孫 濤 周 鑫 傅 衛(wèi)* 王德臣 袁 炯

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100083)

·臨床論著·

新輔助放化療對(duì)腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期結(jié)果的影響*

孫 濤 周 鑫**傅 衛(wèi)***王德臣 袁 炯

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100083)

目的 對(duì)比新輔助放化療組與直接手術(shù)組腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的圍術(shù)期結(jié)果，探討新輔助放化療對(duì)腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期結(jié)果的影響。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年3月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的182例中低位直腸癌患者的臨床資料，其中行低位前切除術(shù)104例，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)71例，Hartmann手術(shù)7例。按美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南均建議行新輔助放化療，按患者意愿，57例接受新輔助放化療(新輔助治療組)，125例直接手術(shù)(直接手術(shù)組)。對(duì)2組圍手術(shù)期資料進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 新輔助放化療組36例(63.2%)T分期降期，其中13例(22.8%)達(dá)到病理完全緩解，清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯少于直接手術(shù)組[(8.7±4.6)枚vs. (15.7±4.6)枚，t=-6.872，P=0.000]，淋巴結(jié)陽(yáng)性率明顯低于直接手術(shù)組[15.8%(9/57) vs. 60.0%(75/125),χ2=30.789，P=0.000]。104例低位前切除術(shù)中，新輔助治療組(n=37)行保護(hù)性末端回腸造瘺的比例遠(yuǎn)大于直接手術(shù)組(n=67)[83.8%(31/37) vs. 26.9%(18/67),χ2=30.992，P=0.000]，新輔助治療組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[(251.7±64.0) min vs. (213.7±69.9)min，t=2.735，P=0.007]，2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、吻合口高度、術(shù)中出血量、外科并發(fā)癥發(fā)生率、Dindo 3～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。71例腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中，新輔助治療組(n=17)和直接手術(shù)組(n=54)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、外科并發(fā)癥發(fā)生率、Dindo 3～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率以及會(huì)陰切口并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 新輔助放化療沒(méi)有增加腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。但對(duì)于保肛手術(shù)，新輔助放化療明顯增加保護(hù)性末端回腸造瘺的比例，并且導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

新輔助放化療； 腹腔鏡根治術(shù)； 直腸癌

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，以手術(shù)為主的綜合治療是其主流治療方式，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦對(duì)中低位局部進(jìn)展期直腸癌行新輔助放化療[1]，目前新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)已成為中低位局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。一項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2]已經(jīng)確定了腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的安全性以及與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)效果，另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[3]在新輔助放化療后的直腸癌患者中也得出了相似的結(jié)論。但目前有關(guān)新輔助放化療對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)圍術(shù)期結(jié)果的影響的研究尚少。本文通過(guò)回顧性分析直接行腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)與新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)的病例資料，旨在探討新輔助放化療對(duì)腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期結(jié)果的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①中低位直腸癌，腫瘤下緣距肛緣<10 cm，病理證實(shí)為直腸腺癌；②增強(qiáng)MRI或直腸腔內(nèi)超聲提示腫瘤浸潤(rùn)深度≥T3期或合并直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，新輔助放化療組可以納入T4期，但術(shù)后病理不超過(guò)T3期；③術(shù)前全面檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)前評(píng)估心肺功能可耐受腹腔鏡手術(shù)，多學(xué)科專家組討論可耐受新輔助放化療；⑤行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接手術(shù)組術(shù)前檢查提示或術(shù)中證實(shí)為T4期；②合并其他手術(shù)如肝轉(zhuǎn)移灶切除、膽囊切除等。

2012年1月～2015年3月我科共收治符合上述條件的中低位直腸癌182例，按照NCCN指南[1]均建議患者術(shù)前行新輔助放化療，其中只有57例接受新輔助放化療，125例直接手術(shù)。2組年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、腫瘤下緣距肛緣距離、既往腹部手術(shù)史均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。新輔助治療組5例T4期，術(shù)后病理均不超過(guò)T3期；直接手術(shù)組無(wú)T4期病例。

表1 2組一般資料比較

1.2 新輔助治療方案[1]

放療采用適形調(diào)強(qiáng)放療，靶區(qū)為腫瘤及淋巴引流區(qū)域，總劑量45～50 Gy(1.8～2.0 Gy/次,每周5次,共5周),同步口服卡培他濱[1600 mg/(m2·d),第1～14天,第22～35天]化療。新輔助治療組均在最后一次放療結(jié)束后8～10周內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)前1周行直腸MRI評(píng)估新輔助治療的療效。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)均按照TME原則進(jìn)行，常規(guī)行淋巴結(jié)清掃[4]。術(shù)前依據(jù)肛門指診、影像學(xué)檢查結(jié)果確定腫瘤下界，距肛緣5 cm以上者選擇保肛手術(shù)(低位前切除術(shù))，距肛緣5 cm以內(nèi)者根據(jù)術(shù)中情況及冰凍結(jié)果決定是否保留肛門。行低位前切除術(shù)時(shí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔水腫明顯，則行保護(hù)性末端回腸造瘺。通過(guò)術(shù)前、術(shù)中評(píng)估認(rèn)為能保留肛門形態(tài)者，如果肛門括約肌功能差，則行Hartmann術(shù)式。如腹腔鏡操作困難不能保證腫瘤學(xué)效果，即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期情況 比較2組手術(shù)方式，不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、圍手術(shù)期并發(fā)癥，以及低位前切除術(shù)的2組吻合口高度、保護(hù)性末端回腸造瘺等情況。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹定義為進(jìn)行腹腔鏡操作后因操作困難或腹腔鏡條件限制無(wú)法繼續(xù)完成腹腔鏡操作，不包括腹腔鏡探查后即開(kāi)腹手術(shù)的病例。吻合口高度按照術(shù)后初次復(fù)查腸鏡測(cè)量決定。外科并發(fā)癥指與外科手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。Dindo 3～4級(jí)并發(fā)癥指需要外科、內(nèi)鏡及放射介入治療的并發(fā)癥[5]。會(huì)陰切口并發(fā)癥指與會(huì)陰部切口有關(guān)的并發(fā)癥，包括會(huì)陰部切口感染、不愈合及切口裂開(kāi)等。

1.4.2 腫瘤學(xué)效果 比較2組環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)受累、病理分期以及清掃淋巴結(jié)數(shù)目等情況。在術(shù)前MRI圖像中，當(dāng)淋巴結(jié)短軸直徑≥5 mm，并伴有不均勻的信號(hào)強(qiáng)度、邊緣模糊時(shí)，診斷為治療前淋巴結(jié)陽(yáng)性[6]。所有腹腔鏡手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)病理科醫(yī)師仔細(xì)取材，其中環(huán)周切緣陽(yáng)性定義為腫瘤距環(huán)周切緣最近距離<1 mm[7]。病理完全緩解(pathological complete response,pCR)定義為新輔助放化療后的病理標(biāo)本(包括淋巴結(jié))經(jīng)仔細(xì)取材顯微鏡下未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞殘留。新輔助放化療后T分期由腫瘤細(xì)胞殘留的最深部位決定[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)方式和術(shù)后病理比較

見(jiàn)表2。新輔助治療組36例(63.2%)T分期降期，其中13例(22.8%)達(dá)到pCR，清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯少于直接手術(shù)組，淋巴結(jié)陽(yáng)性率明顯低于直接手術(shù)組。直接手術(shù)組有更多病例接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperinealresection,APR)[43.2%(54/125)vs. 29.8%(17/57)]，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.944,P=0.086)。接受保肛手術(shù)(低位前切除)的104例均無(wú)環(huán)周切緣陽(yáng)性，接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的71例中，直接手術(shù)組4例環(huán)周切緣受累。

表2 2組手術(shù)方式和術(shù)后病理比較

pCR：病理完全緩解

2.2 2組圍手術(shù)期情況比較

保肛手術(shù)(低位前切除)中(表3)，新輔助治療組行保護(hù)性末端回腸造瘺的比例遠(yuǎn)大于直接手術(shù)組，且手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，2組吻合口高度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、外科并發(fā)癥發(fā)生率、Dindo 3～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組均無(wú)環(huán)周切緣陽(yáng)性和吻合口漏。直接手術(shù)組1例因術(shù)中腫瘤與前列腺關(guān)系密切而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。外科并發(fā)癥包括新輔助治療組腸梗阻4例、吻合口出血1例、輸尿管損傷1例、腹腔感染2例，直接手術(shù)組腸梗阻2例、吻合口出血2例、尿潴留3例、腹腔感染3例。

表3 2組保肛手術(shù)(低位前切除)的圍手術(shù)期情況比較

*Fisher檢驗(yàn)

腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中(表4)，直接手術(shù)組1例因腫瘤體積大，2例腫瘤與周圍組織關(guān)系密切而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、外科并發(fā)癥發(fā)生率、Dindo 3～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。外科并發(fā)癥包括新輔助治療組會(huì)陰切口感染1例、腸梗阻1例，直接手術(shù)組會(huì)陰切口感染8例、腸梗阻2例、小腸穿孔1例、腹部切口感染2例。

新輔助治療組和直接手術(shù)組兩組患者中均無(wú)術(shù)后吻合口漏發(fā)生。

表4 2組腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)的圍手術(shù)期情況比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

NCCN指南推薦對(duì)中低位直腸癌進(jìn)行術(shù)前新輔助治療[1]，新輔助放化療聯(lián)合根治性手術(shù)已成為中低位局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。新輔助放化療較術(shù)后放化療能有效提高R0切除率，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，新輔助放化療后約16%的患者能獲得pCR[9，10]。本研究中接受新輔助治療57例中22.8%(13/57)達(dá)到pCR，63.2%(36/57)出現(xiàn)T分期降期，淋巴結(jié)陽(yáng)性率明顯低于直接手術(shù)組(15.8% vs. 60.0%)，新輔助治療后行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的17例均無(wú)環(huán)周切緣受累，放化療聯(lián)合腹腔鏡治療中低位直腸癌獲得了良好的腫瘤學(xué)效果。

目前直腸癌的治療指南僅推薦腹腔鏡直腸癌根治術(shù)用于臨床試驗(yàn)[1]。來(lái)自韓國(guó)的COREAN研究[3]納入340例新輔助放化療后的中低位直腸癌，隨機(jī)分為腹腔鏡組(170例)和開(kāi)腹組(170例)，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于開(kāi)腹組，但手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹組長(zhǎng)，2組環(huán)周切緣受累、TME標(biāo)本的質(zhì)量、清掃淋巴結(jié)數(shù)以及圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該研究顯示腹腔鏡手術(shù)在新輔助放化療患者中的安全性。有關(guān)術(shù)前放化療對(duì)腹腔鏡操作的影響的研究較少。放化療造成的組織水腫和纖維化導(dǎo)致術(shù)中難以判斷正確的游離層面，而且電器械以及超聲刀在游離過(guò)程中作用于水腫組織產(chǎn)生大量的煙霧影響腹腔鏡視野，同時(shí)產(chǎn)生的滲出增加了游離的困難，可能會(huì)增加出血量。但是放化療后腫瘤T分期降期以及腫瘤體積縮小可以在狹窄的骨盆中創(chuàng)造更大的分離空間，使低位直腸周圍的分離操作和閉合器離斷直腸更為容易。在Ishihara等[10]的新輔助放化療后腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)難度相關(guān)因素的研究中，作者認(rèn)為放化療后直腸系膜的平均CT值可以提示組織水腫和纖維化的程度，從而預(yù)測(cè)手術(shù)操作的難度。

文獻(xiàn)[12～15]報(bào)道未行保護(hù)性造瘺的直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率6.3%～17%，其中腫瘤位置低、新輔助放化療是吻合口漏的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡直腸前切除術(shù)相關(guān)吻合口漏的病例對(duì)照研究[16]表明，男性、BMI>25、ASA評(píng)分>Ⅱ、腫瘤直徑>5 cm、術(shù)前放化療、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸血、吻合口高度<5 cm以及離斷直腸使用釘數(shù)>3個(gè)是吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中，新輔助放化療后保肛手術(shù)組83.8%(31/37)的患者接受保護(hù)性末端回腸造瘺，16.2%(6/37)的患者未行保護(hù)性末端回腸造瘺，是否行保護(hù)性末端回腸造瘺取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)中情況。所有患者均未發(fā)生術(shù)后吻合口漏。吻合口漏發(fā)生率低可能與病例數(shù)相對(duì)較少、尚不足以導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有關(guān)；另一方面，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者會(huì)根據(jù)術(shù)中吻合狀況決定是否行保護(hù)性末端回腸造瘺，從而降低吻合口漏的發(fā)生率。吻合口漏顯著影響直腸癌患者術(shù)后的健康相關(guān)生活質(zhì)量，包括推遲保護(hù)性造瘺的還納時(shí)間，影響患者的情感和社會(huì)功能等[17]。目前，保護(hù)性末端回腸造瘺的應(yīng)用亦存在爭(zhēng)議。有的研究[18，19]認(rèn)為，保護(hù)性末端回腸造瘺能有效降低吻合口漏的發(fā)生率以及吻合口漏引起的再手術(shù)率。但是歐洲的一項(xiàng)研究[20]表明，雖然近年來(lái)保護(hù)性末端回腸造瘺比率在上升，但吻合口漏發(fā)生率并沒(méi)有相應(yīng)下降，提示存在過(guò)度治療的趨勢(shì)。此外，部分保護(hù)性末端回腸造瘺因?yàn)樾g(shù)后化療療程限制、腫瘤局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素而沒(méi)有被按時(shí)還納[21]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，放化療造成的吻合口狹窄以及放射性腸炎也是造成保護(hù)性末端回腸造瘺延遲還納或者永久存在的重要因素。

本研究中新輔助放化療組與直接手術(shù)組相比術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率和外科并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[22]表明，新輔助放化療增加開(kāi)腹手術(shù)總體感染并發(fā)癥(26.2% vs. 15.5%)、切口感染(8.5% vs. 2.7%)以及會(huì)陰切口裂開(kāi)(38.5%vs. 15.9%)的發(fā)生率，但并未增加嚴(yán)重感染的發(fā)生率。本研究接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)病例中新輔助放化療組會(huì)陰切口并發(fā)癥發(fā)生率較直接手術(shù)組低，一方面是因?yàn)槭中g(shù)者已知放化療能增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期對(duì)切口處理較為謹(jǐn)慎，另一方面是因?yàn)樾螺o助放化療組病例少，尚不足以引起統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并不能代表總體并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，新輔助放化療沒(méi)有增加腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)得到了更好的腫瘤學(xué)效果。但對(duì)于接受保肛手術(shù)的患者，新輔助放化療明顯增加了保護(hù)性末端回腸造瘺的比例，并且導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

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(修回日期：2017-02-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effects of Neoadjuvant Chemoradiotherapy on Perioperative Outcomes of Laparoscopic Radical Resection for Mid-rectal and Low-rectal Cancers

SunTao,ZhouXin,FuWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

FuWei,E-mail:fuwei0720@sohu.com

Objective To compare the perioperative outcomes of laparoscopic radical resection for mid-rectal and low-rectal cancer with or without neoadjuvant chemoradiotherapy, and to investigate the impact of neoadjuvant chemoradiotherapy on perioperative outcomes of laparoscopic rectal surgery. Methods Clinical data of mid-rectal and low-rectal cancer patients treated in our hospital between January 2012 and March 2015 were retrospectively collected. One hundred and eighty-two patients met the inclusion criteria, which included 104 cases of low anterior resection, 71 cases of abdominoperineal resection and 7 cases of Hartmann resection. All of them were suggested to receive neoadjuvant chemoradiotherapy based on the guideline of National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Fifty-seven patients underwent neoadjuvant chemoradiotherapy before surgery (neoadjuvant chemoradiotherapy group), and the other 125 patients underwent surgery directly (control group). Their perioperative data were analyzed. Results Thirty-six (63.2%) patients in the neoadjuvant chemoradiotherapy group achieved T stage downstaging and thirteen (22.8%) patients achieved pathological complete response. Fewer lymph nodes [(8.7±4.6) nodes vs. (15.7±4.6) nodes,t=-6.872,P=0.000] were harvested after neoadjuvant chemoradiotherapy, together with a lower lymph node positive rate [15.8% (9/57) vs. 60.0% (75/125),χ2=30.789,P=0.000]. In 104 patients undergoing low anterior resection, a significantly higher rate of defunctioning ileostomy [83.8% (31/37) vs. 26.9% (18/67),χ2=30.992,P=0.000] and a longer operation time [(251.7±64.0) min vs. (213.7±69.9) min,t=2.735,P=0.007] were observed in the neoadjuvant chemoradiotherapy group, and no significant differences in the conversion rate, height of anastomosis, intraoperative blood loss, surgical morbidity rate and Dindo 3-4 morbidity rate were observed between the two groups(P>0.05). In 71 patients undergoing abdominoperineal resection, no significant differences in the conversion rate, operation time, intraoperative blood loss, surgical morbidity rate, Dindo 3-4 morbidity rate and perineal wound complications were observed between the two groups(P>0.05). Conclusion Neoadjuvant chemoradiotherapy does not increase intraoperative blood loss, conversion rate and perioperative morbidity rate in the laparoscopic radical resection for mid-rectal and low-rectal cancer, but significantly increases the rate of defunctioning ileostomy and length of operation time in the laparoscopic sphincter-sparing procedure (low anterior resection) for mid-rectal and low-rectal cancer.

Neoadjuvant chemoradiotherapy; Laparoscopic radical resection; Rectal cancer

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(06-191730)

A

1009-6604(2017)03-0197-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.002

2016-12-17)

**共同第一作者

***通訊作者，E-mail：fuwei0720@sohu.com