董鑫昌+狄長安+何亮

【摘要】 目的 探討鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變腔內(nèi)治療的可行性和安全性。方法 回顧性分析20例鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變腔內(nèi)治療患者的資料， 患者術(shù)前行頸部血管超聲、頭頸部CT血管造影術(shù)（CTA）及經(jīng)顱多普勒（TCD）等檢查， 行數(shù)字減影血管造影（DSA）下造影并行腔內(nèi)治療， 術(shù)后隨訪1～26個月， 觀察臨床療效。結(jié)果 19例患者手術(shù)獲得成功， 行鎖骨下動脈支架成形術(shù)， 其中股動脈入路18例， 股動脈聯(lián)合肱動脈入路1例， 術(shù)后鎖骨下狹窄或閉塞病變解除， 血流通暢， 椎動脈恢復(fù)為正向血流， 技術(shù)成功率95%（19/20）， 患者臨床癥狀明顯改善， 術(shù)后雙上肢收縮壓壓力差為6～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 平均為（7.9±1.6）mm Hg， 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.68， P<0.01）。圍手術(shù)期未出現(xiàn)異位栓塞及穿刺處血腫等其他并發(fā)癥。隨訪期間1例患者出現(xiàn)再狹窄及臨床癥狀予再次腔內(nèi)治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 腔內(nèi)治療是解決鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變的一種安全有效的方法， 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 成功率高、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)， 可作為該疾病的首選治療方式， 但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨下動脈；腔內(nèi)治療；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.007

Intracavitary therapy for subclavian artery stenosis and occlusion lesions DONG Xin-chang， DI Chang-an， HE Liang. Department of General Surgery， Beijing Pinggu District Hospital， Beijing 101200， China

【Abstract】 Objective To investigate feasibility and safety of intracavitary therapy for subclavian artery stenosis and occlusion lesions. Methods A retrospective analysis was made on data of intracavitary therapy for 20 patients with subclavian artery stenosis and occlusion lesions. Patients received preoperative examination by carotid artery ultrasound， head and neck CT angiography （CTA） and transcranial color Doppler （TCD）， followed by digital subtraction angiography （DSA） and intracavitary therapy. Postoperative follow-up lasted for 1～26 months to observe clinical effects. Results There were 19 cases with successful operation of subclavian artery stent-assisted angioplasty， including 18 cases by femoral artery approach and 1 case by femoral artery combined with brachial artery approach. They had eliminated subclavian artery stenosis and occlusion lesions， unobstructed blood flow and forward vertebral artery blood flow， along with technical success rate as 95% （19/20）. The patients had obviously improved clinical symptoms， and their postoperative upper limbs systolic blood pressure difference was 6～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， with mean pressure as （7.9±1.6） mm Hg. Their difference with that before treatment had statistical significance （t=17.68， P<0.01）. There was no complication of abnormal embolization or hematoma at puncture area in perioperative period. Follow-up showed 1 case with recurrent stenosis and clinical symptoms， who was improved by second intracavitary therapy. Conclusion As a safe and effective method in treating subclavian artery stenosis and occlusion lesions， intracavitary therapy contains advantages of small incision， quick recovery， high success rate， few complications and high long-term patency rate. This method can be taken as the preferred treatment measure， while indications require strict management.

【Key words】 Subclavian artery； Intracavitary therapy； Curative effect

鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變是常見的顱外腦血管阻塞性疾病。常見的病因?yàn)閯用}硬化， 其他原因還包括大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良、放療后血管炎、主動脈夾層、創(chuàng)傷、吸煙、內(nèi)科系統(tǒng)疾病等。不僅可以引起上肢缺血癥狀， 若閉塞發(fā)生在鎖骨下動脈近端， 可致同側(cè)椎動脈血流逆流至鎖骨下動脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢， 引起椎基底動脈供血不足的癥狀， 即鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome SSS）。其治療既往主要采用傳統(tǒng)的血管轉(zhuǎn)流方法（如腋-腋搭橋、頸-鎖骨下動脈搭橋等）， 近年來隨著腔內(nèi)治療的逐漸開展， 技術(shù)日益成熟， 腔內(nèi)治療已成為該疾病治療的一種安全、有效的方法[1， 2]。本文總結(jié)本院2014年2月～2015年5月收治的20例鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變腔內(nèi)治療患者的資料， 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院普外科2014年2月～2015年5月收治的鎖骨下動脈狹窄和閉塞患者20例， 男11例， 女9例， 年齡46～76歲， 平均年齡（62.5±8.1）歲， 其中完全閉塞2例， 嚴(yán)重狹窄18例；左側(cè)病變11例， 右側(cè)病變9例。全部患者術(shù)前均行頸部血管超聲、TCD及CTA檢查， 臨床表現(xiàn)：椎-基底動脈嚴(yán)重供血不足13例， 上肢乏力、活動后酸沉、麻木感2例， 同時合并上述癥狀者5例， 雙上肢收縮壓壓力差為30～60 mm Hg， 平均為（39.4±7.6）mm Hg。12例患者合并高血壓， 5例患者合并糖尿病， 1例患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。適應(yīng)證：患者有>70%的鎖骨下動脈狹窄或閉塞， TCD、頸部血管超聲或腦血管造影提示椎動脈血流反向， 且有明顯的鎖骨下動脈盜血綜合征或患肢缺血表現(xiàn)， 近期內(nèi)無腦梗死事件， 無手術(shù)禁忌證。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開始口服阿司匹林100 mg， 1次/d， 氯吡格雷75 mg， 1次/d， 積極控制血壓、血脂、血糖， 術(shù)前檢查及全身情況評估。手術(shù)過程：局部麻醉下采用改良Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股總動脈并置5F導(dǎo)管鞘， 選用豬尾管行主動脈弓造影， 明確鎖骨下動脈狹窄、閉塞情況及主動脈分支走形及變異， 造影延續(xù)至靜脈后期， 觀察椎動脈盜血情況及鎖骨下動脈遠(yuǎn)端情況， 測量血管狹窄長度， 所有患者經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架植入前均全身肝素化， 大多數(shù)狹窄病變予0.035泥鰍導(dǎo)絲配合椎管或多功能導(dǎo)管首先通過鎖骨下動脈狹窄處， 通過狹窄病變后造影證實(shí)（少數(shù)狹窄近閉塞病變將長鞘或Guiding置于主動脈弓部后選擇0.014導(dǎo)絲配合椎管或多功能導(dǎo)管通過狹窄近閉塞段， 造影證實(shí)， 予以4 mm球囊擴(kuò)張狹窄近閉塞段。閉塞病變經(jīng)股動脈入路不成功， 予同側(cè)肱動脈入路穿刺雙向定位匯合開通， 通過導(dǎo)絲后予以4 mm球囊予擴(kuò)張）更換為超滑加硬導(dǎo)絲遠(yuǎn)端到達(dá)上肢血管內(nèi)， 更換長鞘， 行路圖造影定位， 沿導(dǎo)絲植入球擴(kuò)支架逐漸加壓釋放， 釋放后造影明確支架位置情況， 展開是否良好， 有無殘余狹窄需要處理， 椎動脈血流是否恢復(fù)正向及遠(yuǎn)端血管血流情況， 如狹窄病變>30%可予以球囊后擴(kuò)張， 支架植入后拔出動脈穿刺鞘， 局部根據(jù)髂動脈造影情況予血管閉合器閉合或動脈壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、臥床等治療， 監(jiān)測患者的生命體征及穿刺點(diǎn)情況， 術(shù)后6～8 h解除壓迫， 監(jiān)測術(shù)后患者上肢血壓變化， 繼續(xù)口服阿司匹林100 mg， 1次/d， 氯吡格雷75 mg， 1次/d， 維持6個月， 積極控制血壓、血脂、血糖等， 嚴(yán)格戒煙， 然后調(diào)整為長期口服阿司匹林100 mg， 1次/d。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 19例患者手術(shù)獲得成功， 行鎖骨下動脈支架成形術(shù)， 其中股動脈入路18例， 股動脈聯(lián)合肱動脈入路1例， 術(shù)后鎖骨下狹窄或閉塞病變解除， 血流通暢， 椎動脈恢復(fù)為正向血流， 技術(shù)成功率95%（19/20）， 患者臨床癥狀明顯改善， 術(shù)后雙上肢收縮壓壓力差為6～12 mm Hg， 平均為（7.9±1.6）mm Hg， 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.68， P<0.01）。

2. 2 并發(fā)癥 圍手術(shù)期未出現(xiàn)異位栓塞及穿刺處血腫等其他并發(fā)癥。

2. 3 隨訪及預(yù)后 術(shù)后1、3、6、12個月隨訪， 之后每年隨訪， 6個月內(nèi)首先行超聲及TCD檢查， 如提示異常行頭頸部CTA檢查， 12個月及以后每年行頸部血管超聲、TCD或CTA檢查， 隨訪1～26個月， 隨訪期間1例患者出現(xiàn)再狹窄及臨床癥狀予以再次腔內(nèi)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變的傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)治療， 方法包括：鎖骨下動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動脈-鎖骨下動脈搭橋、腋動脈-腋動脈搭橋術(shù)、鎖骨下動脈-鎖骨下動脈搭橋術(shù)、主動脈-鎖骨下動脈搭橋術(shù)等， 移植材料可運(yùn)用人工血管和自體大隱靜脈， 傳統(tǒng)手術(shù)需要麻醉、創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多、患者術(shù)后恢復(fù)時間長[3]。而自1964年先關(guān)學(xué)者首次報(bào)道了PTA， 介入治療為血管病變治療提供了一個新的治療方向。而對于鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變的治療， 自1980年有學(xué)者同期在世界上首次報(bào)道了介入腔內(nèi)血管成形治療鎖骨下動脈狹窄的方法后， 介入治療技術(shù)不斷發(fā)展成熟， 憑借其創(chuàng)傷小、成功率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為治療鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變的安全有效的治療方法[4]， 本組19例患者成功實(shí)施了介入治療， 術(shù)后患者患肢動脈搏動及血壓恢復(fù)， 臨床椎-基底動脈嚴(yán)重供血不足和（或）上肢乏力、活動后酸沉、麻木感消失， 無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

在鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變的介入治療過程中， 首選股動脈入路。對狹窄性病變， 導(dǎo)絲、導(dǎo)管在路圖引導(dǎo)下通過狹窄病變相對簡單， 然后根據(jù)狹窄病變程度選擇球囊給予擴(kuò)張或直接球囊擴(kuò)張支架植入大多數(shù)能取得良好的效果。而對閉塞病變的介入治療存在一定難度。對造影有殘端， 表現(xiàn)為尖頭或鼠尾狀的影像的閉塞病變， 一般為有潛在腔隙的閉塞病變， 相對開通可能性較大， 而對影像上表現(xiàn)為殘端平齊， 圓鈍的病變， 閉塞時間及長度更長， 常需要股動脈及肱動脈聯(lián)合入路進(jìn)行開通， 且開通可能性小[5]。在術(shù)中對支架的選擇通常選擇直徑大于狹窄段鎖骨下動脈近端直徑的10%， 長度兼顧覆蓋病變以及盡可能保護(hù)椎動脈， 支架近端如于主動脈弓內(nèi)露出， 長度≤0.5 vm[6]。而對右側(cè)鎖骨下動脈病變， 治療時需注意與之相鄰的頸總動脈開口， 既要保證完全覆蓋右鎖骨下動脈病變同時保證右側(cè)頸總動脈開口通暢， 在球擴(kuò)或支架置入時小心斑塊脫落至同側(cè)頸內(nèi)動脈造成腦梗塞及支架過長導(dǎo)致頸總動脈血栓形成， 導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[7-13]。

總之， 腔內(nèi)治療是解決鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變的一種安全有效的方法， 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 成功率高、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)， 可作為該疾病的首選治療方式， 但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

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