周偉清　沈衛(wèi)星

[摘 要] 目的：比較超聲刀聯(lián)合電刀在乳腺癌改良根治術中應用效果。方法：選取2012年8月至2014年9月70例行乳腺癌改良根治術患者為研究對象，采用隨機數表法隨機分為觀察組（35例，超聲刀聯(lián)合電刀）和對照組（35例，電刀）。記錄比較兩組的手術總時間、全乳腺切除時間、淋巴結清掃時間、手術出血量、術后24h引流量、引流管放置時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組手術總時間為（89.3±10.2）min，淋巴結清掃時間為（37.5±6.4）min，手術出血量為（55.6±6.2）mL，術后24h引流量為（87.8±12.1）mL，引流管放置時間為（5.7±2.4）d，以上各項均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組皮下積液的發(fā)生例數明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組切口疼痛、切口感染、淋巴瘺、皮下異物感發(fā)生例數均少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：超聲刀聯(lián)合電刀具有手術時間短、術中出血量少、術后引流量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全而有效的手術方式。

[關鍵詞] 乳腺癌；超聲刀；電刀

中圖分類號：R737.9 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2017）01-117-02

DOI：10.11876/mimt201701047

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，目前乳腺癌常規(guī)手術方式以改良根治術為主 [2-3]，手術中普遍應用高頻單極電刀[4]。超聲刀在腔鏡外科領域應用日趨廣泛，多篇文獻報道其在止血方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)電刀[5-7]。為進一步觀察超聲刀在乳腺癌改良根治術中的應用價值，我們對70例患者進行了前瞻性對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究計劃經醫(yī)院倫理委員會審批通過后，選取2012年8月至2014年9月70例行乳腺癌改良根治術女性乳腺癌患者作為研究對象，采用隨機數表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組35例年齡34～69歲，平均（57.2±6.4）歲；腫瘤最大徑（2.7±0.8）cm；術后病理示浸潤性導管癌33例，浸潤性小葉癌2例。對照組35例年齡33～69歲，平均（56.8±6.2）歲；腫瘤最大徑（2.5±0.9）cm；術后病理示浸潤性導管癌34例，浸潤性小葉癌1例。

1.2 納入與排除標準

入選患者均為單側單病灶，排除70歲以上患者及凝血機能嚴重障礙患者?；颊呔獣匝芯坑媱澆⒆栽负炇鹬橥鈺?，兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 方法

所有手術均由同一組醫(yī)生實施，切口選擇改良的Stewart橫梭形切口。對照組在分離皮瓣、全乳腺切除和進行腋窩淋巴結清掃時均采用電刀，小血管淋巴管直接電凝，對于胸內外血管、腋血管較大分支均采用絲線結扎。觀察組電刀皮瓣分離和切除乳腺組織時；腋窩淋巴結清掃時，采用超聲刀分離切割，僅對于直徑>3mm的腋血管分支采用絲線結扎。

1.4 觀察指標與統(tǒng)計

記錄兩組手術總時間、全乳腺切除時間、淋巴結清掃時間、手術出血量、術后24h引流量、引流管放置時間（術后連續(xù)2日引流量低于10mL時拔管）、住院時間，上述指標以均數±標準差形式表示，SPSS 17.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。切口疼痛、切口感染、淋巴瘺、皮下積液（皮瓣出現局限性隆起或波動性腫塊，穿刺抽出不凝固性液體≥2mL）、皮下異物感等并發(fā)癥采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，如表1所示觀察組手術總時間、淋巴結清掃時間均明顯短于對照組，觀察組手術出血量、術后24h引流量、引流管放置時間均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組全乳腺切除時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組淋巴瘺與皮下積液各1例，皮下異物感2例，3例疼痛明顯。對照組切口感染1例，淋巴瘺3例、皮下積液6例，皮下異物感4例。觀察組發(fā)生皮下積液例數明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其余并發(fā)癥發(fā)生例數均少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

乳腺癌改良根治術于20世紀60年代出現[8]，其療效與乳腺癌根治術相似，但在外形和上肢功能的恢復上要明顯優(yōu)于后者[9-10]。目前乳腺癌標準外科治療需行腋窩淋巴結清掃，但是腋窩淋巴結清掃術后局部引流時間長，引起各種并發(fā)癥[11-12]。超聲刀是一種新的手術器械，其原理是組織中的細胞在刀頭高頻率振動產生的機械能作用下發(fā)生崩解，蛋白質氨基酸氫鍵斷裂，蛋白質構象改變，蛋白質變性、凝固[13-14]。此種凝固相當牢固，不易再次出血或者發(fā)生淋巴瘺。當局部溫度15℃～100℃時，超聲刀熱損傷范圍約1mm。電刀的原理是當電流通過組織時，可以對蛋白質的氫鍵造成破壞，使蛋白質發(fā)生脫水、變性、炭化，從而形成焦痂使血管淋巴管閉合，但當管腔壓力增大或者肌肉收縮時，焦痂易脫落而造成出血以及淋巴瘺[15]；電刀切割時，局部溫度快速升高，可達400℃，熱損傷范圍約4mm。

乳腺癌改良根治術主要步驟包括分離皮瓣、全乳房切除、腋窩淋巴結清掃，其中腋窩淋巴結清掃是術中操作最困難的步驟[16]。本研究中電刀進行腋窩淋巴結清掃的患者術后易出現皮下積液和患側上肢水腫，而超聲刀對周圍組織的熱損傷輕，在很大程度上減少了炎癥性滲出量，降低了皮下積液和患肢水腫的發(fā)生率。本研究中觀察組手術時間短于對照組，是由于超聲刀可以直接凝斷直徑3mm以下的血管和淋巴管，近端與遠端管腔同時牢固閉合，不需絲線結扎，從而減少手術時間；此外，超聲刀凝固斷端無線頭等異物，可以加快創(chuàng)面的愈合，肉芽腫的發(fā)生率也很低[17]。文獻報道超聲刀可避免在切除胸大肌筋膜時電流刺激胸大肌，引起胸大肌收縮，而導致血管斷端回縮進肌肉內，發(fā)生術后出血[18]。

總體而言，超聲刀可以明顯增加手術安全性，減少手術的創(chuàng)傷，縮短手術時間。但需注意的是不能過度迷信超聲刀，如在凝斷管徑較大的血管、淋巴管時，可以行雙道凝固，必要時可用線結扎防止術后出血和淋巴瘺[19]，而不能只盲目的追求速度。目前超聲刀購買和維護成本較高，收費也較高，可能限制了其臨床推廣。

參 考 文 獻

[1] Marmot M G， Altman D G， Cameron D A， et al. The benefits and harms of breast cancer screening： an independent review[J]. Lancet， 2013， 108（11）：1778-1786.

[2] Sanger C K， Reznikoff M. A comparison of the psychological effects of breast‐saving procedure with the modified radical mastectomy[J]. Cancer， 1981， 48（10）：2341-2346.

[3] Chintamani， Singhal V， Singh J P， et al. Half versus full vacuum suction drainage after modified radical mastectomy for breast cancer- a prospective randomized clinical trial[J]. BMC Cancer， 2005， 5（1）：1-5.

[4] Freitas Júnior R D， Ribeiro L F J， Taia L， et al. Lymphedema In Breast Cancer Patients Submitted to Modified Radical Mastectomy[J]. Rev Bras Ginecol Obstet， 2001， 23（4）：205-208.

[5] Holub， Zdenek， Voracek， et al. Laparoscopic Hysterectomy： Randomized Study of Harmonic Scalpel and Electrosurgery[J]. Obstetrical & Gynecological Survey， 2000， 16（1）：33-39.

[6] THOMASSON B， HEDENBORG L， WIKSELL H. Liver resection with the Sonocut ultrasonic knife[J]. Prog Pediatr Surg， 1990， 25： 48-57.

[7] BALOGH A， Z?LLEI I， VARGA L， et al. Total mesorectal excision with ultrasonic coagulation knife （“UltraCision”） in surgery of rectal cancer[J]. Orv Hetil， 2000， 141（8）： 379-383

[8] SCANLON EF， CAPRINI JA. Modified radical mastectomy[J]. Cancer， 1975， 35（3）：710–713.

[9] TURNER L， SWINDELL R， BELL WG， et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer[J]. Ann R Coll Surg Engl， 1981， 63（4）： 239-243.

[10] Horiguchi J， Iino Y， Koibuchi Y， et al. Breast-conserving therapy versus modified radical mastectomy in the treatment of early breast cancer in Japan[J]. Breast Cancer， 2002， 9（2）：160-165.

[11] Bhatty I， Shaharyar， Ibrahim M， et al. Complications after modified radical mastectomy in early breast cancer.[J]. Pakistan Journal of Medical Sciences， 2004， 20（2）：125-130.

[12] ?zaslan， C， Y?lmaz K B， Dog?An L， et al. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy[J]. Turkish Journal of Medical Sciences， 2010， 40（5）：751-755.

[13] Salma K， Shaista K， Tabish C， et al. Harmonic Scalpel Versus Electrocautery Dissection in Modified Radical Mastectomy： A Randomized Controlled Trial[J]. Annals of Surgical Oncology， 2014， 21（3）：808-814.

[14] HUANG J， YU Y， WEI C， et al. Harmonic Scalpel versus Electrocautery Dissection in Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer： A Meta-Analysis[J]. PLoS ONE， 2015， 10（11）： e0142271.

[15] LUMACHI F， BASSO SM， SANTEUFEMIA DA， et al. Ultrasonic dissection system technology in breast cancer： a case-control study in a large cohort of patients requiring axillary dissection[J]. Breast Cancer Res Treat，2013，142（2）：399-404.

[16] BAKER RR， MONTAGUE AC， CHILDS JN. A comparison of modified radical mastectomy to radical mastectomy in the treatment of operable breast cancer[J]. Ann Surg， 1979， 189（5）：553-559.

[17] Yilmaz KB， Dogan L， Nalbant H，et al. Comparing scalpel， electrocautery and ultrasonic dissector effects： the impact on wound complications and pro-inflammatory cytokine levels in wound fluid from mastectomy patients[J]. J Breast Cancer，2011，14（1）：58-63.

[18] ARMSTRONG DN， AMBROZE WL， SCHERTZER ME， et al. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy： a prospective evaluation[J]. Dis Colon Rectum， 2001， 44（4）：558-564.

[19] Weld K J， Dryer S， Hruby G， et al. Comparison of mechanical and in vivo performance of new and reprocessed harmonic scalpels.[J]. Urology， 2006， 67（5）：898-903.