文/顧昕

反腐大潮中的醫(yī)生：如何獲得陽光收入

文/顧昕

無論什么人，其最優(yōu)薪酬是受薪者和付酬者討價(jià)還價(jià)的結(jié)果，是勞動(dòng)力市場機(jī)制運(yùn)作的結(jié)果，不是什么領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜矣?jì)算出來的結(jié)果。

央視在2016年末放出大招，連續(xù)曝光藥品、器械和耗材的回扣黑幕，引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)巨幅震蕩。醫(yī)生的悲情爆棚，情緒沖天。

醫(yī)界微博大V于鶯發(fā)了一個(gè)微博，表達(dá)了如下幾個(gè)意思，即央視曝光的事實(shí)屬實(shí)，醫(yī)生吃回扣是眾所周知的普遍現(xiàn)象，醫(yī)界再為此等行為辯解純屬腦殘，醫(yī)生需要變革自己以迎接大變革時(shí)代的到來。

結(jié)果，于鶯被罵慘了。在排山倒海的罵聲之中，醫(yī)生心中的怨氣得以宣泄：合法收入太低，體制因素作孽，為了養(yǎng)家糊口，吃回扣實(shí)屬無奈。當(dāng)然，醫(yī)界理性的自省之聲亦順勢(shì)勃興：無論環(huán)境和體制因素為何，送回扣、吃回扣均屬非法的商業(yè)賄賂行為，舉世皆然；無論如何，吃回扣的醫(yī)生遭到查處，咎由自取，沒有任何辯解的空間。醫(yī)界微信大咖宋冬雷教授呼吁同道認(rèn)清國家嚴(yán)打醫(yī)療腐敗的大勢(shì)，不要再做鴕鳥了。誠如斯言。

無論何時(shí)，無論何地，無論何種行業(yè)，中國從來都不缺乏浩然正氣，醫(yī)界也不例外。然而，作為一位深受回扣泛濫毒瘤之害的普通患者，作為一位觀察國家改革大業(yè)的吃瓜群眾，同時(shí)也作為一位研究政府行為的專業(yè)學(xué)者，筆者的職責(zé)并非加入筆者所贊成的醫(yī)界理性自身，因?yàn)楣P者并非醫(yī)界之人。

筆者的職責(zé)是通過觀察和分析，希望能為讀者在重重霧霾之中辨析一些不大容易察覺的因素，尤其是體制因素。筆者在自己都數(shù)不清的新舊媒體文章和學(xué)術(shù)論文中，將以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和回扣泛濫的主要體制因素（注意：并非唯一）歸結(jié)為政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品購銷的價(jià)格管制，而政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)在目前是價(jià)格管制的核心環(huán)節(jié)。

價(jià)格管制是世界各國政府幾千年來最喜歡采取的管控措施之一，因?yàn)槠涿菜贫唐娇?，能快速回?yīng)民眾的訴求，甚至平息民眾的怨氣。但幾千年的人類歷史早已證明，價(jià)格管制無異于飲鴆止渴，管制失靈比比皆是。

筆者的其他文字早已寫明，中國政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)幾十年來實(shí)施了一道又一道管制，但卻始終無法遏制藥價(jià)虛高的毒瘤。不僅如此，這些管制措施宛若七傷拳，表面上看剛猛無比，但實(shí)則傷人又傷己，不僅扭曲了醫(yī)院和醫(yī)生，而且毀了管制者的公信力，甚至一些管制者還跌入了管制措施自設(shè)的腐敗大陷阱（參見文后筆者所寫《七傷拳：政府猛管但效果不佳的7件事》一文）。

既然如此，正確的改革之道不是用新的管制措施來彌補(bǔ)舊的管制失靈，而是應(yīng)該擯棄這些毀人不倦的管制措施，代之以政府購買。政府通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)施集團(tuán)型的市場化購買，即推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，建立契約化的新制度，再輔之以公立醫(yī)院去行政化，盡管不可能解決所有問題，但卻有極大的可能治愈以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和回扣泛濫的痼疾。以上所述的細(xì)節(jié)，恕筆者在此文中不再贅述。欲知詳情，請(qǐng)讀者參閱筆者其他文章。本文僅關(guān)注醫(yī)生在醫(yī)藥行業(yè)大變革時(shí)代的境遇。

陽光高收入：醫(yī)生身份必須從單位人轉(zhuǎn)型為社會(huì)人

任何一個(gè)正常的社會(huì)，醫(yī)生都屬于高收入人群，而他們所獲取的高收入，自然必須是陽光收入。如果醫(yī)生的收入與可比行業(yè)（例如教師）的收入相比并不高，那么最終倒霉的是所有民眾，即醫(yī)療行業(yè)無法吸引到足夠的青年才俊加入，到頭來普通醫(yī)生數(shù)量不足，優(yōu)秀醫(yī)生更加短缺。

筆者是高校教師，自己的家人以及遠(yuǎn)近親戚（除一位姨夫早就從企業(yè)醫(yī)院退休之外）無人涉足醫(yī)藥行業(yè)。但筆者以為，如果與筆者擁有同等學(xué)歷和職稱的醫(yī)生無法獲得高筆者數(shù)倍的合規(guī)收入，那么我們的社會(huì)就極不正常了。筆者很難相信，不贊同這一說法的人腦筋是正常的。

可是，非常糟心的是，筆者們所處的社會(huì)就是一個(gè)不正常的社會(huì)。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)的供給側(cè)由公立醫(yī)院主導(dǎo)，而公立醫(yī)院是事業(yè)單位。與國外屬于公立組織的大多數(shù)公立醫(yī)院大為不同，中國的公立醫(yī)院所處的事業(yè)單位是高度行政化的，政府對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的方方面面實(shí)施自上而下的行政管控。

除了前述對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品購銷的價(jià)格管制之外，政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施人事工資制度。實(shí)際上，這是對(duì)醫(yī)療勞動(dòng)力市場的一種身份管制、準(zhǔn)入管制和價(jià)格管制。依照這種制度，醫(yī)務(wù)人員，也包括醫(yī)院管理層，工資數(shù)額都寫在窄窄的工資單上。

很顯然，工資單上的工資，對(duì)于醫(yī)界的所有人，無論是院士、大咖、院長、主任還是基層醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥劑師，都是不夠的。大家所獲得實(shí)際收入，也遠(yuǎn)不止工資單上所載的金額。因此，毫不奇怪，很多人都不會(huì)去看那個(gè)窄條?，F(xiàn)在工資單電子化了，有多少人會(huì)登錄查詢呢？

問題在于，醫(yī)界人士的實(shí)際收入，有多少是陽光的，有多少是灰色的，甚至有多少是黑金呢？關(guān)于中國醫(yī)界的薪酬現(xiàn)狀，有不少研究人員企圖加以研究，也有不少國內(nèi)外基金會(huì)試圖資助這類研究，但是，有靠譜的研究報(bào)告嗎？請(qǐng)廣大讀者幫忙賜告筆者。

醫(yī)界人士對(duì)于受到管控的工資之低，不滿之聲不絕于耳，提高薪酬的呼聲此起彼伏。然而，一個(gè)核心問題在醫(yī)界遭到了有意無意的忽視。誰來提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬？如果醫(yī)生依然是事業(yè)單位的職工，他們是否有可能拿到比市長工資都高的年薪呢？事實(shí)上，對(duì)于于鶯筆下醫(yī)療技術(shù)超群的醫(yī)生來說，曾經(jīng)確有地方政府相關(guān)部門研討是否實(shí)施高額年薪制，但經(jīng)過市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)們的一番詰問，有關(guān)研討就無以為繼了。

在既有的事業(yè)單位體制下，醫(yī)生的工資收入其實(shí)早已是陽光收入了，只不過這筆陽光收入委實(shí)過低了。醫(yī)生們要想獲得陽光高收入，在事業(yè)單位體制中是不可能的。

市場機(jī)制的基礎(chǔ)性作用：讓醫(yī)療供給側(cè)走向多元競爭、讓公立醫(yī)院走向去編制化

很多人都在批判醫(yī)療市場化，醫(yī)界大咖們（如鐘南山和胡大一）對(duì)醫(yī)療市場化也多次痛斥有加?？墒牵麄?cè)诤芏鄷r(shí)候或許不知道自己在說什么。市場機(jī)制運(yùn)行在制度混亂的情況下會(huì)遭到極為扭曲的現(xiàn)象，而當(dāng)今中國公立醫(yī)院的行政型市場化格局，正是此等扭曲的集中體現(xiàn)。但是，由此否定市場機(jī)制在醫(yī)療行業(yè)中的基礎(chǔ)性作用，實(shí)屬盲目。順便說，讓全民醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)施集團(tuán)型購買，也是一種市場機(jī)制，在國際上被稱為“公共契約模式”。對(duì)這種市場機(jī)制，難道大咖和群眾們都要反對(duì)？

其實(shí)，包括如鐘南山和胡大一等在內(nèi)的醫(yī)界人士對(duì)醫(yī)生薪酬必須符合其社會(huì)價(jià)值的呼吁，本質(zhì)上就是對(duì)市場機(jī)制的一種呼吁。無論何種行業(yè)，其從業(yè)人員的薪酬必須與其在勞動(dòng)力市場上的價(jià)值相吻合，此等行業(yè)才能健康發(fā)展。對(duì)這一點(diǎn)，筆者不知道鐘南山和胡大一等大咖們是否會(huì)加以反對(duì)。

既然希望薪酬水平提高，關(guān)鍵的問題在于，在事業(yè)單位的編制體系內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬有無可能提高到他們自己認(rèn)可，也能吸引足夠優(yōu)秀青年（例如高考狀元）加入醫(yī)界的水平？對(duì)這個(gè)問題，用膝蓋想都能獲得答案：絕無可能。

誰都知道，在編制體制內(nèi)，作為單位人，不可能獲得高于各行各業(yè)單位職工平均工資幾倍的高收入。姚明在體制內(nèi)不可能獲得如此高收入。他要獲得高收入，必須跳出單位，成為社會(huì)人，去當(dāng)合同工。有一個(gè)名喚亞歷山大的洋人給了他一個(gè)大合同，姚明就成為一位擁有巨額收入的合同工。

貌似有一位央視名嘴透露，有市長對(duì)姚明的高收入表示不解，對(duì)自己的低工資表示委屈，平日里能說會(huì)道的姚明對(duì)此詰問也顧左右而言他。其實(shí)，事情非常簡單，姚明的大合同是那個(gè)亞歷山大自愿提供的，而中國市長的工資是由中國的納稅款付出的，如果該市長嫌這筆工資水平不高，他大可以離職，想干他這份工作的國人多了去了。

很多人認(rèn)同醫(yī)生高收入才正常的觀點(diǎn)，但卻總是喜歡問醫(yī)生收入比社會(huì)平均工資水平高多少倍才最科學(xué)，也有很多“醫(yī)改專家”試圖解答這個(gè)問題，在三倍、四倍、五倍之間費(fèi)思盡慮。在他們的心目中，冥冥中存在著那么一些人，能夠科學(xué)計(jì)算出醫(yī)生收入的最優(yōu)水平，然后便可以由政府下發(fā)文件，確定出最優(yōu)醫(yī)生薪酬了。

筆者的回答是：不存在最優(yōu)倍率，也不存在經(jīng)過科學(xué)計(jì)算出來的最優(yōu)薪酬。無論什么人，其最優(yōu)薪酬是受薪者和付酬者討價(jià)還價(jià)的結(jié)果，是勞動(dòng)力市場機(jī)制運(yùn)作的結(jié)果，不是什么領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜矣?jì)算出來的結(jié)果。

至于研究者，只能對(duì)公共部門和私人部門勞動(dòng)力市場機(jī)制的制度結(jié)構(gòu)和運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行分析，以考察是否符合社會(huì)最優(yōu)，學(xué)術(shù)術(shù)語是帕累托最優(yōu)。這類考察，基本上是事后諸葛亮，僅對(duì)筆者們認(rèn)識(shí)勞動(dòng)力市場機(jī)制的運(yùn)行狀況以及改進(jìn)相關(guān)的影響因素是有用的，但絕對(duì)無法服務(wù)于政府對(duì)整個(gè)社會(huì)某類人群的薪酬?duì)顩r進(jìn)行指導(dǎo)、管控甚至命令。

所以，醫(yī)務(wù)人員欲獲得與其勞動(dòng)價(jià)值相稱的收入，必須呼吁政府讓市場機(jī)制在醫(yī)藥行業(yè)發(fā)揮積極作用。其中的一個(gè)方面是，醫(yī)療供給側(cè)必須走向多元競爭，讓不同技術(shù)水平線上醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值充分顯示出來。與此同時(shí)，公立醫(yī)院還要走向去行政化，使之成為獨(dú)立于政府機(jī)關(guān)單位的公法人，落實(shí)其管理自主權(quán)，包括人力資源管理自主權(quán)。只有在法人化的公立醫(yī)院中，人事工資制度才有可能廢止。

公立醫(yī)院去行政化的重要方面，就是去編制化。推進(jìn)公立醫(yī)院去編制化，已經(jīng)納入了政府醫(yī)改的議事日程?？尚械木唧w措施，老人老辦法、新人新辦法、中人可選擇。對(duì)于法人化公立醫(yī)院的所有新員工，一律不設(shè)編制。已有編制內(nèi)職工，無論是老人還是中人，完全可以自主選擇，要么跳出編制，在勞動(dòng)合同制的新體制中領(lǐng)取經(jīng)過談判達(dá)成的月薪或年薪，要么留在編制中，繼續(xù)享有舊體制的好處，但也必須忍受舊體制的壞處（例如收入不高）。

推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化，早已寫入了黨的十八屆三中全會(huì)的決議，但是有關(guān)政府部門在落實(shí)黨的精神風(fēng)貌，真可謂牛步緩行。如果相關(guān)部門能切切實(shí)實(shí)落實(shí)黨的精神，在提高醫(yī)保支付水平、改善醫(yī)保支付制度、推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化尤其是編制制度的改革上下一番功夫，以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高的問題就能得到解決，回扣空間就會(huì)自然消失。醫(yī)生們不可能吃到回扣，醫(yī)院和地方政府也無需挖空心思去搞一些“回扣合法化”的名堂了。

如果央視們（各類媒體）能落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)的精神，以稍微專業(yè)或全面一點(diǎn)兒的方式，對(duì)醫(yī)改的歧路和正道加以報(bào)道，那就更加阿彌陀佛了。

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七傷拳：政府猛管但效果不佳的7件事

政府該管的事情沒管，不該管的事情卻猛管，這已成為全國人民耳熟能詳?shù)耐虏劬?。黨中央和國務(wù)院多次推出措施，要把政府伸出的手拉回來；李克強(qiáng)總理甚至提出要壯士斷腕。但在醫(yī)藥行業(yè)，不該伸出的政府之手依然很長，且后果悲催的情形比比皆是。現(xiàn)依大致的歷史次序盤點(diǎn)如下。

1.政府之手：各省區(qū)市發(fā)改委物價(jià)局會(huì)同衛(wèi)生行政部門制定上萬種醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

悲催結(jié)果：大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格畸低，只有新項(xiàng)目的價(jià)格偏高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍多開藥、多檢查，CT遍地開花，百姓負(fù)擔(dān)不減反增。

2.政府之手：政府規(guī)定，公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的藥品銷售，加成只能是15%。

悲催結(jié)果：醫(yī)院和醫(yī)生傾向于使用進(jìn)貨價(jià)高的藥品，即開貴藥。

3.政府之手：國家發(fā)改委物價(jià)司制定藥品的最高銷售限價(jià)，且30多次實(shí)施藥品降價(jià)。

悲催結(jié)果：低價(jià)藥品在市場上消失了。發(fā)改委物價(jià)司主管藥品定價(jià)的官員大都進(jìn)去了。發(fā)改委在2015年廢止了這項(xiàng)管制。

4.政府之手：各省區(qū)市招標(biāo)辦實(shí)施藥品集中招標(biāo)制度，對(duì)營利性醫(yī)院之外的所有醫(yī)院實(shí)施藥品準(zhǔn)入管制和進(jìn)貨價(jià)管制。

悲催結(jié)果：患者醫(yī)保用藥范圍受限；中標(biāo)價(jià)摁了葫蘆起了瓢，藥價(jià)虛高的藥品比比皆是；高價(jià)標(biāo)上量，低價(jià)標(biāo)流標(biāo)。

5.政府之手：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度。

悲催結(jié)果：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍受限，很多患者無法在基層拿藥，費(fèi)用不減反增。基層醫(yī)生人均服務(wù)量不增反減。2016年，各地逐漸開始放開基層用藥，基本藥物制度名存實(shí)亡。

6.政府之手：政府推行藥品零加成政策。

悲催結(jié)果：原本合規(guī)的藥品加成收入清零了，于是醫(yī)院只能八仙過海各顯神通，紛紛在虛高中標(biāo)價(jià)之下的藥價(jià)空間中轉(zhuǎn)磨，從非法的醫(yī)生吃回扣，到各類機(jī)構(gòu)行為，從悄悄合法化的二次議價(jià)、二次遴選，到不清楚合規(guī)與否的藥企返點(diǎn)或保證金，再到貌似合規(guī)的藥房托管與外包等，不一而足。

7.政府之手：各地政府就藥品購銷推行兩票制甚至一票制。

悲催結(jié)果：制藥企業(yè)提高出廠價(jià)，實(shí)行高開模式。原本的藥品購銷發(fā)票，紛紛改為其他與藥品無關(guān)的發(fā)票。醫(yī)院還要派專人核查發(fā)票，其工資還是要由患者埋單。

這七項(xiàng)措施宛若七傷拳，剛猛無比，但其結(jié)果卻是傷人又傷己。其實(shí)，還可使出第八式，變?nèi)瓰檎?，干脆讓醫(yī)院并購藥企，藥品購銷環(huán)節(jié)變成零，藥價(jià)難道降不下來？

作者為北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授

編輯/本刊記者 徐書賢