■//楊中浩

公立醫(yī)院預(yù)算管理的決策與控制功能研究

■//楊中浩

本文借鑒企業(yè)預(yù)算管理的成功經(jīng)驗(yàn)，分析公立醫(yī)院預(yù)算管理的決策和控制功能及其功能沖突情況，結(jié)合我國公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)等運(yùn)營特征，討論了預(yù)算功能的協(xié)調(diào)問題。研究提出，結(jié)合預(yù)算管理層面、預(yù)算管理內(nèi)容和醫(yī)院發(fā)展階段等運(yùn)營環(huán)境的現(xiàn)狀，可以協(xié)調(diào)地發(fā)揮公立醫(yī)院預(yù)算的決策與控制功能。

公立醫(yī)院 預(yù)算管理 決策功能 控制功能

預(yù)算作為企業(yè)管理的成熟工具，在公立醫(yī)院財務(wù)管理中已得到普遍應(yīng)用，成為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心。近年來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、特別是公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，在推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度過程中，國家衛(wèi)計(jì)委、財政部等部委根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計(jì)制度和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策要求，相繼制定了公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定等預(yù)算制度，特別是在《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》中，重點(diǎn)明確了公立醫(yī)院、各級業(yè)務(wù)主管部門和各級財政部門的預(yù)算管理職責(zé)，強(qiáng)化預(yù)算約束。從制度出臺情況不難發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)涵和外延已經(jīng)發(fā)生變化：在內(nèi)涵方面，公立醫(yī)院預(yù)算管理不再局限于提升內(nèi)部精細(xì)化管理，而是要承載公立醫(yī)院改革任務(wù)，公立醫(yī)院預(yù)算是政府醫(yī)改政策與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、會計(jì)核算、內(nèi)部管理的結(jié)合，兼具外部改革要求和內(nèi)部管理需求；在外延方面，預(yù)算體系不再是狹隘的局限于醫(yī)院內(nèi)部，而是拓展到各級政府部門，形成了公立醫(yī)院內(nèi)部、業(yè)務(wù)主管部門和財政部門等多層次預(yù)算體系。按照權(quán)變理論，各類組織在管理實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)所處環(huán)境和內(nèi)部條件的發(fā)展變化隨機(jī)應(yīng)變，預(yù)算管理也應(yīng)“隨具體情境而變”或“依具體情況而定”。因此，有必要系統(tǒng)地研究和分析預(yù)算管理在當(dāng)前公立醫(yī)院改革與發(fā)展事業(yè)中的功能定位，確保預(yù)算管理功能有效發(fā)揮。

決策和控制是預(yù)算管理的兩大基本功能。財政部在解讀《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第15號——全面預(yù)算》時，將預(yù)算管理功能進(jìn)一步表述為“憑借其計(jì)劃、協(xié)調(diào)、控制、激勵、評價等綜合管理功能，整合和優(yōu)化配置企業(yè)資源，提升企業(yè)運(yùn)行效率，成為促進(jìn)實(shí)現(xiàn)企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略的重要抓手”。佟成生等（2011）綜合了學(xué)術(shù)文獻(xiàn)研究、管理會計(jì)教材和實(shí)務(wù)工作者等三方觀點(diǎn)，認(rèn)為企業(yè)預(yù)算的決策功能主要包括溝通、協(xié)調(diào)、計(jì)劃及資源配置等具體功能，控制功能包括業(yè)績評價、經(jīng)營控制和激勵等具體功能，并提出處于不同經(jīng)營環(huán)境的企業(yè)應(yīng)根據(jù)所處環(huán)境發(fā)揮相應(yīng)的預(yù)算功能，避免預(yù)算功能沖突。馬新智等（2007）基于實(shí)證研究，認(rèn)為預(yù)算功能會受到許多權(quán)變因素影響，不同組織在不同的權(quán)變因素影響下，預(yù)算功能發(fā)揮和效果也會不同。

綜上，本文將借鑒企業(yè)預(yù)算功能研究框架，結(jié)合公立醫(yī)院的特殊性分析預(yù)算管理基本功能及沖突情況，并結(jié)合權(quán)變理論討論公立醫(yī)院預(yù)算管理功能應(yīng)如何抉擇和實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)，最后提出符合公立醫(yī)院改革發(fā)展要求的預(yù)算功能定位及對策建議。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的基本功能分析

（一）決策功能

1.溝通功能。信息溝通與交換是開展預(yù)算編制，以及預(yù)算核定、執(zhí)行、考核等后續(xù)管理的重要基礎(chǔ)。在企業(yè)管理中，由于高層管理者無法精確知曉員工的工作能力、普通員工亦無法很好地理解企業(yè)戰(zhàn)略等，預(yù)算編制需要充分的內(nèi)部信息溝通，以消除信息不對稱的不利影響。公立醫(yī)院預(yù)算溝通功能反映在兩個層面：第一，醫(yī)院內(nèi)部層面?；颊吆歪t(yī)院對醫(yī)生構(gòu)成了雙重委托，公立醫(yī)院在編制住院手術(shù)人次等服務(wù)量指標(biāo)、出院均次費(fèi)用等患者人均費(fèi)用負(fù)擔(dān)指標(biāo)、藥品耗材等收入預(yù)算指標(biāo)時，其合理性完全依賴臨床科室與預(yù)算管理部門的信息溝通。目前，公立醫(yī)院普遍存在的預(yù)算編制不合實(shí)際、執(zhí)行分析無法落實(shí)、考核流于形式等問題，與臨床一線部門未能有效參與預(yù)算管理有關(guān)；第二，醫(yī)院外部層面。公立醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門和財政部門在審核和批復(fù)預(yù)算時，如果無法掌握醫(yī)院業(yè)務(wù)與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的關(guān)鍵信息，容易導(dǎo)致批復(fù)的預(yù)算無法有效執(zhí)行，出現(xiàn)“預(yù)算不遵從”行為。

2.協(xié)調(diào)功能。預(yù)算協(xié)調(diào)是體現(xiàn)信息溝通價值的重要功能。無論是醫(yī)院外部層面的業(yè)務(wù)主管部門和財政部門，還是醫(yī)院內(nèi)部層面的預(yù)算管理委員會、預(yù)算職能部門、預(yù)算歸口部門等三級預(yù)算體系，都是在專業(yè)化或者職能分工條件下，用預(yù)算管理工具達(dá)到各類經(jīng)濟(jì)資源統(tǒng)一協(xié)調(diào)配置的目標(biāo)。從預(yù)算構(gòu)成看，公立醫(yī)院總預(yù)算可以分為業(yè)務(wù)預(yù)算和財務(wù)預(yù)算，在支出方面涵蓋財政部門支出預(yù)算；在收入方面涵蓋醫(yī)保總額預(yù)算；在資金方面要統(tǒng)籌自有資金、財政資金、科教資金等，各類收入、支出、資金等分項(xiàng)預(yù)算必須與總預(yù)算保持一致。從預(yù)算主體看：在內(nèi)部層面，公立醫(yī)院預(yù)算部門要與醫(yī)療、護(hù)理、人事、后勤等職能部門協(xié)調(diào)，確保預(yù)算編制能全方位地反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，此時預(yù)算協(xié)調(diào)具有計(jì)劃功能；在外部層面，醫(yī)院要協(xié)調(diào)醫(yī)保、財政等政府部門和業(yè)務(wù)主管部門，例如，銜接好公立醫(yī)院全面預(yù)算與部門預(yù)算的關(guān)系，在積極爭取并合理預(yù)測財政補(bǔ)助、醫(yī)療保險等預(yù)算收入基礎(chǔ)上編制醫(yī)院預(yù)算，此時預(yù)算協(xié)調(diào)功能具有配置外部經(jīng)濟(jì)資源的作用。

（二）控制功能

1.成本控制。在醫(yī)院內(nèi)部層面，由于醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重的信息不對稱和不確定性，公立醫(yī)院預(yù)算管理部門幾乎無法就某項(xiàng)診療服務(wù)或某個病種治療制定標(biāo)準(zhǔn)的工時或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，也就難以控制醫(yī)療收入預(yù)算。因此，預(yù)算控制功能主要是體現(xiàn)在成本控制。在醫(yī)院外部層面，政府部門基于財力保障和醫(yī)?；鹌胶獾瓤紤]，希望合理控制公立醫(yī)院醫(yī)療收入規(guī)模及增速，控制的是社會總體醫(yī)療成本。薛新東（2013）認(rèn)為考慮到公立醫(yī)院地位特殊，政府不愿意承擔(dān)醫(yī)院破產(chǎn)等后果，無法承諾在醫(yī)院運(yùn)營困難時坐視不管，會采取措施幫助醫(yī)院擺脫經(jīng)營困境，引起“預(yù)算軟約束”問題。黃菊等（2016）進(jìn)行了實(shí)證研究，表明我國公立醫(yī)院存在“軟預(yù)算約束”現(xiàn)象，虧損越多的醫(yī)院獲得的政府補(bǔ)償也越多，“軟預(yù)算約束”顯著地降低了醫(yī)院控制成本的動力。

2.激勵機(jī)制。前文指出，公立醫(yī)院醫(yī)療收入難以通過預(yù)算的控制功能進(jìn)行管理，同時，基于破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制等考慮，醫(yī)院財務(wù)制度明確規(guī)定醫(yī)院在制定預(yù)算計(jì)劃時，不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各科室。收入預(yù)算管理應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)診療行為保持“中性”，既不能誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給，也不能壓制合理的醫(yī)療服務(wù)需求。對此，公立醫(yī)院收入預(yù)算管理重點(diǎn)是發(fā)揮好激勵功能。在醫(yī)院內(nèi)部管理中，收入預(yù)算管理的主要目的是影響臨床科室和醫(yī)生診療行為的“自由裁量權(quán)”，以預(yù)算為基礎(chǔ)建立科室運(yùn)營管理，能夠讓醫(yī)生在提供診療服務(wù)時適當(dāng)?shù)乜紤]組織整體目標(biāo)，例如，業(yè)務(wù)主管部門對醫(yī)院藥占比指標(biāo)的控制要求等。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理的功能沖突和協(xié)調(diào)

（一）功能沖突

蔡劍輝（2009）提出，在傳統(tǒng)的企業(yè)預(yù)算模式下，預(yù)算同時擔(dān)負(fù)決策和控制職能，若使用不恰當(dāng)，特別是基于預(yù)算目標(biāo)的業(yè)績評價體系和獎懲體系在控制系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，容易導(dǎo)致職能沖突，掌握專門知識和信息的基層人員編制預(yù)算時會蓄意歪曲預(yù)算目標(biāo)，以便容易完成，即“預(yù)算寬余”；反之，如果高層拒絕授權(quán)基層人員編制預(yù)算，不僅導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)嚴(yán)重偏離實(shí)際，還會促使基層人員在無法完成預(yù)算時或者完成預(yù)算后停止努力，即“業(yè)績寬余”。鑒于預(yù)算管理職能的沖突與失靈，出現(xiàn)了“改進(jìn)預(yù)算”和“超越預(yù)算”兩種對立觀點(diǎn)：前者通過改善預(yù)算管理環(huán)節(jié)克服職能沖突；后者超越了預(yù)算范疇，通過授權(quán)或市場化等方法管理。

公立醫(yī)院預(yù)算管理同樣存在上述功能沖突問題，且有其特殊性，主要表現(xiàn)在：第一，決策與業(yè)績評價的沖突。在醫(yī)院內(nèi)部層面，如果醫(yī)療收入預(yù)算執(zhí)行在臨床科室業(yè)績評價和獎懲體系中占據(jù)重要權(quán)重，編制收入預(yù)算時醫(yī)務(wù)人員就會偏保守，而在預(yù)算執(zhí)行時存在過度提供診療服務(wù)傾向，前者產(chǎn)生“預(yù)算寬余”，后者違背公益性；在醫(yī)院外部層面，公立醫(yī)院收入預(yù)算經(jīng)主管部門和財政部門審批后，年末超預(yù)算執(zhí)行并非是好的業(yè)績，而是醫(yī)療費(fèi)用增長超過預(yù)期；年末未完成預(yù)算目標(biāo)也并非差的業(yè)績，或許是醫(yī)療費(fèi)用控制得當(dāng)，預(yù)算執(zhí)行和業(yè)績考核掛鉤難度很大。第二，決策與激勵的沖突。為了激勵有效，主管部門核定預(yù)算時應(yīng)設(shè)定有實(shí)現(xiàn)難度的目標(biāo)，例如，設(shè)定較低的患者人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅目標(biāo)，但公立醫(yī)院管理者會隱瞞信息、故意調(diào)低預(yù)算申報目標(biāo)。因此，預(yù)算決策功能或許永遠(yuǎn)無法達(dá)到信息充分溝通的程度，激勵功能也就無法達(dá)到最優(yōu)。

（二）功能協(xié)調(diào)

如果任由預(yù)算功能互相沖突，預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、監(jiān)督等各主要環(huán)節(jié)就會出現(xiàn)預(yù)算不遵從行為，特別是收支預(yù)算與決算的耦合度會嚴(yán)重下降，決策與控制功能皆無法發(fā)揮。根據(jù)權(quán)變理論，不同的組織應(yīng)結(jié)合自身所處的運(yùn)營環(huán)境發(fā)揮相應(yīng)的預(yù)算功能，脫離組織運(yùn)營環(huán)境來討論預(yù)算功能的沖突和價值往往是不恰當(dāng)?shù)?。因此，結(jié)合公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、業(yè)務(wù)特性、政策環(huán)境、市場行業(yè)、發(fā)展階段等運(yùn)營特征來分析預(yù)算功能，或許能找到協(xié)調(diào)預(yù)算功能的路徑。

1.公益性辦醫(yī)目標(biāo)。我國公立醫(yī)院是政府利用公共稅收資金出資舉辦的，是政府行為的組成部分和延伸，其行為體現(xiàn)出資人意志，政府通過舉辦醫(yī)院把公益性目標(biāo)賦予公立醫(yī)院（李玲，2008）。公益性是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)應(yīng)與政府意志相一致，進(jìn)而與社會福利最大化的目標(biāo)相一致，公立醫(yī)院除了遵循一般醫(yī)院和一般非營利醫(yī)院的管理制度，還要在維護(hù)醫(yī)療服務(wù)和籌資的公平性、提高醫(yī)療服務(wù)的宏觀和微觀效率、承擔(dān)政策性職能等方面體現(xiàn)公益性（李玲等，2010）。強(qiáng)化公益性的重點(diǎn)是破除公立醫(yī)院趨利性、抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，落實(shí)到預(yù)算管理就是控制公立醫(yī)院醫(yī)療收入增長，但不能武斷地把收入預(yù)算定位為控制功能，而是要結(jié)合公立醫(yī)院運(yùn)營管理的各項(xiàng)特征。

2.醫(yī)療業(yè)務(wù)異質(zhì)性。醫(yī)療服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容和方式上具有高度異質(zhì)性或個性化，在診療過程中必須考慮患者個性特質(zhì)，這些特質(zhì)既包括醫(yī)學(xué)或生理學(xué)特質(zhì)，也包括心理特質(zhì)。因此，公立醫(yī)院提供診療服務(wù)“產(chǎn)品”的過程是無法程序化和規(guī)范化的，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)量和質(zhì)量都很難獲得一致性評價，公立醫(yī)院對臨床科室和業(yè)務(wù)主管部門對公立醫(yī)院的收入預(yù)算管理都無法簡單地通過控制功能實(shí)現(xiàn)。在信息嚴(yán)重不對稱的情況下，預(yù)算管理者應(yīng)側(cè)重發(fā)揮收入預(yù)算決策功能，與信息優(yōu)勢方充分溝通和協(xié)調(diào)，基于醫(yī)療產(chǎn)出和成果給予適度的“預(yù)算授權(quán)”，而不是過于嚴(yán)苛地把控預(yù)算執(zhí)行過程，避免“預(yù)算松弛”和過度醫(yī)療等情況。

3.政策的不確定性。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的另一個特征是受到諸多管制政策影響。在醫(yī)改深入推進(jìn)過程中，各類改革政策在形成系統(tǒng)的制度體系之前，會對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、特別是收入預(yù)算帶來不確定性，例如，實(shí)施分級診療制度等改革、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系后，會影響醫(yī)療服務(wù)量及結(jié)構(gòu)，又如調(diào)整醫(yī)療項(xiàng)目價格、實(shí)行藥品零加成、實(shí)行器械零加成等價格管制政策，以及推行按病種付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式改革，都直接影響醫(yī)療收入規(guī)模及構(gòu)成。從管制政策不確定性的角度看，公立醫(yī)院收入預(yù)算應(yīng)當(dāng)以決策功能為主。

4.市場與行業(yè)競爭。在企業(yè)預(yù)算管理中，行業(yè)競爭程度影響預(yù)算功能選擇，競爭激烈適宜采取決策功能，反之，適宜發(fā)揮控制功能。對公立醫(yī)院而言，市場和行業(yè)競爭主要是人才集聚和學(xué)科建設(shè)。近年來，民營醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)超越公立醫(yī)院，但在提供診療服務(wù)數(shù)量、人才集聚程度、醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)科特色聲譽(yù)等方面與公立醫(yī)院差距懸殊，尚不構(gòu)成競爭。但在公立醫(yī)院行業(yè)內(nèi)部，高端人才和學(xué)科建設(shè)的競爭非常激烈，學(xué)科帶頭人離職往往意味著優(yōu)勢學(xué)科的消失。因此，公立醫(yī)院在發(fā)揮預(yù)算的成本控制功能時，對人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)等預(yù)算管理要適度發(fā)揮決策功能，以適應(yīng)市場與行業(yè)競爭。

5.發(fā)展階段的差異。在財務(wù)戰(zhàn)略管理中，不同發(fā)展階段的企業(yè)會根據(jù)自身面臨的不同經(jīng)營風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險等，采取相應(yīng)的財務(wù)戰(zhàn)略。同樣，公立醫(yī)院也要結(jié)合自身發(fā)展規(guī)律選擇預(yù)算功能。在初創(chuàng)期，新建醫(yī)院或者新院區(qū)投入使用后，往往面臨區(qū)域內(nèi)人口導(dǎo)入不足、交通不便、配套不到位等因素，此時收入預(yù)算面臨很大的不確定性、適宜發(fā)揮決策功能，同時支出預(yù)算側(cè)重控制功能，保障醫(yī)院長期發(fā)展能力積累；步入成長期后，在區(qū)域內(nèi)逐步形成影響力，此時收入和支出預(yù)算可發(fā)揮決策功能，提升發(fā)展速度；成熟期后，醫(yī)院醫(yī)療收支規(guī)模已有穩(wěn)定預(yù)期，且達(dá)到效率最佳狀態(tài)，此時應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算控制功能，防止過度擴(kuò)張降低效率。

三、研究結(jié)論

預(yù)算管理作為重要的運(yùn)營管理工具，應(yīng)用于公立醫(yī)院管理需要符合醫(yī)療衛(wèi)生體系和公立醫(yī)院管理體制等頂層制度設(shè)計(jì)。研究表明，公立醫(yī)院預(yù)算管理同樣面臨企業(yè)預(yù)算管理的基本功能沖突問題，特別是受到醫(yī)療服務(wù)市場信息嚴(yán)重不對稱、公立醫(yī)院政策與管理體制特殊性等影響，公立醫(yī)院預(yù)算管理功能的選擇不能脫離運(yùn)營環(huán)境，而是要依管理層面而定、依預(yù)算內(nèi)容而定、依發(fā)展階段而定。從管理層面看，在政府部門、辦醫(yī)主體和公立醫(yī)院等宏觀層面應(yīng)著重發(fā)揮預(yù)算的溝通、協(xié)調(diào)等決策功能，公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算微觀管理則以控制功能為主；從預(yù)算內(nèi)容看，收入預(yù)算原則上以決策功能為主，支出預(yù)算以控制功能為主，但對于學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)等方面投入應(yīng)適度體現(xiàn)決策功能；從發(fā)展階段看，在初創(chuàng)期和成長期應(yīng)通過決策功能挖掘收入增長潛力，通過控制功能降低支出增長帶來的運(yùn)營風(fēng)險，在成熟期應(yīng)以控制功能為主，防止醫(yī)院整體運(yùn)行效率降低。在任何時候?qū)㈩A(yù)算決策和控制功能緊密捆綁都會帶來一系列消極后果，預(yù)算管理基本功能沖突預(yù)示管理者要結(jié)合組織運(yùn)營環(huán)境的變化、及時重新選擇或協(xié)調(diào)決策和控制功能，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用預(yù)算管理提升運(yùn)營業(yè)績。

[1]佟成生，潘飛，吳俊.企業(yè)預(yù)算管理的功能:決策，抑或控制〔J〕.會計(jì)研究，2011（05）.

[2]馬新智，王建軍，鄭石橋.預(yù)算功能:一個權(quán)變理論基礎(chǔ)的實(shí)證分析〔J〕.新疆大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)人文社會科學(xué)版），2007（06）.

[3]薛新東.預(yù)算軟約束視角下我國公立醫(yī)院運(yùn)行績效：影響、成因與對策〔J〕.財政研究，2013（10）.

[4]黃菊，于晨，張璐.軟預(yù)算約束對公立醫(yī)院服務(wù)提供行為的影響:基于縣級公立醫(yī)院實(shí)證分析〔J〕.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016（05）.

[5]蔡劍輝.預(yù)算的職能沖突與協(xié)調(diào)對策研究〔J〕.會計(jì)研究，2009（12）.

[7]李玲.讓公立醫(yī)院回歸社會公益的軌道〔J〕.求是，2008（06）.

[9]李玲，陳秋霖，張維等.公立醫(yī)院的公益性及其保障措施〔J〕.中國衛(wèi)生政策研究，2010（05）.

◇作者信息：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心會計(jì)師、上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士生

◇責(zé)任編輯：張力恒

◇責(zé)任校對：張力恒

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:1004-6070（2017）02-0048-04

上海市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“上海市級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系評估與發(fā)展研究”（2015BGL013）。