劉榮新　曹信宇　楊金麗　姜颯　張欣榮　張志超　王裕中

[摘 要] 目的：分析輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石的臨床效果，總結(jié)其應(yīng)用技巧。方法：選取我院2013年7月～2016年7月收治的符合手術(shù)適應(yīng)證的122例腎內(nèi)鑄型結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，每組61例，分別實(shí)施經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后3月結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，總結(jié)輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石的應(yīng)用技巧。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，均未見感染、遲發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者結(jié)石清除情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石可達(dá)到與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性更為理想，注重術(shù)前評(píng)估、麻醉與體位選擇、激光功率及碎石技巧的掌握，有助于提高手術(shù)安全性、保證碎石效果。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡；鈥激光；腎內(nèi)鑄型結(jié)石；技巧

中圖分類號(hào)：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-040-03

DOI：10.11876/mimt201701016

腎內(nèi)鑄型結(jié)石為結(jié)石占據(jù)大部分腎盂且結(jié)石棱角進(jìn)入部分或全部腎盞，結(jié)石一旦生長到腎盂輸尿管連接部或自腎內(nèi)掉落至輸尿管，即引發(fā)輸尿管阻塞癥狀，需接受手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石（PCNL）是當(dāng)前臨床治療腎結(jié)石的首選方案，但PCNL治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石易導(dǎo)致腎出血、輸血風(fēng)險(xiǎn)上升，安全性不夠理想[2]。近年來，輸尿管軟鏡、鈥激光技術(shù)的不斷成熟，為腎內(nèi)鑄型結(jié)石的臨床治療提供了更多的選擇空間，前者可利用人體自然解剖通道，保證治療的微創(chuàng)性與安全性，后者可提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時(shí)間[3]。本文總結(jié)輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石的效果及應(yīng)用技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自2013年7月～2016年7月經(jīng)泌尿系平片、靜脈腎盂造影及CT檢查確診[4] 腎內(nèi)鑄型結(jié)石患者中選取結(jié)石填充2個(gè)腎盞以上或延伸至腎盂者。排除：1）合并腎內(nèi)積膿；2）合并腎重度積水，積水深度≥3cm；3）腎結(jié)石直徑>4 cm（結(jié)石的直徑以其長徑為標(biāo)準(zhǔn)，分支型結(jié)石按各分支長度相加）。患者均知情同意并簽署知情同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選的122例患者分為觀察組、對(duì)照組各61例。觀察組結(jié)石最大直徑（3.18±1.06）cm，輕度腎積水23例、中度腎積水26例。對(duì)照組結(jié)石最大直徑（3.22±0.99）cm，輕度腎積水25例、中度腎積水25例。兩組患者年齡、病程、性別、腎積水程度等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組：患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)采用WOLF眼鏡蛇雙通道一體式輸尿管軟鏡，鏡體外徑9.9 Fr，艾科凱能60W鈥激光，配合200 μm細(xì)光纖。靜吸復(fù)合全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，截石頭低位，先以F8/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管并留置COOK超滑導(dǎo)絲，退出硬鏡后順導(dǎo)絲推入軟鏡導(dǎo)引鞘，根據(jù)男女及身高不同選擇35 cm或45 cm長度及F12/14口徑導(dǎo)引鞘，順導(dǎo)絲進(jìn)鏡，進(jìn)入腎盂后撤出導(dǎo)絲，置入軟鏡，探查各腎內(nèi)情況，找到結(jié)石，200 μm細(xì)光纖，激光單次激發(fā)能量0.8～1.5 J，頻率20～30 Hz，以“蠶蝕法”將結(jié)石逐漸擊碎，個(gè)別下盞難以觸及結(jié)石采用改變體位（頭低、患側(cè)抬高位）、套石籃轉(zhuǎn)移、體外敲打腎區(qū)、導(dǎo)絲撬撥（雙通道軟鏡，可光纖、導(dǎo)絲同時(shí)插入）等方式將結(jié)石轉(zhuǎn)移至能夠觸及的位置后將結(jié)石擊碎，如手術(shù)平穩(wěn)，可采用“低頻、高能”法將結(jié)石擊碎成小塊，應(yīng)用套石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，減小術(shù)后排石負(fù)荷。術(shù)中常規(guī)給予地塞米松10 mg，速尿10 mg以預(yù)防寒戰(zhàn)、發(fā)熱、感染性休克等并發(fā)癥[5]。術(shù)后留置雙J管。如手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)，終止手術(shù)，防止術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，待病情恢復(fù)1～2周后再次治療，或配合體外沖擊波碎石治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察尿量、尿液顏色。術(shù)后3天復(fù)查，觀察排石情況。雙管留至術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月復(fù)查平片，觀察結(jié)石清除情況。若存在直徑超過4 mm的結(jié)石殘余，則視為未清除。

對(duì)照組采用微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)（MPCNL），手術(shù)方式同文獻(xiàn)[6]。術(shù)后隨訪同觀察組。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者均于術(shù)后3～5 d接受腹部平片檢查，若仍見較大塊結(jié)石，則于術(shù)后7 d行二期碎石或體外沖擊波碎石（ESWL），必要時(shí)實(shí)施三期碎石。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)來我院復(fù)查，對(duì)其術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除情況進(jìn)行觀察，若患者無梗阻癥狀且殘余結(jié)石直徑<4 mm，則可判斷為無臨床意義殘余結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。觀察組術(shù)后發(fā)生低熱4例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生低熱5例、血尿2例、腎造瘺管通道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.11%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊卟l(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，均未見感染性休克、遲發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

觀察組46例一期清除、15例二期清除，對(duì)照組42例一期清除、16例二期清除、3例三期清除。兩組患者結(jié)石清除情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腎內(nèi)鑄型結(jié)石可引起腎盂梗阻造成腎積水后可引發(fā)腰痛、血尿等臨床癥狀，甚至誘發(fā)嚴(yán)重感染與反復(fù)發(fā)熱[7]。開放腎切開取石與MPCNL是過往臨床治療癥狀性腎內(nèi)鑄型結(jié)石的常用手段，但其均存在手術(shù)操作復(fù)雜、取石困難等弊端，且安全性不夠理想[8]。

隨著醫(yī)學(xué)器械與技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡已從一項(xiàng)診斷方式演變?yōu)橹委熓侄?，其鏡身細(xì)長，可安全進(jìn)入腎盞、輸尿管上段，在保證復(fù)雜泌尿系結(jié)石治療效果的前提下，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，印證了上述結(jié)論。鈥激光是一種波長為2100 nm的脈沖式激光，經(jīng)能量、脈沖調(diào)節(jié)后，鈥激光通過200 μm的石英光纖傳輸，其產(chǎn)生的能量可汽化光纖末端與結(jié)石間水汽，并有爆破作用，從而將能量傳遞至結(jié)石，達(dá)到良好的結(jié)石粉碎效果[10]。此外，Karadag等[11]指出，水分汽化時(shí)吸收的部分能量可在一定程度上降低周圍組織所受損傷，且鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度不足0.4 mm，故能夠在伴隨處理息肉、狹窄等病理生理改變的同時(shí)，進(jìn)一步提高治療的安全性。因此，本研究觀察組結(jié)石清除率與對(duì)照組一致，但其安全性更為理想。

為進(jìn)一步提高輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石一期清除率、保證其安全性，本文就研究期間發(fā)現(xiàn)的問題與應(yīng)用技巧進(jìn)行了總結(jié)：1）腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角可直接影響輸尿管鏡對(duì)結(jié)石的探查效果，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，若腎下盞漏斗部與腎盂間夾角不足90°、下盞漏斗部長度超過3 cm或直徑不足4 cm，結(jié)石排出難度均較高，考慮與輸尿管軟鏡在該狀態(tài)下彎曲角度較小有關(guān)[12-14]，因此，應(yīng)注重輸尿管軟鏡鈥激光治療適應(yīng)證的選擇，對(duì)于結(jié)石位于腎下盞患者而言，應(yīng)謹(jǐn)慎采取該方案。2）針對(duì)患者麻醉方式，應(yīng)選取不同的體位，若采取腰硬聯(lián)合麻醉，需選側(cè)臥位或頭低腳高位，從而在保證實(shí)時(shí)觀察患者清醒狀態(tài)的同時(shí)，避免碎石隨呼吸移動(dòng)造成的腎盂粘膜損傷與出血；若實(shí)施全身麻醉，需取頭低腳高位，從而為呼吸機(jī)呼吸控制、特殊部位結(jié)石的尋找和鈥激光碎石的連續(xù)性奠定良好基礎(chǔ)[15-16]。3）輸尿管軟鏡的彎曲力度、操作通道均較為有限，且術(shù)中光線直徑僅為200 μm，故鈥激光功率不宜過大，以20～30 W為宜[17]，避免造成輸尿管軟鏡或鈥激光主機(jī)損壞。4）在激光碎石過程中，可按照結(jié)石直徑選擇單次能量，對(duì)于直徑不足3 cm的結(jié)石而言，以小功率、高頻率，自結(jié)石邊緣進(jìn)行切削，可保持結(jié)石形狀穩(wěn)定，避免結(jié)石飛濺造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[18]，同時(shí)，需逐漸加大水壓，充分引流結(jié)石，降低粉末狀結(jié)石對(duì)手術(shù)視野的影響；若結(jié)石直徑超過3 cm，可適當(dāng)增加功率并采用鉆孔法將結(jié)石擊碎，以提高結(jié)石清除率，盡量避免二期、三期清除。術(shù)中應(yīng)用套石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，可大大減輕患者排石負(fù)擔(dān)，避免術(shù)后石街形成，但延長手術(shù)時(shí)間，需在術(shù)中病情平穩(wěn)情況下進(jìn)行。5）對(duì)于更大及復(fù)雜型腎鑄型結(jié)石而言，輸尿管軟鏡有其局限性，手術(shù)效果不理想、術(shù)后并發(fā)癥多，甚至多次治療，患者治療費(fèi)用高，近年來有軟鏡結(jié)合微通道經(jīng)皮腎鏡的報(bào)道，發(fā)揮其各自優(yōu)點(diǎn)，大大提高治療效果，術(shù)后殘石率更低。

參 考 文 獻(xiàn)

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