王永成 李文

新醫(yī)改背景下醫(yī)療費(fèi)用控制探析

王永成 李文

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是新醫(yī)改的最終目標(biāo)。通過(guò)總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)范醫(yī)療、改革醫(yī)藥、分級(jí)診療等綜合措施的實(shí)施，多措并舉有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵所在。

醫(yī)療費(fèi)用 績(jī)效管理 成本控制 補(bǔ)償機(jī)制 分級(jí)診療

以醫(yī)改調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為契機(jī)，持續(xù)降低醫(yī)療收入藥品和耗材費(fèi)用占比，提高勞務(wù)類(lèi)收入占比，合理檢查，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，依靠收支結(jié)構(gòu)調(diào)整增加醫(yī)院結(jié)余，改變醫(yī)療收入增長(zhǎng)方式，變外延式增長(zhǎng)為內(nèi)涵式增長(zhǎng)；將每門(mén)診人次費(fèi)用、每住院人次費(fèi)用增長(zhǎng)管控作為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重點(diǎn)，在控制病人均次費(fèi)用適度增長(zhǎng)的前提下，主要依靠病人數(shù)量的增長(zhǎng)拉動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療收入合理增長(zhǎng)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用總量增長(zhǎng)速度，確保醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。

一、成立控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化組織實(shí)施

為提高醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)工作力度，加強(qiáng)醫(yī)療、藥品、衛(wèi)生耗材、財(cái)務(wù)管理水平，以規(guī)范醫(yī)院管理流程為目的，應(yīng)成立院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，以醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭的，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)、藥劑、器械、績(jī)效、紀(jì)委監(jiān)察等部門(mén)組成的控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組，具體分工負(fù)責(zé)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的措施制定與實(shí)施工作。

二、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要措施

（一）轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)職能，加強(qiáng)預(yù)算、績(jī)效管理、成本控制

積極轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)職能，以會(huì)計(jì)核算為基礎(chǔ)，預(yù)算管理為主線，收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化為重點(diǎn)，成本控制為目的，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。

1、建立實(shí)施醫(yī)院全面預(yù)算管理。實(shí)行醫(yī)院全面預(yù)算管理，嚴(yán)格預(yù)算約束，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃和醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，合理確定年度預(yù)算收支規(guī)模；按照預(yù)算管理規(guī)定，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核制度，強(qiáng)化預(yù)算約束力；將醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入單位預(yù)算統(tǒng)一管理。

2、實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理與預(yù)算管理的有機(jī)整合。將全面預(yù)算管理與績(jī)效管理實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，嚴(yán)禁將收入指標(biāo)分解到各科室。結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，制定醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)，綜合考量各科室的內(nèi)外發(fā)展環(huán)境，將醫(yī)院年度預(yù)算主要工作量指標(biāo)、病人均次費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)和成本控制指標(biāo)橫向分解到各臨床醫(yī)技科室，制定各科室的年度績(jī)效KPI指標(biāo)，參考近三年各科室主要指標(biāo)月份分布，縱向分解制定各科室的月份績(jī)效KPI指標(biāo)，從而將預(yù)算與績(jī)效管理實(shí)現(xiàn)有機(jī)整合，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行力，保證醫(yī)院戰(zhàn)略與年度預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3、強(qiáng)化成本核算、完善醫(yī)藥費(fèi)用管控工作。在全院范圍內(nèi)繼續(xù)開(kāi)展科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本、床日成本核算工作，借助信息化技術(shù)支撐將全院科室全成本核算工作做精做細(xì)。實(shí)施成本管控工作與科室績(jī)效的有效結(jié)合，加大對(duì)藥品、耗材管控力度，將醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理逐步納入到科室績(jī)效核算中。將成本核算結(jié)果與醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核、預(yù)算管理、獎(jiǎng)金分配、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等工作有機(jī)結(jié)合，推動(dòng)成本核算工作全員重視、全員參與。

4、提升信息化應(yīng)用水平。加強(qiáng)信息技術(shù)手段的運(yùn)用，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算、成本核算、績(jī)效管理、費(fèi)用審核、臨床路徑、病案、藥品、耗材等方面的精細(xì)化管理水平，以信息化促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)管理水平的提高。

（二）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為

1、積極推行臨床路徑。不斷完善健全醫(yī)院臨床路徑管理組織與質(zhì)量控制體系，將臨床路徑質(zhì)量監(jiān)控納入醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)監(jiān)管的考核標(biāo)準(zhǔn)之中，把臨床路徑指標(biāo)完成率列為醫(yī)院與各科室簽訂的《醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)》中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，與科室績(jī)效管理掛鉤，確保臨床路徑工作的正常實(shí)施。通過(guò)電子病歷模塊的應(yīng)用，大力推行臨床路徑管理模塊的使用。逐步加大臨床路徑應(yīng)用工作實(shí)施力度，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面、專(zhuān)業(yè)及病種，積極推進(jìn)規(guī)范化診療工作。

2、加強(qiáng)藥品使用管理與監(jiān)察。加強(qiáng)藥物治療的管理與監(jiān)督，全方位實(shí)施藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高臨床合理用藥水平。按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的總體要求，將臨床藥學(xué)工作融入到整體醫(yī)療質(zhì)量管理體系之中，積極開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)工作；認(rèn)真做好藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作；制定各臨床科室用藥比例，并納入醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物、常用藥物制度，定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行國(guó)家基本藥物制度相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)充分利用多種形式對(duì)基本藥物制度進(jìn)行大力宣傳，宣傳實(shí)施基本藥物制度的意義。同時(shí)強(qiáng)化監(jiān)督管理，建立考核評(píng)估機(jī)制，對(duì)未按照規(guī)定使用基本藥物的科室與醫(yī)師，參照醫(yī)院不合理用藥的規(guī)定進(jìn)行處理。通過(guò)以上措施，認(rèn)真貫徹落實(shí)好國(guó)家基本藥物制度，切實(shí)降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用。。

3、強(qiáng)化藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查。嚴(yán)格落實(shí)“九不準(zhǔn)”。推進(jìn)合理用藥，規(guī)范藥品購(gòu)銷(xiāo)。嚴(yán)格執(zhí)行藥品網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)制度，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管；規(guī)范藥品供應(yīng)商行為，要求藥品供應(yīng)商履行廉政承諾，在醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)活動(dòng)中遵守醫(yī)院藥品購(gòu)進(jìn)程序，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為。

4、加強(qiáng)耗材使用管理相關(guān)措施。調(diào)整并完善醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)人員及相關(guān)規(guī)定，定期或不定期召開(kāi)會(huì)議，借鑒循證醫(yī)學(xué)理念，控制衛(wèi)生耗材的準(zhǔn)入；完善醫(yī)院HIS二級(jí)庫(kù)管理，借助信息化手段對(duì)醫(yī)院各科室衛(wèi)生耗材使用情況建立監(jiān)控手段，規(guī)范衛(wèi)生耗材使用，避免“跑冒滴漏”；實(shí)行“陽(yáng)光采購(gòu)”，利用信息化手段做到計(jì)劃采購(gòu)，減少庫(kù)存，嚴(yán)格控制耗材成本。制定各臨床醫(yī)技科室耗占比指標(biāo)，用績(jī)效考核的手段來(lái)控制科室衛(wèi)生耗材支出。

5、合理檢查相關(guān)措施。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價(jià)廉的適宜技術(shù)。要根據(jù)患者病情實(shí)際需要開(kāi)具檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，凡是通過(guò)費(fèi)用較低的檢驗(yàn)檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其它同類(lèi)檢查項(xiàng)目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實(shí)施檢驗(yàn)檢查；嚴(yán)格整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽(yáng)性率。

（三）建立符合醫(yī)改要求的醫(yī)院績(jī)效薪酬制度

實(shí)施全員績(jī)效管理，將績(jī)效管理理念滲透到全院每個(gè)核算單元、每個(gè)工作崗位。引入RBRVS績(jī)效管理理念，以最小核算單元的工作行為、工作量為切入點(diǎn)，分塊進(jìn)行醫(yī)護(hù)技績(jī)效核算。根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技各自行為的風(fēng)險(xiǎn)程度、難易系數(shù)、工作量多少賦予不同點(diǎn)值提取作為績(jī)效核算方式，科室耗材、藥品收入不在核算范圍內(nèi)，作為科室管理的直接可控成本中最主要的人事成本、耗材成本、藥品成本以成本管控方式與科室績(jī)效直接掛鉤，完全突顯醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)、難操作、新技術(shù)新項(xiàng)目的價(jià)值體現(xiàn)，倡導(dǎo)臨床科室降低科室直接成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展科室技術(shù)含量高、難度系數(shù)大的新技術(shù)、新項(xiàng)目，完全摒棄以科室收支結(jié)余核算的績(jī)效核算模式。將科室直接可控成本以不同的方式與績(jī)效掛鉤，耗材、藥品管控、結(jié)余直接與科室績(jī)效掛鉤，均次住院費(fèi)用、均次門(mén)診費(fèi)用納入績(jī)效考核體系中，以KPI關(guān)鍵指標(biāo)考核方式與績(jī)效掛鉤。通過(guò)績(jī)效管理引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)創(chuàng)新、為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)上開(kāi)展工作，進(jìn)一步提升在全員范圍內(nèi)做好成本管控工作，切切實(shí)實(shí)減輕病人就醫(yī)難、看病貴的問(wèn)題，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

（四）嚴(yán)格控制醫(yī)院規(guī)模

嚴(yán)格控制醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴(yán)格實(shí)施甲類(lèi)和乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃，嚴(yán)控醫(yī)院超常裝備，堅(jiān)持資源共享和階梯配置，合理配置適宜設(shè)備，逐步提高國(guó)產(chǎn)醫(yī)用設(shè)備配置水平。嚴(yán)格控制醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁豪華裝修。

（五）積極探索優(yōu)化醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成，使公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，由此減少的藥品加成收入通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入以及醫(yī)院加強(qiáng)核算，降低成本來(lái)補(bǔ)償。按照新醫(yī)保政策，醫(yī)保支付方式逐漸由按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種、按人頭、總額付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保基金有限性的特點(diǎn)決定著醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)院管控越來(lái)越嚴(yán)，醫(yī)保部門(mén)拖欠、扣款成為常態(tài)，醫(yī)院現(xiàn)金流壓力巨大，對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制影響重大。

1、優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。按照總量合理控制、結(jié)構(gòu)持續(xù)調(diào)整的辦法，不斷優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，為勞務(wù)類(lèi)收入增長(zhǎng)提供收費(fèi)空間，努力通過(guò)醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償藥品加成收入。通過(guò)實(shí)施二級(jí)庫(kù)管理加強(qiáng)藥品等庫(kù)存物資管理，降低庫(kù)存資金占用，加快存貨周轉(zhuǎn)，提高資金使用效率。將衛(wèi)生材料費(fèi)、維修維護(hù)類(lèi)支出作為成本控制的重點(diǎn)。

2、加強(qiáng)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目的支持力度。迎合醫(yī)改對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制變革的要求，增加績(jī)效方案對(duì)危重病人、大手術(shù)病人的政策傾斜指標(biāo)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的經(jīng)濟(jì)支持力度，逐步提高勞務(wù)類(lèi)收入占醫(yī)療收入比例，增加醫(yī)院結(jié)余，增強(qiáng)醫(yī)院自我補(bǔ)償能力。

3、積極參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。在目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以政府定價(jià)為主導(dǎo)的機(jī)制下，積極參與談判定價(jià)，自主定價(jià)價(jià)格形成機(jī)制。對(duì)于個(gè)性化需求高、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分和非基本醫(yī)療項(xiàng)目，實(shí)施自主定價(jià)。

4、積極爭(zhēng)取政府投入。依據(jù)醫(yī)改政策，政府要切實(shí)落實(shí)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)投入政策。在醫(yī)院基本建設(shè)、重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置方面積極爭(zhēng)取財(cái)政資金支持。

5、積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的變化。適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式向按病種、按人頭及總額付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變，在科室全成本核算的基礎(chǔ)上廣泛開(kāi)展項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本，床日成本核算，為醫(yī)療價(jià)格制定提供參考數(shù)據(jù)，滿足醫(yī)保支付方式不斷變化的需求。

（六）構(gòu)建分級(jí)診療體系

積極探索與周邊基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療合作關(guān)系，有計(jì)劃的邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)師進(jìn)行短期技術(shù)培訓(xùn)或疑難病癥會(huì)診，促進(jìn)雙方技術(shù)交流與業(yè)務(wù)溝通。做好基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，通過(guò)培訓(xùn)切實(shí)提高他們的業(yè)務(wù)知識(shí)與專(zhuān)業(yè)技能，提高常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療能力，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)；通過(guò)制定詳細(xì)的雙向轉(zhuǎn)診管制度與流程，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診管理；支持及促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，大力支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，做到不束縛、不約束，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性。

（七）實(shí)施全民健康促進(jìn)和健康管理，不斷深入推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃

開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，執(zhí)行“預(yù)約優(yōu)先”的診療服務(wù)；不斷優(yōu)化診室布局，保持醫(yī)療環(huán)境整潔，設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，提供便民設(shè)施，營(yíng)造溫馨就診環(huán)境；合理調(diào)配診療資源，暢通急診綠色通道，統(tǒng)籌安排醫(yī)師人力資源，確保門(mén)診醫(yī)療人力資源配置的秩序性，規(guī)范院前急救與院內(nèi)救治有序銜接，建立完善的急診救治體系；注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，開(kāi)展義診及志愿者服務(wù)。依托“青年文明號(hào)”、“巾幗文明崗”、“工人先鋒號(hào)”等多種形式的活動(dòng)，各崗位醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展豐富多彩的溫馨服務(wù)、親情服務(wù)，給就診的病人提供一個(gè)舒適、溫馨的就診環(huán)境。

三、建立醫(yī)療費(fèi)用控制考核問(wèn)責(zé)機(jī)制

為加大各項(xiàng)控費(fèi)措施落實(shí)力度，精準(zhǔn)施策，務(wù)求實(shí)效，確保完成控費(fèi)目標(biāo)任務(wù)，切實(shí)降低各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，建立控費(fèi)考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，院長(zhǎng)應(yīng)為醫(yī)院控費(fèi)工作的第一責(zé)任人，各臨床科室主任為本科室醫(yī)療費(fèi)用控制責(zé)任人。將控費(fèi)工作納入醫(yī)院績(jī)效考核，主要控費(fèi)指標(biāo)作為科室績(jī)效考核KPI指標(biāo)，直接與科室績(jī)效工資掛鉤，提高考核力度，對(duì)未按照目標(biāo)完成費(fèi)用控制要求的追究其相應(yīng)的管理責(zé)任。將對(duì)各科室醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況、主要控費(fèi)指標(biāo)每月進(jìn)行排序，在院周會(huì)公示排序結(jié)果，加強(qiáng)信息溝通與監(jiān)督。

遵循PDCA管理理念，在總結(jié)本年度全院及各科室控費(fèi)工作的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略下年度預(yù)算及管理重點(diǎn)，制定醫(yī)院及各科室控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具體控制措施，開(kāi)啟新年度控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的工作起點(diǎn)，從而形成醫(yī)院控費(fèi)工作的長(zhǎng)效機(jī)制。

［1］黃冠，龔麗潔，于潤(rùn)吉．控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是醫(yī)改的重要任務(wù)．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)．2016（7） 64-65

［2］蔣軍軍．醫(yī)院如何控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生．2012（02）313-314

Study on the Control of Unreasonable Growth of Medical Expenses under the Background of New Medical Reform

WANG Yong-chen,LI Wen
Jinan Third People's Hospital,Jinan 250132

Controlling the unreasonable growth of medical expenses is an important goal and task of deepening the medical reform.It is the ultimate goal of the new medical reform to provide safe,effective,convenient and inexpensive medical services for the people.Through the implementation of comprehensive measures such as total amount control,structural adjustment, standardized medical treatment,reformed medicine and graded diagnosis and treatment,in addition to effective measures to control the unreasonable growth of medical expenses,which are the keys to achieve the goal of medical reform.

MedicalExpenditure,PerformanceManagement,CostControl,CompensationMechanism,Classificationand Treatment

F234

A

王永成，男，山東濟(jì)南人，山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院高級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理；山東濟(jì)南，250132李文，男，山東濟(jì)南人，山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院成本管理