李 強(qiáng) 朱 曦 么改琦

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京 100083)

·臨床論著·

完全性頸脊髓損傷患者早期發(fā)生低鈉血癥的多因素分析*

李 強(qiáng) 朱 曦 么改琦**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京 100083)

目的 探討導(dǎo)致急性完全性頸脊髓損傷患者早期出現(xiàn)低鈉血癥的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月完全性頸脊髓損傷患者49例臨床資料。以連續(xù)2次(間隔<24 h)血鈉<135 mmol/L為低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并低鈉血癥的26例為低鈉血癥組，未合并低鈉血癥的23例為對照組。對年齡，性別，頸脊髓損傷最高節(jié)段、損傷程度，是否使用糖皮質(zhì)激素治療，是否合并神經(jīng)源性休克，平均每日尿量，平均每日液體平衡量，轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科時血鈉水平和血漿白蛋白水平共10項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)再進(jìn)行l(wèi)ogistic逐步回歸分析。計(jì)量資料單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)通過繪制ROC曲線確定其最佳臨界點(diǎn)。 結(jié)果 單因素分析中，2項(xiàng)指標(biāo)在2組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，低鈉血癥組患者低鈉血癥發(fā)生前神經(jīng)源性休克發(fā)生率為57.7%(15/26)，對照組為26.1%(6/23)(χ2=6.516，P=0.011)；低鈉血癥組患者平均每日尿量(2225±389)ml，對照組(1936±289)ml(t=2.924，P=0.005)。logistic逐步回歸分析顯示這兩項(xiàng)因素均為完全性頸脊髓損傷患者早期發(fā)生低鈉血癥的獨(dú)立影響因素(OR=13.708、0.996，P=0.004、0.002)。ROC曲線顯示平均每日尿量的最佳臨界點(diǎn)為2331 ml。 結(jié)論 并發(fā)神經(jīng)源性休克與平均每日尿量>2331 ml為完全性頸脊髓損傷患者早期發(fā)生低鈉血癥的獨(dú)立影響因素。

頸脊髓損傷; 低鈉血癥; 相關(guān)因素

完全性頸脊髓損傷是一種臨床上比較常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，頸脊髓損傷后30天內(nèi)的病死率可高達(dá)11.5%[1]。頸脊髓損傷可以并發(fā)很多合并癥，損傷后早期低鈉血癥是其中一種比較常見的并發(fā)癥[2]。Yoshimoto等[3]報(bào)道，頸脊髓損傷患者傷后2周內(nèi)低鈉血癥的發(fā)生率可高達(dá)45%～77.8%。劉偉等[4]報(bào)道，完全性頸脊髓損傷組低鈉血癥的發(fā)生率明顯高于不完全性脊髓損傷組。關(guān)于頸脊髓損傷后合并低鈉血癥的發(fā)病機(jī)理目前尚未達(dá)成共識。由于低鈉血癥起病隱匿，常導(dǎo)致臨床上處理延誤，導(dǎo)致頸脊髓受傷節(jié)段的水腫加重，影響神經(jīng)功能恢復(fù)。嚴(yán)重的低鈉血癥可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘病變，甚至并發(fā)腦水腫、腦疝而導(dǎo)致死亡。本研究的目的是找出導(dǎo)致完全性頸脊髓損傷患者早期(頸脊髓損傷后2周內(nèi))并發(fā)低鈉血癥的相關(guān)因素，以便引起臨床醫(yī)生對具有高危因素患者的重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，頸脊髓損傷程度為A級或B級；②頸脊髓損傷至收入危重醫(yī)學(xué)科時間≤3 d；③頸脊髓損傷至轉(zhuǎn)出危重醫(yī)學(xué)科時間≥14 d；④入院時血鈉和尿比重檢查結(jié)果正常；⑤在危重醫(yī)學(xué)科治療期間腎功能正常(血肌酐正常)；⑥既往無慢性腎病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦外傷、胸腹腔臟器損傷；②在危重醫(yī)學(xué)科治療期間使用脫水藥物或利尿劑治療。

2010年1月～2015年12月收住我科符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的完全性頸脊髓損傷患者共49例，男45例，女4例。年齡18～78歲，(48.3±15.9)歲。頸脊髓損傷原因?yàn)樗?1例，車禍傷18例，重物砸傷7例，運(yùn)動損傷3例。頸脊髓損傷最高節(jié)段C1～C415例，C5～C734例。頸脊髓損傷ASIA分級A級36例，B級13例。

在危重醫(yī)學(xué)科治療期間，持續(xù)監(jiān)測血壓和心率，每日檢測血鈉水平，每小時記錄入量(包括靜脈輸液量和經(jīng)胃腸道入量)和尿量，每日早6時統(tǒng)計(jì)24 h總?cè)肓亢涂偰蛄?。轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科時常規(guī)檢測血肌酐和血漿白蛋白水平。每日氯化鈉攝入量由主管醫(yī)生根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。氯化鈉通過靜脈輸液或胃腸途徑補(bǔ)充。

低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]定義為：連續(xù)2次血鈉<135 mmol/L(兩次血鈉檢測時間間隔<24 h)。

根據(jù)頸脊髓損傷后2周內(nèi)是否出現(xiàn)低鈉血癥將患者分為低鈉血癥組和對照組。

1.2 觀察指標(biāo)

比較2組平均每日氯化鈉攝入量(轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科至頸脊髓損傷后2周)。

單因素分析包括10項(xiàng)指標(biāo)：年齡，性別，頸脊髓損傷最高節(jié)段、損傷程度，轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科時血鈉水平、血漿白蛋白水平，是否使用糖皮質(zhì)激素治療，是否合并神經(jīng)源性休克，平均每日尿量，平均每日液體平衡量。頸脊髓損傷節(jié)段按最高節(jié)段分為高位損傷(C1～C4)和低位損傷(C5～C7)。使用糖皮質(zhì)激素時間均為轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科后3日內(nèi)。神經(jīng)源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為收縮壓<90 mm Hg，心率<60次/min，需用血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素)持續(xù)泵入，維持血壓、心率于正常范圍內(nèi)。神經(jīng)源性休克、平均每日尿量、平均每日液體平衡量的統(tǒng)計(jì)時間范圍，低鈉血癥組為轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科至低鈉血癥發(fā)生時，未合并低鈉血癥組為轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科至頸脊髓損傷后2周。每日液體平衡量的計(jì)算方法為每日靜脈輸液總量加經(jīng)胃腸給予的液體量和胃腸營養(yǎng)量，減去每日尿量、引流管引流量和大便量。

比較低鈉血癥組低鈉血癥發(fā)生前后平均每日氯化鈉攝入量。低鈉血癥發(fā)生前時間段為轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科至低鈉血癥發(fā)生時，低鈉血癥發(fā)生后時間段為低鈉血癥發(fā)生后1日至頸脊髓損傷后2周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

相關(guān)指標(biāo)均由研究者從住院病歷和危重醫(yī)學(xué)科特級護(hù)理記錄中采集，建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。低鈉血癥組低鈉血癥發(fā)生前后每日平均氯化鈉攝入量比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。單因素分析計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic逐步回歸分析。計(jì)量資料單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)通過繪制ROC曲線確定其最佳臨界點(diǎn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例中，合并低鈉血癥26例(低鈉血癥組)，低鈉血癥的發(fā)生率為53.1%(26/49)。低鈉血癥出現(xiàn)的時間為頸脊髓損傷后6～13 d，(9.4±0.7)d。未合并低鈉血癥23例(對照組)。

低鈉血癥組轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科后每日平均氯化鈉攝入量(12.12±1.33)g，對照組為(8.57±0.46)g，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=12.299，P=0.000)。

單因素分析結(jié)果見表1。在10項(xiàng)指標(biāo)中，2項(xiàng)指標(biāo)2組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低鈉血癥組神經(jīng)源性休克發(fā)生率和平均每日尿量明顯高于對照組，ROC曲線顯示平均每日尿量的最佳臨界點(diǎn)為2331 ml。其余8項(xiàng)指標(biāo)2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。logistic逐步回歸分析結(jié)果見表2，上述2個因素均為急性完全性頸脊髓損傷患者早期發(fā)生低鈉血癥的獨(dú)立影響因素。

表1 急性頸脊髓損傷早期合并低鈉血癥相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

表2 急性頸脊髓損傷早期合并低鈉血癥相關(guān)因素的logistic逐步回歸分析結(jié)果

低鈉血癥組患者低鈉血癥發(fā)生前平均每日氯化鈉攝入量[(8.57±0.46)g]明顯低于低鈉血癥發(fā)生后[(13.91±1.39)g，t=-12.131，P=0.000]。

3 討論

本研究為回顧性研究，主要研究導(dǎo)致急性完全性頸脊髓損傷患者發(fā)生低鈉血癥的相關(guān)影響因素。

低鈉血癥是急性頸脊髓損傷發(fā)生后2周內(nèi)經(jīng)常合并出現(xiàn)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，在完全性頸脊髓損傷中，其發(fā)生率可高達(dá)53.1%。關(guān)于急性頸脊髓損傷后合并低鈉血癥的發(fā)病機(jī)理目前尚未達(dá)成共識。文獻(xiàn)報(bào)道較多的發(fā)病機(jī)理為腦耗鹽綜合征和抗利尿激素分泌異常綜合征[8，9]是導(dǎo)致此類患者出現(xiàn)血鈉降低的主要原因。前者認(rèn)為由于解剖部位鄰近，頸椎損傷可能合并顱腦損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)腦耗鹽綜合征；后者認(rèn)為抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致尿量減少，從而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。

我們體會其臨床表現(xiàn)并不支持用上述兩種發(fā)病機(jī)理來解釋完全性頸脊髓損傷患者早期合并低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制。本研究中所有患者均未合并顱腦損傷臨床表現(xiàn)，既往也無慢性腦部疾病史；抗利尿激素分泌異常綜合征的最主要臨床表現(xiàn)為尿量明顯減少，本研究正好與此相反，合并低鈉血癥者每日尿量是明顯增加的，血鈉降低與尿量增加有關(guān)，低鈉血癥組低鈉血癥發(fā)生前的每日尿量明顯少于低鈉血癥發(fā)生后，尿量增加與低鈉血癥的發(fā)生時間較為一致。

低鈉血癥組發(fā)生低血鈉后，其每日補(bǔ)充氯化鈉量多于未合并低鈉血癥組，并且低鈉血癥組發(fā)生低鈉血癥后的每日補(bǔ)充氯化鈉量明顯高于低鈉血癥發(fā)生前，這說明氯化鈉的攝入量低不是導(dǎo)致此類患者出現(xiàn)低鈉血癥的原因，與此相反，低鈉血癥組氯化鈉攝入量明顯高于非低鈉血癥組，低鈉血癥的發(fā)生應(yīng)與氯化鈉丟失過多有關(guān)。

本研究對影響低鈉血癥發(fā)生的單因素分析結(jié)果顯示，合并神經(jīng)源性休克和每日尿量>2331 ml是導(dǎo)致急性頸脊髓損傷患者早期出現(xiàn)低鈉血癥的獨(dú)立影響因素。我們分析完全性頸脊髓損傷患者低鈉血癥的發(fā)生機(jī)理如下：由于頸部交感神經(jīng)干在解剖位置上走行于頸椎橫突旁，頸脊髓損傷時容易合并出現(xiàn)頸部交感神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)[10,11]報(bào)道，頸脊髓損傷后交感神經(jīng)功能常受到抑制。交感神經(jīng)的分支包括支配心血管系統(tǒng)的心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)和支配腎臟的腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)等。當(dāng)腎交感神經(jīng)受到抑制時，腎素分泌減少，進(jìn)而抑制血管緊張素Ⅱ和醛固酮的合成和釋放。血管緊張素Ⅱ能夠直接刺激腎近曲小管重吸收水和鈉鹽，醛固酮可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管主細(xì)胞重吸收鈉鹽。血管緊張素Ⅱ和醛固酮可以增加水和鈉的重吸收。因此，我們認(rèn)為急性完全性頸脊髓損傷早期低鈉血癥的主要發(fā)生機(jī)理是，由于腎臟交感神經(jīng)受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制。因而尿量明顯增加，尿鈉的排出量也明顯增加。尿鈉的丟失量可能大于尿中水的丟失量，經(jīng)過靜脈和胃腸道補(bǔ)充的鈉量少于丟失量，這導(dǎo)致血鈉降低。由于血鈉水平降低，血漿晶體滲透壓下降，抗利尿激素分泌減少，這也會使尿量持續(xù)增加。神經(jīng)源性休克的發(fā)病機(jī)理是支配心臟的交感神經(jīng)功能受到抑制。已有文獻(xiàn)報(bào)道頸脊髓損傷并發(fā)神經(jīng)源性休克是由于心臟交感神經(jīng)受到抑制，副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢導(dǎo)致[12]。本研究中低鈉血癥患者的神經(jīng)源性休克發(fā)生率明顯高于非低鈉血癥組，提示完全性頸脊髓損傷患者的心臟交感神經(jīng)與腎臟交感神經(jīng)同時受到抑制，神經(jīng)源性休克的發(fā)生與血鈉降低的原因可能存在相關(guān)性。趙磊等[13]的研究顯示頸髓損傷越嚴(yán)重的患者，往往伴隨嚴(yán)重的低血壓，同時低鈉血癥也非常嚴(yán)重。

綜上所述，我們認(rèn)為急性完全性頸脊髓損傷患者早期合并低鈉血癥的主要原因可能是交感神經(jīng)功能受到抑制?？娒婪业萚14]的研究顯示，交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制是急性頸脊髓損傷后低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制之一，脊髓損傷程度越高，低鈉血癥發(fā)生率越高。

本研究未檢測血漿膠體滲透壓，只比較了轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科時2組血漿白蛋白水平，二者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血漿白蛋白水平是決定血漿膠體滲透壓高低的主要因素，因而可以間接推測膠體滲透壓可能不是導(dǎo)致尿量發(fā)生變化的原因。

本研究中，ASIA A級和B級損傷患者之間的低鈉血癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們考慮此兩級損傷均為嚴(yán)重的頸脊髓損傷，對交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響差別不大。高位和低位頸脊髓損傷都會影響心臟和腎臟交感神經(jīng)支配，因而頸脊髓損傷節(jié)段的高低對頸交感神經(jīng)的影響差別也不明顯，本研究也未觀察到是否合并低鈉血癥與頸脊髓的損傷節(jié)段高低之間存在聯(lián)系。

本研究為回顧性研究，研究的局限性包括：①本研究為單中心研究，樣本量不足；②本研究未檢測腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和抗利尿激素水平，也未檢測24小時尿鈉量。有待在進(jìn)一步研究中完善相關(guān)化驗(yàn)檢查來確定急性頸脊髓損傷患者損傷后早期低鈉血癥的確切發(fā)病機(jī)制。

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(修回日期：2016-11-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Multivariate Analysis for Early Stage Hyponatremia in Patients with Complete Cervical Spinal Cord Injury

LiQiang,ZhuXi,YaoGaiqi.

DepartmentofCriticalCareMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YaoGaiqi,E-mail:bysyicu@sina.cn

Objective To investigate the relevant factors of early stage hyponatremia in patients with complete cervical spinal cord injury (CSCI). Methods A retrospective study was conducted in consecutive 49 individuals with complete CSCI from January 2010 to December 2015. The diagnostic criteria for hyponatremia was two consecutive tests (interval < 24 h) of serum sodium < 135 mmol/L. Twenty-six patients with hyponatremia were classified as hyponatremia group, and the other 23 patients without hyponatremia were classified as control group. Ten factors were included in the univariate analysis: age, gender, the highest level of CSCI, the degree of CSCI, the blood albumin when transferred to ICU, the serum sodium when transferred to ICU, the use of glucocorticoid, the incidence of neurogenic shock, the average daily urine output, and the average daily liquid balance. The variables with significance (P<0.05) in the univariate analysis then entered stepwise logistic regression analysis. The optimal critical point of the continuous variables with statistical significance in the univariate analysis was determined by drawing the receiver operator characteristic curve.Results There were differences in two variables between the two groups (P<0.05). The incidence of neurogenic shock before the occurrence of hyponatremia was 57.7% (15/26) in the patients with hyponatremia and 26.1% (6/23) in the patients without hyponatremia(χ2=6.516，P=0.011). The average daily urine output was (2225±389) ml in the patients with hyponatremia and (1936±289) ml in the patients without hyponatremia(t=2.924，P=0.005). The stepwise logistic regression analysis indicated that these two factors may be the independent relevant factors (OR=13.708 and 0.996,P=0.004 and 0.002, respectively). The receiver operator characteristic curve demonstrated the average daily urine output more than 2331 ml was the optimal critical point.Conclusion The neurogenic shock and the average daily urine volume more than 2331 ml are the independent relevant factors of early stage hyponatremia in patients with complete CSCI.

Cervical spinal cord injury; Hyponatremia; Relevant factor

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2009-1014)

A

1009-6604(2017)03-0202-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.003

2016-08-12)

**通訊作者，E-mail：bysyicu@sina.cn