程榮++張睿

摘 要：通過(guò)匯總分析某通航訓(xùn)練單位近二十年來(lái)所發(fā)生的各類不安全事件，從事件發(fā)生階段、致因等要素進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，綜合考慮各類不安全事件后果嚴(yán)重等級(jí)，梳理查找出影響通航飛行訓(xùn)練的十大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)每類風(fēng)險(xiǎn)分別從組織管理、人員、飛機(jī)、環(huán)境等方面逐一分析原因。有效防控住這十大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)將可以有效降低訓(xùn)練安全整體風(fēng)險(xiǎn)值，提升安全管理水平。

關(guān)鍵詞：通航；飛行訓(xùn)練；關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)；安全管理

中圖分類號(hào)：V328 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2017）03-0039-01

1 不安全事件歷史數(shù)據(jù)分析

筆者所選取的通航訓(xùn)練單位已有超過(guò)60年飛行訓(xùn)練歷史，目前每年訓(xùn)練飛行量超過(guò)6萬(wàn)小時(shí)，其飛行訓(xùn)練運(yùn)行具有代表性。收集近20年飛行訓(xùn)練的所有不安全事件數(shù)據(jù)，按照事件發(fā)生階段和事件發(fā)生原因等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，呈現(xiàn)如下特點(diǎn)：

從發(fā)生階段分析，著陸和航路過(guò)程發(fā)生不安全事件占比最大，占到了將近50%，最嚴(yán)重的一次飛機(jī)失事、人員死亡的飛行事故即發(fā)生在著陸過(guò)程。

從事件致因分析，機(jī)組人為操縱原因占比最大，占到了38%，飛機(jī)機(jī)械故障原因位居其次，占34%，維修人為原因占比16%，占第三。綜合來(lái)看，機(jī)組人為操縱原因與維修人為原因占比54%，超過(guò)一半，是所有不安全事件的主要原因。

2 飛行訓(xùn)練關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)對(duì)近二十年不安全事件數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，同時(shí)綜合考慮其他占比次數(shù)相對(duì)較少，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，得出如下飛行訓(xùn)練的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 著陸偏差

對(duì)所有不安全事件統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，著陸偏差在所有不安全事件中占比最大，曾經(jīng)造成最為嚴(yán)重飛行事故后果，故將其排在關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)的首位。造成著陸偏差的主要原因如下。

（1）著陸過(guò)程機(jī)組精力分配不當(dāng)，低于安全高度進(jìn)近而未發(fā)覺(jué)；（2）著陸過(guò)程與地面管制人員溝通不良，錯(cuò)誤選擇進(jìn)近高度或著陸跑道，造成危險(xiǎn)接近或跑道侵入；（3）學(xué)生機(jī)長(zhǎng)著陸偏差修正處置能力不足；（4）著陸過(guò)程中，側(cè)風(fēng)和不穩(wěn)定氣流影響；（5）3年以下新教員低空偏差處置和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足；（6）飛機(jī)主/輔操縱系統(tǒng)等機(jī)械故障。

2.2 發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車

發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車盡管在所有不安全事件中占比不大，但因其可能造成的嚴(yán)重不安全后果，故將其排在所有關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)的第二位。

分析造成發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車的主要原因如下。

（1）發(fā)動(dòng)機(jī)故障。再次細(xì)分，造成發(fā)動(dòng)機(jī)故障的原因較多，從系統(tǒng)劃分主要有發(fā)動(dòng)機(jī)燃調(diào)系統(tǒng)故障，點(diǎn)火系統(tǒng)故障，傳動(dòng)系統(tǒng)故障，進(jìn)排氣系統(tǒng)故障，滑油系統(tǒng)故障，發(fā)動(dòng)機(jī)本體內(nèi)部組件損壞等。（2）飛機(jī)燃油系統(tǒng)故障，漏油或供油不暢造成的發(fā)動(dòng)機(jī)停車。（3）操縱不當(dāng)，燃油計(jì)劃不當(dāng)?shù)热藶橐蛩卦斐傻陌l(fā)動(dòng)機(jī)停車。（4）鳥(niǎo)擊，結(jié)冰天氣，暴雨等環(huán)境因素造成的發(fā)動(dòng)機(jī)停車。

2.3 本場(chǎng)飛行航空器空中沖突/相撞

造成本場(chǎng)飛行航空器空中沖突/相撞風(fēng)險(xiǎn)主要原因有如：（1）本場(chǎng)訓(xùn)練飛行密度大，飛行科目復(fù)雜，多機(jī)型同場(chǎng)飛行，本場(chǎng)空域及起落訓(xùn)練和進(jìn)出港飛行頻繁；（2）學(xué)生單飛、學(xué)生機(jī)長(zhǎng)訓(xùn)練，帶飛情況復(fù)雜；（3）訓(xùn)練飛行，學(xué)生對(duì)陸空通話，信息溝通和指令理解能力處于養(yǎng)成階段；（4）臨近機(jī)場(chǎng)、軍方飛行限制；（5）管制指揮錯(cuò)漏忘，塔臺(tái)進(jìn)近移交不當(dāng)；（6）地面指揮監(jiān)視設(shè)備（如ADS-B，通訊設(shè)備等）故障。

2.4 起落架未形成著陸構(gòu)型著陸

造成起落架未形成著陸構(gòu)型著陸的主要原因如下：（1）起落架、液壓等機(jī)械系統(tǒng)故障；（2）人員操縱錯(cuò)、漏、忘。

2.5 飛機(jī)主操縱系統(tǒng)空中失效

造成飛機(jī)主操縱系統(tǒng)空中失效的主要原因如下：（1）飛機(jī)主操縱系統(tǒng)鋼索斷裂、卡阻，電液傳動(dòng)系統(tǒng)失效等機(jī)械原因造成主操縱系統(tǒng)空中失效；（2）操縱不當(dāng)。

2.6 整機(jī)斷電

造成飛機(jī)整機(jī)斷電的主要原因如下：（1）主發(fā)電系統(tǒng)故障；（2）電源調(diào)節(jié)系統(tǒng)故障；（3）輔助電源系統(tǒng)故障；（4）人為原因操縱不當(dāng)（如未打開(kāi)發(fā)電設(shè)備等）。

2.7 飛行、機(jī)務(wù)、管制指揮人為差錯(cuò)

造成飛行、機(jī)務(wù)、管制指揮人為差錯(cuò)的主要原因如下：（1）制度、程序不健全，職責(zé)不清晰；（2）人員不良行為習(xí)慣；（3）未嚴(yán)格按制度、程序運(yùn)行；（4）技術(shù)業(yè)務(wù)不熟，能力不足；（5）人員差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)欠缺；（6）人員疲勞。

2.8 地面航空器相撞

造成地面航空器相撞的主要原因如下：（1）人員、車輛、設(shè)備違規(guī)進(jìn)入航空器運(yùn)行/運(yùn)轉(zhuǎn)危險(xiǎn)區(qū)域；（2）人員穿行滑行通道，不注意觀察，觀察不到位；（3）不按規(guī)定速度、線路滑行、牽引飛機(jī)；（4）滑行、牽引飛機(jī)觀察不到位，距離判斷失誤；（5）進(jìn)出機(jī)庫(kù)或臨近區(qū)域有飛機(jī)/障礙物時(shí)，未按規(guī)定安排監(jiān)控人員；（6）車輛不按區(qū)域、路線行駛，不按規(guī)定接近航空器；（7）車輛、設(shè)備未設(shè)置制動(dòng)或制動(dòng)失效；設(shè)備或航空器部件擺放、固定不當(dāng)。（8）停機(jī)坪、運(yùn)行坪噪音大、飛機(jī)多、加油飛機(jī)滑行情況復(fù)雜，高溫、雨雪等綜合因素影響，運(yùn)行人員情境意識(shí)降低。

2.9 機(jī)場(chǎng)凈空保護(hù)區(qū)障礙物超高

造成機(jī)場(chǎng)凈空保護(hù)區(qū)障礙物超高的主要原因如下：（1）地方建筑物開(kāi)發(fā)商不按規(guī)定報(bào)批建筑項(xiàng)目或違反批復(fù)超高修建；（2）現(xiàn)有機(jī)場(chǎng)凈空巡查設(shè)備配置不滿足要求；（3）機(jī)場(chǎng)凈空專職巡查人員配備不足，人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)。

2.10 跑道侵入

造成跑道侵入的主要原因如下：（1）機(jī)場(chǎng)圍界被破損，無(wú)關(guān)人員、動(dòng)物進(jìn)入；（2）內(nèi)部車輛、人員未獲允許，非法進(jìn)入；（3）安保人員未嚴(yán)格落實(shí)查證、放行要求。（4）安保人員發(fā)現(xiàn)制止不及時(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)

上述十大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，是通航飛行訓(xùn)練運(yùn)行過(guò)程至少80%各類不安全后果的最直接原因，有效管控安全關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，將有效降低通航飛行訓(xùn)練運(yùn)行過(guò)程的整體安全風(fēng)險(xiǎn)值，提升通航訓(xùn)練單位的安全管理水平，讓其處于不斷良性發(fā)展的過(guò)程。