馬翠蘋何秀華湯利陳素梅

65例肺炎克雷伯菌敗血癥臨床及耐藥分析

馬翠蘋1何秀華2湯利1陳素梅2

目的 探討肺炎克雷伯菌敗血癥（KPBSI）的臨床特點(diǎn)、耐藥性、治療及轉(zhuǎn)歸。方法 收集65例KPBSI成人患者臨床、細(xì)菌耐藥資料，治療方案和疾病轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、多粘菌素、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為0。對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感率均＞90%。產(chǎn)ESBLs對(duì)藥物敏感率低于非產(chǎn)ESBLs（P＜0．05）。本組治療總有效率73．8%（48/65），社區(qū)感染組治療有效率82．9%（29/35），醫(yī)院感染組治療有效率63．3%（19/30）。結(jié)論 KPBSI多見于有基礎(chǔ)疾病患者，醫(yī)院感染患者產(chǎn)ESBLs率高、耐藥明顯、臨床并發(fā)癥嚴(yán)重；對(duì)于醫(yī)院感染尤其是免疫力低下、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重患者，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選碳青酶烯類藥物。

肺炎克雷伯菌；敗血癥；細(xì)菌耐藥；臨床

血流感染（bloodstream infections，BSI）是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，嚴(yán)重者可引起休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡[1-2]。

肺炎克雷伯氏菌（Klebsiella pneumonia，KP）是眾所周知僅次大腸埃希菌導(dǎo)致血流感染的革蘭氏陰性菌，它的特點(diǎn)是能夠引起化膿性炎癥而具有較高的死亡率。由于耐藥株的廣泛傳播，特別是產(chǎn)ESBL菌株逐年增加，肺炎克雷伯氏菌成為新的關(guān)注熱點(diǎn)。為此，研究對(duì)泉州市第一醫(yī)院2014年1月1日—12月31日成年患者血培養(yǎng)分離所得肺炎克雷伯菌分布、耐藥性及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床應(yīng)用抗菌藥物提供有效依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2014 年1月1日—2014年12月31日我院住院的成年患者中所有血培養(yǎng)為肺炎克雷伯氏菌陽性、臨床具有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)者作為研究對(duì)象。收集臨床、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果資料，分析治療與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，填寫調(diào)查表。共入組65例，男49例，女16例，年齡23～86歲，平均年齡（56.4±5.2）歲，其中大于60歲者29例（44.6%）。平均住院日（21.3±2.2）d。

1.2 方法

1.2.1 KPBSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 血培養(yǎng)KP陽性，且臨床具有SIRS表現(xiàn)。感染按其發(fā)生來源可分為醫(yī)院獲得性（HAP）及社區(qū)獲得性（CAP）。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 分為痊愈、顯效、無效、死亡。痊愈：治療后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查等完全恢復(fù)正常；顯效：治療后上述4項(xiàng)都有好轉(zhuǎn)，但其中1項(xiàng)尚未完全恢復(fù)正常；無效：治療72 h后，癥狀無改善或加重，自動(dòng)出院，結(jié)局不明者；死亡：癥狀加重，最終死亡者。有效=痊愈+顯效，據(jù)此計(jì)算有效率。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室完成。菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)采用美國BD公司Phoenix-100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀。藥敏判斷解釋標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2015版。ESBLs檢測采用CLSI推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

基礎(chǔ)疾病65例中，62例有一種或多種基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病27例、肝臟疾病15例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病14例、惡性腫瘤14例、血液系統(tǒng)疾?。òò籽?、粒細(xì)胞缺乏癥等）11例。

2.1 科室分布及可能的誘因

本組醫(yī)院感染30例，社區(qū)感染35例。醫(yī)院感染以重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、血液科、心內(nèi)科、腫瘤科為主，占63.3%。社區(qū)感染多見于重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科，占60%。重癥、侵襲性操作頻繁的病區(qū)為醫(yī)院感染高發(fā)病區(qū)。30例中，長期尿道置管9例，氣管插管7例，使用呼吸機(jī)6例，氣管切開4例，中心靜脈置管4例。

2.2 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征

患者癥狀主要表現(xiàn)為畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫在38℃～40℃，熱型多呈馳張熱或雙峰熱，少數(shù)呈稽留熱及不規(guī)則熱。去除血液科疾病8例，白細(xì)胞總數(shù)在（0.84～48.50）×109/L。患者感染過程中主要出現(xiàn)肝膿腫、肺膿腫、胸腔積液、肺炎、膽道感染、胰腺炎、尿路感染、感染性休克、MODS、DIC等合并癥及并發(fā)癥。

2.3 培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

65例血培養(yǎng)KP陽性，7例為復(fù)數(shù)菌，合并大腸埃希菌1例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，金黃色葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例，星座鏈球菌1例，白色念珠菌1例。2例尿培養(yǎng)同時(shí)培養(yǎng)到KP，5例痰液培養(yǎng)到KP，2例腹水培養(yǎng)到KP，2例膽汁培養(yǎng)KP，2例膿液培養(yǎng)到KP，1例腦脊液培養(yǎng)到KP。

65株KP對(duì)抗菌藥物體外敏感性結(jié)果見表1。本組藥敏結(jié)果可見：醫(yī)院感染對(duì)藥物敏感率低于社區(qū)感染，對(duì)第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類敏感性下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。產(chǎn)ESBLs對(duì)藥物敏感率低于非ESBLs，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

13株（20.0%）產(chǎn)ESBLs，其中醫(yī)院感染26.7%（8/30），社區(qū)感染14.3%（5/35）。13株產(chǎn)ESBLs對(duì)美羅培南、亞胺培南、多粘菌素、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦100.0%敏感。對(duì)其他頭孢類及青霉素類抗菌藥100.0%耐藥。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸

35例社區(qū)感染者，18例用碳?xì)涿赶╊愃幬铩?例用頭孢哌酮/舒巴坦、11例用第三、四代頭孢菌素和/或氟喹諾酮類藥物，29例（82.9%）有效。30例醫(yī)院感染者，15例用碳?xì)涿赶╊愃幬铮?例用頭孢哌酮/舒巴坦，14例用第三、四代頭孢菌素及/或喹諾酮類藥物治療，19例（63.3 %）有效。有效者堅(jiān)持療程2～4周，無效者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。本組治療總有效率73.8%（48/65）。48例有效患者選擇的抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、拉氧頭孢及碳?xì)涿赶╊愃幬锏?，好轉(zhuǎn)后出院。

病死率20.0%（13/65），死于敗血癥的相關(guān)病死率46.2%（6/13）。其中5例出現(xiàn)多臟器功能衰竭，1例合并鮑曼氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及白色念珠菌感染，均使用碳?xì)涿赶╊愃幬餆o效。7例死于基礎(chǔ)疾病。

表1 肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物體外耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌（KP）是腸桿菌科中一類有莢膜的革蘭氏陰性桿菌，是社區(qū)和醫(yī)院感染的重要病原菌之一，存在于人體腸道、呼吸道及自然環(huán)境中，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可通過呼吸道、腸道、泌尿道等入侵引起感染。近年來，肺炎克雷伯菌已成為僅次于大腸埃希菌的第二大條件致病菌[3]。本組資料顯示，敗血癥合并肺部感染占（31/65），膽道感染占（6/65），尿路感染占（5/65）。高齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏闻K疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液病等）、侵襲性操作是引起血流感染的危險(xiǎn)因素。重癥、侵襲性操作頻繁的病區(qū)常為醫(yī)院獲得性感染的高發(fā)病區(qū)。尤其是糖尿病患者，本組資料其占感染的比例達(dá)41.5%（27/65）。所以糖尿病為敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與高血糖有利于病菌生長[4]以及糖尿病患者長期營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂有關(guān)[5]。2型糖尿病患者易引起各種感染，繼發(fā)敗血癥占2.7%[6]，其中最常見為肺炎克雷伯菌敗血癥，病死率高[7]。

肺炎克雷伯菌血流感染（KPBSI，Klebsiella pneumonia bloodstream infections）是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，嚴(yán)重者可引起休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。近年來發(fā)現(xiàn)高毒力肺炎克雷伯菌（HVKP，Hypervirulent Klebsiella Pneumoniae），高毒力肺炎克雷伯菌的生物學(xué)特征及臨床致病能力與普通的肺炎克雷伯菌（CKP，Classic Klebsiella Pneumoniae）存在差異[8]，常引起肝膿腫、腦膜炎、眼內(nèi)炎等侵襲性感染疾病。有研究表明引起肺炎克雷伯菌肝膿腫的以高黏液性菌株為主，它的血清型以K1和K2為主，毒力基因以rmpA為主[9]。

我院藥敏提示肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、多粘菌素、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為0。對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感率均＞90%。對(duì)于醫(yī)院感染尤其是免疫低下、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重患者，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選碳青酶烯類藥物，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較輕的社區(qū)感染者可選用含β2內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方劑或頭霉素類藥物，并及時(shí)結(jié)合血培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整。隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素特別是第三代頭孢菌素在臨床上的大量應(yīng)用，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶，其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）在肺炎克雷伯菌中最為多見。我院肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率分別為20%，較Mohnarin 2011年報(bào)道的華東地區(qū)低[10]。產(chǎn)ESBLs菌對(duì)第三代頭孢菌素全耐藥，對(duì)哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星的耐藥率提高到30%以上，因此，碳青酶烯類及頭孢哌酮舒巴坦應(yīng)作為治療產(chǎn)ESBLs菌首選藥物，阿米卡星體外藥敏良好，可用于聯(lián)合用藥。

要改善KPBSI的預(yù)后，需及時(shí)有效的抗感染，還要積極治療基礎(chǔ)疾病、提高患者的免疫力、及早的血培養(yǎng)獲得藥敏。

[1] Zhou F，Peng Z，Murugan R，et al． Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials[J]． Crit Care Med，2013，41（9）：2209-2220．

[2] Stoller J，Halpin L，Weis M，et al． Epidemiology of severe sepsis: 2008-2012[J]． J Crit Care，2016，31（1）：58-62．

[3] 李仁哲，孫輝，伊欣． 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本病原菌分布及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（24）：6024-6026．

[4] 徐莉，季康，范亦明，等．糖尿病老年患者尿路感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（17）：2269-2270．

[5] 蔡於才．259例糖尿病患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（15）：2222-2223．

[6] 楊麗英．2型糖尿病合并敗血癥41例臨床分析[J]．實(shí)用糖尿病雜志，2008，4（3）：11-12 ．

[7] 李娟，葉慧，劉焱斌，等．醫(yī)院和社區(qū)獲得肺炎克雷伯菌敗血癥臨床特點(diǎn)比較[J]．四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，40（4）：746-748．

[8] Liu YM，Li BB，Zhang YY，et al． Clinical and Molecular Characteristics of Emerging Hypervirulent Klebsiella Pneumoniae Bloodstream Infections in Mainland China[J]． Antimicrob Agents Chemother，2014，58（9）：5379-5385．

[9] Lin YT，Siu LK，Lin JC，et al． Seroepidemiology of Klebsiella pneumoniae colonizing the intestinal tract of healthy chinese and overseas chinese adults in Asian countries[J]．BMC Microbiol，2012，12（1）：13．

[10] 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等． Mohnarin2011年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J]． 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952．

Analysis of Clinical Features and Antibiotic Resistance of 65 Cases With Klebsiella Pneumonia

MA Cuiping1HE Xiuhua2TANG Li1CHEN Sumei21 Hospital Infection Control Department, Aff i liated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China; 2 Infection Department

Objecfive To investigated the clinical significance and antibiotic resistance of klebsiella, treatment and prognosis of KPBSI. Methods 65 adltu patients of KPBSI with clinical significance, antibiotic resistance, treatment and prognosis of were collected. Results The rate of drug resistance of imipenem, meropenem, polymyxin and cefoperazone/sulbactamboth of which was 0. The rate of drug sensitivity of amikacin, piperacillin/tazobactam, and levofloxacin were all greater than 90%. The drug sensitive rate of the ESBLs-producing strains was significantly lower than those no-ESBLs-producing strains(P＜ 0.05). The total effective rate was 73.8 %(48/ 65), effective rate in community infection group was 82.9 %( 29/ 35),while effective rate in hospital infection group was 63.3%(19/30). Conclusion The KPBSI, which occurs predominantly patients have underlying diseases. There are higher producing ESBLs rate, more significantly drug resistance and more serious complications on patients of hospital infection. For patients of hospital infection, empirical treatment should be preferred carbon blue enzyme alkenes medicine, especially those with immune-suppression and serious underlying diseases.

klebsiella pneumoniae; septicemia; antibiotic resistance; ciinical

R614

A

1674-9316（2017）04-0132-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．083

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院院感科，福建 泉州362000；2感染科