俞楨 盧永超?

腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后輔助GnRHa治療的療效觀察

俞楨 盧永超?

目的 探討手術(shù)輔助GnRHa治療腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥（AIEM）效果及藥物安全性。方法 選取2008年1月至2014年12月100例AIEM患者為觀察對(duì)象，按治療方法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例。觀察組行病灶切除+術(shù)后GnRHa治療，對(duì)照組僅行病灶切除術(shù)，術(shù)后均隨訪1年。對(duì)比分析兩組腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者失血量、術(shù)后體溫、術(shù)后臨床治療效果、月經(jīng)恢復(fù)情況、藥物不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組術(shù)后體溫、復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后停藥后1.5～4個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)，有19例分別出現(xiàn)潮熱、失眠、煩躁等圍絕經(jīng)期癥狀，對(duì)照組8例，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組患者均無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象，兩者的復(fù)發(fā)率均為零，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 AIEM行病灶切除手術(shù)治療效果佳，術(shù)后使用GnRHa藥物輔助治療不能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，反而使部分患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期不良反應(yīng)。

子宮內(nèi)膜異位癥 臨床療效 輔助治療

腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥（AIEM）是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的一種，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織異位至腹壁組織并種植生長(zhǎng)，是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，剖宮產(chǎn)術(shù)后AIEM的發(fā)生率約為0.03%～1.7%［1］。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的上升，AIEM也出現(xiàn)較明顯的上升趨勢(shì)。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥，已有大量研究證實(shí)術(shù)后GnRHa輔助治療能有效降低疾病復(fù)發(fā)率。術(shù)后GnRHa輔助治療對(duì)于AIEM是否同樣有效，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)共識(shí)。本研究隨機(jī)選取2008年1月至2014年12月在本院接受治療的100例AIEM患者為觀察對(duì)象進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)手術(shù)后AIEM患者100例，年齡21～40歲，平均年齡（30.5±5.1）歲?？v切口39例，橫切口61例，其中2次剖宮產(chǎn)10例。發(fā)病時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月～7年。按照隨機(jī)分配原則，將觀察對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組縱切口19例，橫切口31例；平均年齡（32.3±2.4）歲，平均病程（1.55±0.72）年。對(duì)照組縱切口20例，橫切口30例；平均年齡（34.1±0.9）歲，平均病程（1.98±0.31）年。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病時(shí)間以及臨床癥狀表現(xiàn)等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均無(wú)其他內(nèi)外科合并癥，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)手術(shù)病史。（2）首次患子宮內(nèi)膜異位癥。發(fā)病時(shí)有以下臨床特征：患者就診時(shí)在腹壁切口位置按壓疼痛且能感受到腫塊，尤其是在月經(jīng)的1～2d期間疼痛最為明顯，經(jīng)凈后腫塊略縮小，感覺(jué)到疼痛緩解。經(jīng)超聲檢查可觀察到腹壁切口下方低回聲塊，邊緣不規(guī)則，無(wú)明顯包膜。臨床查體均可發(fā)現(xiàn)切口皮膚下方存在質(zhì)地較硬包塊，活動(dòng)度差，邊界欠清。術(shù)后病理證實(shí)病灶含子宮內(nèi)膜腺體及基質(zhì)細(xì)胞。

1.2 治療方法 觀察組患者均給予手術(shù)病灶切除+術(shù)后GnRHa治療。（1）手術(shù)時(shí)間選擇月經(jīng)干凈3～7d。（2）術(shù)前做好常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，予硬膜外麻醉。（3）術(shù)中切除病灶，手術(shù)范圍達(dá)病灶外1.5 cm的正常組織。（4）病灶切除后，予大量生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面。（5）逐層縫合手術(shù)創(chuàng)面，病灶累及肌肉和前鞘，腹膜缺損較多時(shí)，采用生物補(bǔ)片做加固處理。（6）術(shù)后給予患者抗生素治療3d。（7）術(shù)后GnRHa治療：術(shù)后第1天給予肌肉注射（肌注）達(dá)菲林針3.75mg一次，之后每28d肌注達(dá)菲林針3.75mg，連續(xù)治療6個(gè)月。對(duì)照組均給予手術(shù)病灶切除術(shù)，手術(shù)方式同觀察組，術(shù)后抗生素治療3d，術(shù)后不再給予GnRHa類(lèi)藥物治療。

1.3 隨訪 術(shù)后均予門(mén)診隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查血清性激素及B超。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中術(shù)后體溫、術(shù)后臨床治療效果、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、藥物不良反應(yīng)及停藥后復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［1］有效：患者腹壁切口位置疼痛癥狀消失，查體無(wú)陽(yáng)性體征，未發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊，經(jīng)B超檢查后并無(wú)低回聲結(jié)節(jié)顯示。復(fù)發(fā)：檢查再次發(fā)現(xiàn)腹壁疼痛性腫塊。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較 兩組患者術(shù)后體溫方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組停藥后1.5～4個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常，對(duì)照組術(shù)后無(wú)明顯閉經(jīng)者，兩組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后臨床癥狀及體征明顯改善，術(shù)后隨訪1年均未復(fù)發(fā)，兩組腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 不良反應(yīng)的觀察 見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生［n（%）］

3 討論

AIEM常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后AIEM支持子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜碎片異位至腹壁切口，在腹壁切口處或周?chē)N植生長(zhǎng)，引起醫(yī)源性種植［2］。目前對(duì)于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥最常用的治療方法是手術(shù)切除病灶。單純應(yīng)用藥物治療難以有效治愈該疾病，因病灶被瘢痕組織包裹，藥物難以有效進(jìn)入病灶部位，癥狀緩解不明顯，復(fù)發(fā)率高。大量的臨床觀察證實(shí)，與藥物治療比較，手術(shù)切除病灶治療效果明顯［3］。

目前公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除范圍為距病灶≥1cm［4］，手術(shù)切除病灶后治愈率可達(dá)100%［5］。但可能存在一些肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，不排除在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這可能與部分病灶位置較深，或與周?chē)M織界限不清，難以有效切除導(dǎo)致部分病灶殘留有關(guān)［6］。與有關(guān)報(bào)道相似，本觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)切除術(shù)后1年治愈率可高達(dá)100%，GnRHa類(lèi)藥物可以抑制促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢的功能。術(shù)后輔助藥物治療主要是通過(guò)藥物抑制殘留的異位內(nèi)膜組織生長(zhǎng)而減少?gòu)?fù)發(fā)。

雖然單純藥物治療不能有效治療腹壁切口內(nèi)膜異位癥，本觀察證實(shí)，單純手術(shù)治療如果手術(shù)范圍足夠可以達(dá)到理想的治愈率，通過(guò)手術(shù)治療結(jié)合GnRHa類(lèi)藥物雖然同樣可使AIEM治愈率達(dá)到100%。但會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)閉經(jīng)，停藥后3個(gè)月左右月經(jīng)均恢復(fù)正常，但藥物產(chǎn)生的圍絕經(jīng)期癥狀會(huì)給患者帶來(lái)不良體驗(yàn)。本觀察提出手術(shù)結(jié)合術(shù)后GnRHa治療AIEM是一種新措施，在本觀察中的50例中均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪1年治愈率達(dá)到100%，但有38%的患者出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀。由于本資料樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，尚需在后續(xù)的觀察中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善有關(guān)手術(shù)結(jié)合藥物治療AIEM的相關(guān)策略。并因藥物有其不良反應(yīng)，對(duì)于具體用藥種類(lèi)、劑量及療程進(jìn)行觀察，提供更為有效的治療措施。

［1］ UysalA,Mun S,Taner CE.Endometrioma in abdominal scars:case reports of four cases and review of the literature.Archives of gynecology and obstetrics,2012,286(3):805-808.

［2］ Adriaanse BM,Natte R,Hellbrekers BW.Scar endometriosis after a caesarean section:a perhaps underest imated complication.Gynecol Surg,2013,10(4):279-284.

［3］ 林麗.40例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察.健康必讀,2013,8(12):398-399.

［4］ Bektas H,Bilsel Y,Sari YS,et al.Abdominal wall endometrioma, a 10-year experience and brief review of the literature.The Jornal of surgical research,2010,164(1):77-81.

［5］ 趙群,付良軒.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(20):1601-1602.

［6］ 董建宏.78例腹壁剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,4(9):50-51.

Objective To explore surgical auxiliary incision scar endometriosis GnRHa treatment effect and drug safety. Methods From January 2008 - December 2014 in our hospital 100 patients treated of abdominal incision endometriosis were chosen as the research object，they were divided into observation group and control group，according to the treatment with 50 in each group.Observation group were treated with ion resection and postoperative GnRHa；The control group only had lesion resection，they were followed up postoperatively for 1 years. Analysis were made on the blood loss，postoperative temperature，postoperative clinical treatment effect, menstruation recovery and the recurrence rate of adverse drug reactions of two groups. Results There was no statistical differences between the two groups in terms of postoperative body temperature，the recurrence rate（P＞0.05）. It took 1.5-4 months for the observation group to have postoperative menstrual recovery，19 cases had perimenopausal symptoms such as hot flashes，insomnia，easily agitated，while in control group there were 8 cases，the difference between the two significant statistical significance（P＜0.05）；Observation group and control group patients had no recurrence，the recurrence rate of both types of zero，there was no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Abdominal incision endometriosis lesion resection is an effective surgical treatment，the postoperative adjuvant therapy with GnRHa drug did not significantly reduce postoperative recurrence，in addition, it brings adverse reactions to some patients in the menopausal transition

Endometriosis Clinical curative effect Adjuvant therapy

312300 浙江省紹興市上虞人民醫(yī)院

*通信作者