高翱

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

不同針灸療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床觀察

高翱

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

目的:比較電針、溫針兩種針灸療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效。方法:符合納入標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)后肩手綜合征患者60例，隨機(jī)分為電針組(30例)和溫針組(30例)。在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，兩組患者分別加用電針和溫針療法，每周治療5次，4周為1個(gè)療程。4周后對(duì)兩組患者治療前后的疼痛腫脹程度、運(yùn)動(dòng)功能情況及療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果:電針療法和溫針灸療法分別結(jié)合康復(fù)治療對(duì)改善中風(fēng)后肩手綜合征患者疼痛和腫脹癥狀均有肯定的療效(P＜0.05)。溫針療法在改善患者腫脹癥狀方面優(yōu)于電針療法(P＜0.05)。電針療法和溫針療法對(duì)肩手綜合征患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)均有積極的作用(P＜0.05)，均可以提高治療的總有效率(P＜0.05)，兩種療法在改善運(yùn)動(dòng)功能和總有效率方面的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:兩種療法對(duì)肩手綜合征的治療均有積極的作用，在治療腫脹較重的患者時(shí)可優(yōu)先選用溫針療法，兩種療法在改善運(yùn)動(dòng)功能和總有效率方面的優(yōu)劣仍有待進(jìn)一步研究。

肩手綜合征;電針;溫針;康復(fù)

肩手綜合征是中風(fēng)之后偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要以肩部、手部、腕部疼痛腫脹，肢體活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群。在我國(guó)其發(fā)病率可高達(dá)70%，嚴(yán)重影響著患者肢體功能的恢復(fù)［1］。臨床治療不當(dāng)或者不及時(shí)，均可導(dǎo)致患者肩部手部永久性的功能障礙，甚至畸形。目前，針灸對(duì)肩手綜合征的治療主要有康復(fù)療法、針灸療法和物理療法等。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者報(bào)道通過(guò)康復(fù)結(jié)合針灸療法在治療中風(fēng)后肩手綜合征上獲得了肯定的療效。在眾多研究中，康復(fù)療法大同小異，但在結(jié)合針灸方面各具特點(diǎn)，其中主要以電針和溫針居多，因此本研究主要研究分析電針和溫針?lè)謩e結(jié)合康復(fù)在治療肩手綜合征上的療效和作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2015年6月期間在我院確診為中風(fēng)后肩手綜合征的患者60例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，分別為電針組(30例)和溫針組(30例)。

通過(guò)對(duì)電針組和溫針組兩組患者的性別、年齡、肩手綜合征臨床分期等一般基線資料進(jìn)行組間對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩組患者在年齡、性別、民族及肩手綜合征分期、病程等一般基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般基線資料對(duì)比

1.2 診斷和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中和中風(fēng)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》［2］為指導(dǎo)。中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］。

1.2.2 肩手綜合征診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)

肩手綜合征的診斷和分期以中國(guó)康復(fù)研究中心《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》為指導(dǎo)［4］?；颊叽_診因神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致一側(cè)肩部、手部、腕部疼痛，同時(shí)可伴皮膚紅潤(rùn)、溫度升高、活動(dòng)受限等表現(xiàn)。排除外傷及周圍血管病等因素。

分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期:患者一側(cè)肩部疼痛，同側(cè)手腕手指腫脹，手指多強(qiáng)直，屈曲受限，被動(dòng)強(qiáng)屈疼痛。Ⅱ期:患者肩部、腕部和手部的自覺(jué)性疼痛腫脹感消失，皮膚及肌肉萎縮明顯，手指活動(dòng)較I期更加受限。Ⅲ期:患者手部肌肉皮膚萎縮，手指攣縮廢用。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合西醫(yī)腦卒中，中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)符合肩手綜合征I期的診斷標(biāo)準(zhǔn);3)年齡在45～75歲之間;4)患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)近期生命危險(xiǎn);5)患者對(duì)本研究治療知情同意。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合腦卒中和中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)肩手綜合征Ⅱ期及Ⅲ期的患者;3)不能配合或不同意檢查及治療者;4)有嚴(yán)重的心、肝、腎等原發(fā)性疾病及精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 針灸取穴及操作方法

電針和溫針均根據(jù)《針灸治療學(xué)》有關(guān)中風(fēng)肩手綜合征治療的穴位進(jìn)行臨癥加減［5］。主穴如下:外關(guān)、肩髃、曲池、手三里、合谷。兩組患者均使用“華佗”牌，一次性針灸針(0.32 mm×25 mm，50 mm)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)酒精消毒后快速進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法。1)電針?lè)椒?穴位針刺得氣后，將電針儀(達(dá)佳牌G6805-D型)連接各穴位針柄，應(yīng)用疏密波，頻率20赫茲。肩髃和曲池一組，合谷與手三里一組，治療強(qiáng)度以上肢肌肉微顫，患者耐受為宜，時(shí)間30 min。2)溫針?lè)椒?穴位針刺得氣后，將處理過(guò)的2 cm左右的“漢醫(yī)”牌艾條點(diǎn)燃，并插于各穴位針尾部，穴位皮膚表面覆隔熱紙以防燙傷，每次治療炙2節(jié)艾條。

1.3.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

康復(fù)訓(xùn)練方法依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》3版制定。

1)良肢位擺放:健側(cè)臥位時(shí)，保持患側(cè)肩部充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲90°左右，肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，將患側(cè)上肢置于枕上，患側(cè)下肢墊高置于身體前，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)自然屈曲?；紓?cè)臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸?；紓?cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)自然屈曲，健腿屈曲置于枕頭上。仰臥位時(shí)患側(cè)肩部和手臂墊高，肩胛骨前伸，上肢外展，肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，大拇指外展?；紓?cè)臀部、大腿及膝關(guān)節(jié)墊高，骨盆前伸。坐位時(shí)，保持患側(cè)上肢端于胸前，保持肩胛骨前伸，不可自然懸垂。2)上肢主動(dòng)訓(xùn)練:主動(dòng)活動(dòng)，肩胛骨前伸位，指導(dǎo)幫助患者行手部抓握動(dòng)作;仰臥位時(shí)，行Bobath握手上舉訓(xùn)練，雙手掌心相對(duì)，十指交叉握，患手拇指在上，肘關(guān)節(jié)伸展，上舉過(guò)頭，或隨肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3)上肢被動(dòng)訓(xùn)練:患者仰臥位，以關(guān)節(jié)活動(dòng)度為基礎(chǔ)，以不產(chǎn)生疼痛為度，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以抗痙攣模式為主，如肩關(guān)節(jié)外旋，肘關(guān)節(jié)伸展等。上肢的主被動(dòng)活動(dòng)每次訓(xùn)練45 min。

1.3.3 療程

兩組患者均每周治療5次，4周為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治療4周后對(duì)兩組患者治療前后的疼痛腫脹程度、運(yùn)動(dòng)功能情況、日常生活活動(dòng)能力及療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4.1 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)定應(yīng)用一目測(cè)比評(píng)價(jià)表［6］:將一根10 cm長(zhǎng)的細(xì)線置于患者面前，告知患者一側(cè)代表無(wú)疼痛，另一端代表疼痛最劇烈，由患者根據(jù)本身疼痛程度進(jìn)行自我選擇，無(wú)痛到疼痛最劇期間為10分。0分為不痛，2分為偶發(fā)輕微疼痛，4分為頻發(fā)輕微疼痛，6分為可忍受的頻發(fā)較重疼痛，8分為持續(xù)性難以忍受疼痛，10分為劇痛拒觸。

1.4.2 腫脹評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腫脹評(píng)價(jià)根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》以及軟組織損傷癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定［7］:0分為無(wú)明顯腫脹，1分為關(guān)節(jié)周圍軟組織輕度凹陷，2分為關(guān)節(jié)腫脹與骨突部相平，3分為關(guān)節(jié)腫脹高于骨突部，可伴有關(guān)節(jié)積液。

1.4.3 運(yùn)動(dòng)功能情況評(píng)定

應(yīng)用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分方法［8］上肢評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療前后評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》［9］制定。

治愈:治療后關(guān)節(jié)疼痛水腫消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常范圍，手部小肌肉無(wú)萎縮;顯效:治療后疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，上肢活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉無(wú)明顯萎縮;有效:治療后關(guān)節(jié)疼痛腫脹稍有好轉(zhuǎn)，腫脹略有減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，手部小肌肉有輕微萎縮;無(wú)效:關(guān)節(jié)疼痛腫脹等臨床癥狀無(wú)改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前無(wú)變化，上肢肌肉萎縮進(jìn)行性加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05為差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較

由表2可知，兩組患者治療前疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，疼痛評(píng)分具有可比性。治療4周后，兩組患者疼痛評(píng)分較前比較均有改善，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。電針組和溫針組治療后疼痛評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。從而提示電針療法和溫針療法均對(duì)改善肩手綜合征患者的疼痛有肯定的療效，但在療效優(yōu)劣方面仍有待進(jìn)一步研究。

表2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，＆P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后電針組 30 5.49±0.99 3.42±0.81*溫針組 30 6.36±1.06 3.19±0.66*＆

2.2 兩組患者腫脹評(píng)分比較

由表3可知，兩組患者治療前腫脹評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，腫脹評(píng)分具有可比性。治療4周后，兩組患者腫脹評(píng)分較前比較均有改善，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。溫針組治療后腫脹評(píng)分優(yōu)于電針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從而提示電針療法和溫針療法均對(duì)改善肩手綜合征患者的腫脹均有肯定的療效，并且溫針組較在改善肩手綜合征患者腫脹程度方面優(yōu)于電針組。

表3 兩組患者治療前后腫脹評(píng)分對(duì)比(±s)

表3 兩組患者治療前后腫脹評(píng)分對(duì)比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，＆P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后電針組 30 2.13±0.34 1.14±0.55*溫針組 30 2.04±0.39 0.77±0.56*＆

2.3 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

由表4可知，兩組患者治療前上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，運(yùn)動(dòng)評(píng)分具有可比性。治療4周后，兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較前比較均有改善，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。電針組和溫針組治療后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。從而提示電針療法和溫針療法均對(duì)改善肩手綜合征患者的上肢運(yùn)動(dòng)有肯定的療效，但在療效優(yōu)劣方面仍有待進(jìn)一步研究。

表4 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，＆P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后電針組 30 13.29±11.94 29.14±0.25*溫針組 30 14.04±12.19 31.77±0.59*＆

2.4 兩組患者治療后療效對(duì)比

由表5可知，兩組患者治療后總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，從而推斷電針療法和溫針療法在治療肩手綜合征患者的療效方面差異不明顯。

表5 兩組患者治療后療效對(duì)比

3 討論

肩手綜合征是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常在發(fā)病后的1～3個(gè)月出現(xiàn)。西醫(yī)認(rèn)為該病的病因主要是由于腦卒中后，腦組織缺血缺氧，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷受累，從而導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙，出現(xiàn)上肢肌群和下肢肌群的萎縮，肌力和肌張力均有所降低。同時(shí)，患側(cè)肢體的交感神經(jīng)興奮性增高，誘導(dǎo)血管痙攣反應(yīng)的發(fā)生，使上肢肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部出現(xiàn)疼痛和水腫，疼痛刺激末梢神經(jīng)反饋給脊髓，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重血管痙攣，形成惡性循環(huán)［10］。

中醫(yī)對(duì)痹癥的描述與肩手綜合征的臨床特征大致相符。早在《靈樞》中有云:“項(xiàng)不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頷、肩、臑、臂外后廉痛”，認(rèn)為本病主要是由于患者氣滯血瘀、阻滯經(jīng)脈，氣機(jī)不利，不通則痛;經(jīng)脈不通，水液代謝失常，泛濫于肌膚則發(fā)為水腫?！稘?jì)生方》有載:“……體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄侗哉摗氛J(rèn)為:“風(fēng)寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已……”“日久則瘀”，濕邪黏滯，易于侵襲關(guān)節(jié)，氣機(jī)不暢，濕阻血瘀，進(jìn)而關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

在肩手綜合征的臨床治療上，目前沒(méi)有一種藥物被認(rèn)定有確切的療效。對(duì)肩手綜合征的治療主要有交感神經(jīng)阻滯、封閉、物理康復(fù)治療及中醫(yī)針灸療法［11］。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法在良肢擺放的基礎(chǔ)上，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)手法，對(duì)生理的肩手泵機(jī)制進(jìn)行激活，通過(guò)增強(qiáng)患者本體感覺(jué)的控制，促進(jìn)靜脈血液回流，緩解肌肉張力，從而防止功能障礙肢體關(guān)節(jié)黏連的發(fā)生，緩解組織損傷和疼痛。在康復(fù)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，產(chǎn)生的熱能也可以增加膠原組織的延展性，減輕肌肉萎縮，從而改善肢體功能活動(dòng)［12］?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)肩手綜合征的療效已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的肯定。

針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛的作用，針灸療法有利于腦卒中偏癱患者的肢體功能改善，通過(guò)影響大腦皮層生物活動(dòng)，改善腦部供血，對(duì)人體恢復(fù)正常肌張力有積極作用［13］。

電針療法是利用電針治療儀輸出電流，通過(guò)毫針作用于人體的穴位，從而達(dá)到治療疾病的目的［14-15］。有研究顯示［16］針灸穴位周圍人體的感覺(jué)傳導(dǎo)器較密集，電針療法可以通過(guò)持續(xù)的電流，將刺激通過(guò)脊髓神經(jīng)傳入大腦，通過(guò)調(diào)節(jié)大腦的興奮性提高痛閾，從而減輕疼痛，另一方面可以使萎縮的肌肉局部節(jié)律性收縮，改善肌肉組織的供血，加快對(duì)炎癥物質(zhì)的代謝，以達(dá)到緩解疼痛腫脹的目的。

溫針灸法是將針?lè)ê途姆ㄏ嘟Y(jié)合的一種治療方法，此療法擁有艾灸和針灸的雙重作用。當(dāng)置于毫針尾部的艾絨燃燒時(shí)，釋放的熱量通過(guò)熱效應(yīng)，對(duì)穴位局部產(chǎn)生溫經(jīng)活血、化瘀止痛的作用，同時(shí)人體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，提高自身的免疫力［17-18］。溫針灸可以攻補(bǔ)兼施，疏通經(jīng)脈，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、消腫的作用。

近年來(lái)，針灸結(jié)合康復(fù)療法治療肩手綜合征取得了良好的療效，多項(xiàng)研究表明兩種療法的有機(jī)結(jié)合可以緩解腦卒中后肩手綜合征的疼痛腫脹，同時(shí)可以提高患者的肢體活動(dòng)能力。李志方等［19］將92例中風(fēng)后肩手綜合征患者隨機(jī)分為針灸結(jié)合康復(fù)治療組和單純康復(fù)治療組，進(jìn)行為期1個(gè)月的治療，對(duì)兩組患者的疼痛、水腫及上肢功能進(jìn)行評(píng)分比較，結(jié)果顯示針灸康復(fù)療法對(duì)肩手綜合征患者的臨床療效顯著，并優(yōu)于單純康復(fù)組。陳祥芳等［20］對(duì)60例肩手綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組針灸結(jié)合康復(fù)治療，對(duì)照組單純針灸治療，對(duì)兩組患者治療后效果對(duì)比得出針灸結(jié)合康復(fù)療法可以明顯改善肩手綜合征患者的臨床癥狀，在提高患者肢體功能方面優(yōu)于單純針灸組。

本研究結(jié)果顯示，電針療法和溫針灸療法分別結(jié)合康復(fù)治療對(duì)改善腦卒中后肩手綜合征患者疼痛和腫脹癥狀均有肯定的療效。溫針療法在改善患者腫脹方面優(yōu)于電針療法，這有可能與溫針療法的局部熱效應(yīng)有關(guān)。電針療法和溫針療法對(duì)肩手綜合征患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)均有積極的作用，均可以提高治療的總有效率，兩種療法在改善運(yùn)動(dòng)功能和總有效率方面的優(yōu)劣仍有待進(jìn)一步研究。

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1002-2406(2017)02-0086-04

高翱(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要研究方向:中醫(yī)針灸學(xué)。

2016-07-31

修回日期:2016-08-10