賈偉 李召晨

冷熱水實(shí)驗(yàn)中眼震離散度研究對(duì)于前庭中樞性疾病診斷的意義

賈偉 李召晨

目的 通過研究眼震電圖檢查中冷熱水實(shí)驗(yàn)時(shí)所誘發(fā)眼震強(qiáng)度數(shù)值的離散度分析，找出非前庭中樞性病變患者及前庭中樞性病變患者存在哪些差異，從而為鑒別患者是否為前庭中樞性病變提供指導(dǎo)意義。方法 94例患者分成兩組，一組50例，均為前庭周圍性疾病，二組44例，均為前庭中樞性疾病。每名患者均行眼震電圖冷熱水實(shí)驗(yàn)，選取其中一段眼震，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件分別計(jì)算所選取眼震數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差，比較二組患者眼震標(biāo)準(zhǔn)差差異。結(jié)果 非前庭中樞性患者組眼震標(biāo)準(zhǔn)差除1例為5．26，其余患者均＜5；前庭中樞性疾病患者眼震標(biāo)準(zhǔn)差除1例為3．82，其余患者均＞5。結(jié)論 眼震標(biāo)準(zhǔn)差越大（通常＞5），提示中樞性疾病的可能性越大。

眼震電圖；冷熱水實(shí)驗(yàn)；離散度；標(biāo)準(zhǔn)差

目前眩暈疾病患者非常普遍，是神經(jīng)科、耳鼻喉科常見疾病，表現(xiàn)形式多種多樣，紛繁復(fù)雜，經(jīng)常涉及到診斷及鑒別診斷的問題，且眩暈疾病的病因往往又比較復(fù)雜。臨床上通常將眩暈疾病分為前庭周圍疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎及單側(cè)周圍前庭功能障礙疾病[1]等；前庭中樞性疾病較常見的有后循環(huán)缺血（包括后循環(huán)梗死疾病）、腫瘤、Wernicke腦病[2]等。如何準(zhǔn)確快速的鑒別良性眩暈及惡性眩暈成為醫(yī)生首要解決的問題，對(duì)良性眩暈疾病給予恰當(dāng)準(zhǔn)確的檢查治療，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及反復(fù)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診治療，從而改善患者的生活質(zhì)量；對(duì)于惡性眩暈疾病患者，及早診斷，給予恰當(dāng)治療，避免延誤病情，挽救生命。眼震電圖[3]對(duì)于眩暈患者是一項(xiàng)重要的檢查，具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。但是眼震圖學(xué)是一個(gè)較為復(fù)雜的邊緣性研究領(lǐng)域，涉及到耳科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等學(xué)科，因此到目前為止，在國(guó)內(nèi)仍為大醫(yī)院使用，中小醫(yī)院應(yīng)用較少。視頻眼震電圖的出現(xiàn)使儀器操作簡(jiǎn)單化，廢除電極，檢查時(shí)帶上一個(gè)紅外視頻眼罩即可，它直接攝取眼動(dòng)的視頻影像，將眼動(dòng)影像直接傳輸給計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理。具有操作簡(jiǎn)單、信號(hào)穩(wěn)定，并可記錄下原始的眼動(dòng)影像資料，這對(duì)于臨床診斷、研究和教學(xué)都有重要的意義，也把眼震電圖的臨床應(yīng)用向前推進(jìn)了一步。臨床上常常遇到一些看似很重的眩暈患者，如臥床不起、頻繁嘔吐的患者，很有可能僅僅是前庭周圍疾病如BPPV、梅尼埃病或是前庭神經(jīng)元炎等等，而有一些患者往往眩暈癥狀不特別重，嘔吐也不頻繁，甚至還可以下床活動(dòng)，對(duì)于這類患者可能會(huì)因癥狀不重會(huì)有診斷失誤，而這類患者可能就是前庭中樞疾病。眼震電圖對(duì)于鑒別前庭周圍疾病和前庭中樞疾病具有重要價(jià)值，然而對(duì)于前庭中樞性疾病有鑒別診斷意義的視眼動(dòng)檢查要求較高，對(duì)于急性發(fā)作期的眩暈患者很難配合完成，其中冷熱水實(shí)驗(yàn)[4]對(duì)急性期的眩暈患者要求不高，不需要做復(fù)雜的體位誘發(fā)實(shí)驗(yàn)及視靶眼動(dòng)檢查[5]，患者采取臥位，頭部保持與水平面30°角即可，大多數(shù)患者均能很好的配合。但是傳統(tǒng)的冷熱水實(shí)驗(yàn)觀察的指標(biāo)通常為半規(guī)管輕癱（Unilateral Weakness，UW；或Orcanal Paralysis，CP）[6]、優(yōu)勢(shì)偏向（Direction Preponderance，DP）[6]及固視抑制指數(shù)（Fixation Index，F(xiàn)I）[7]，但是反應(yīng)中樞性病變的固視抑制指數(shù)通常陽性率并不高，且系統(tǒng)計(jì)算出的眼震強(qiáng)度數(shù)值是以10 s為一段（以我院檢查用機(jī)器為例）的所有眼震的平均值，并不能反映眼震的變化趨勢(shì)。中樞性作者在臨床眼震電圖檢查中發(fā)現(xiàn)，不同類型前庭疾病患者在冷熱水實(shí)驗(yàn)中眼震強(qiáng)度變化存在差異，前庭周圍疾病患者的眼震強(qiáng)度（健側(cè)）在短時(shí)間內(nèi)（以10 s為計(jì)算單位）變化幅度較小，眼震強(qiáng)度趨于一致性；而前庭中樞性疾病患者往往眼震強(qiáng)度短時(shí)間內(nèi)變化幅度較大，一致性較差。故通過分析冷熱水實(shí)驗(yàn)時(shí)眼震強(qiáng)度數(shù)值的離散度差異[8]，找出非前庭中樞性病變患者及前庭中樞性病變患者是否存在差異，從而為鑒別患者是否為前庭中樞性病變提供指導(dǎo)意義。

1 資料及方法

1.1 一般資料

入選94例頭暈疾病患者均為我科2015年1月1日—2016年12月31日就診的患者，分成兩組，其中一組50名患者，年齡26～80歲，平均年齡（52.5±16.0）歲，均診斷為前庭周圍性疾病，包括22例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者，16例單側(cè)周圍前庭缺血性疾病患者，12例為前庭神經(jīng)元患者。二組44例患者，年齡38～78歲，平均年齡（56.7±11.8）歲，均為前庭中樞性疾病患者，其中30例為腦干、小腦梗死患者，14例為頭顱MRI陰性的后循環(huán)缺血患者。

1.2 方法

每一位患者均行冷熱水實(shí)驗(yàn)，選取其中一段眼震（每10 s鐘為一段，前庭周圍病變患者取其健側(cè)），眼震速度采用慢相角速度（Slow Phase Velocity，SPV）。眼震電圖檢查儀器為國(guó)產(chǎn)ENG-V600視頻眼震電圖檢查系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，先用非參數(shù)檢驗(yàn)法檢驗(yàn)每個(gè)患者的眼震數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)性分布，再分別計(jì)算2組患者中每一個(gè)患者眼震的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值。

2 結(jié)果

所有患者眼震數(shù)值非參數(shù)檢驗(yàn)P均＞0.05，提示均呈正態(tài)分布，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果如表1（保留兩位小數(shù)）。

從表1可以看到，非前庭中樞性患者組眼震標(biāo)準(zhǔn)差除1例為5.26，其余患者均＜5；前庭中樞性疾病患者眼震標(biāo)準(zhǔn)差除1例為3.82，其余患者均＞5。從表2可看出，前庭中樞病變患者組眼震標(biāo)準(zhǔn)差普遍高于非前庭中樞性病變患者組，兩組患者的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值在5附近為分界線。

3 結(jié)論

溫度眼震眼震標(biāo)準(zhǔn)差越大（通常＞5）時(shí)，提示中樞性疾病可能性較大。

4 討論

不同類型前庭疾病的患者冷熱水實(shí)驗(yàn)時(shí)眼震強(qiáng)度離散度相差較大，與眼震形成的機(jī)制有關(guān)。急跳性眼震是由節(jié)律性慢性和快相[9]組成，眼震主要是由慢相漂移驅(qū)動(dòng)[10]，由于listting平面[11]的限制，眼球不可能在眼眶內(nèi)做360°旋轉(zhuǎn)，眼球受慢相驅(qū)動(dòng)在眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)到極限位置就必須復(fù)位，才能繼續(xù)慢相漂移，因此周而復(fù)始形成節(jié)律性眼震。眼震快相屬于快速眼球運(yùn)動(dòng)[12]，是一種反射性快速眼球運(yùn)動(dòng)，當(dāng)眼球緩慢漂移達(dá)到其閾值時(shí)使眼球快速?gòu)?fù)位。眼球快速運(yùn)動(dòng)由快速眼動(dòng)啟動(dòng)中樞[13]產(chǎn)生，反射性快速眼動(dòng)中樞位于腦干，其中水平性腦干啟動(dòng)中樞位于腦橋的腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）[14]，垂直（旋轉(zhuǎn)性）位于中腦內(nèi)側(cè)縱束頂端的riMLF間質(zhì)核[15]。以左側(cè)熱水實(shí)驗(yàn)為例，當(dāng)左耳注入熱水后，左側(cè)水平半規(guī)管的內(nèi)淋巴液流動(dòng)朝向毛細(xì)胞的動(dòng)纖毛，使其去極化，產(chǎn)生興奮沖動(dòng)，經(jīng)同側(cè)前庭神經(jīng)傳遞抵達(dá)同側(cè)前庭神經(jīng)核團(tuán)，主要是前庭內(nèi)側(cè)核和前庭外側(cè)核，由這些核團(tuán)的興奮性PVP神經(jīng)元發(fā)出傳出纖維，大多數(shù)交叉到對(duì)側(cè)，直抵外展神經(jīng)核，外展神經(jīng)核經(jīng)外展神經(jīng)傳出纖維直接支配有眼外直肌，使其向右偏移。而通過外展神經(jīng)核的中間神經(jīng)元（外展間核）發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束交叉到左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核，支配左眼內(nèi)直肌，使左眼產(chǎn)生向右的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。而隨著慢相位移逐漸增大，當(dāng)眼球在眼眶內(nèi)的位置超過外展神經(jīng)閾值時(shí)外展神經(jīng)停止放電，經(jīng)VN-PPRF雙向互動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，PPRF興奮性增高并通過其傳導(dǎo)通路產(chǎn)生快相復(fù)位，快相復(fù)位后PPRF興奮性降低，在持續(xù)性前庭刺激下慢相繼續(xù)偏移，從而形成規(guī)律性的眼震[16]。當(dāng)疾病累及腦干前庭神經(jīng)或小腦時(shí)（小腦對(duì)同側(cè)前庭神經(jīng)核團(tuán)有調(diào)節(jié)和抑制的作用）[17]，勢(shì)必會(huì)影響眼震的快相復(fù)位，使其快相復(fù)位時(shí)強(qiáng)度不等，致復(fù)位程度大小不均等，根據(jù)亞歷山大定律（Alexander’s law）[18]，每次快相復(fù)位后眼球距離慢相終點(diǎn)距離不等，導(dǎo)致慢相眼震幅度不等，故出現(xiàn)眼震強(qiáng)度變異較大的現(xiàn)象。

本研究由于樣本量仍然較小，故其有效性尚待進(jìn)一步大樣本研究確定，但可以起到拋磚引玉的作用，為臨床工作提供參考意義。

表2 兩類患者眼震變異趨勢(shì)

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Study the Nystagmus Dispersion in Cold and Hot Water Experiment Has Signif i cance in the Diagnosis of Central Vestibular Disease

JIA Wei LI Zhaochen Department of Neurogy, Beijing Huairou Hospital, Beijing 101400, China

Objective By studying the nystagmus dispersion in cold and hot water experiment in ENG, fi nd out the difference between non central vestibular disease group and central vestibular disease group, thus it can provide guiding signif i cance in differential diagnosis. Methods 94 patients, divided into two groups, 50 patients were in the first group, they are all peripheral vestibular disease, 44 patients were in the second group, they are all central vestibular disease, each patients take the ENG cold and hot water experiment, choose one part of nystagmus of the cold and hot water experiment, using statistics software calculate the standard deviation, fi nd out the difference between the two groups. Results Except one patient’s standard deviation in peripheral vestibular disease group was 5.26, the rest are ＜ 5; except one patient’s standard deviation in central vestibular disease group was 3.82, the rest are ＞ 5. Conclusion The bigger the deviation of nystagmus of the cold and hot water experiment (at least ＞ 5), the more possibility of central vestibular disease may be.

ENG; cold and hot water experiment; dispersion; standard deviation

R771

A

1674-9316（2017）04-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．012

北京懷柔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101400