P=0.008),ALB(P=0.002)and PA(P=0.031)were significantly reduced in observation group.Compared with 10 d after treatment,the level of Hb(P=0.003),ALB(P= 0.000)and PA(P=0.005)were significantly reduced 20 d after treatment.ConclusionsEarly diagnosis and timely treatment for non ventral intestinal obstruction in patients with severe traumatic brain injury could effectively relieve the symptoms of intestinal obstruction,and is favorable to early enteral nutrition,so as to enhance the patients'recovery.

Brain injuries;Intestinal obstruction;Craniotomy;Parenteral nutrition,total; Enteral nutrition

2016-12-23）

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.01.012

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科

王偉（Email：wangwei_735@126.com）