李 曉 惠本剛 肖蓉心 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

·臨床論著·

胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及中長期療效分析*

李 曉 惠本剛 肖蓉心 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊**

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

目的 探討胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及中長期療效。 方法 回顧性分析2001年4月～2014年11月我科胸腔鏡治療胸腺瘤185例資料，并隨訪生存和復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 中轉(zhuǎn)開胸7例(3.8%)，主要中轉(zhuǎn)開胸原因為腫瘤侵犯大血管(5例)。Masaoka Ⅰ期123例(66.5%)，Ⅱ期37例(20.0%)，Ⅲ期19例(10.3%)，Ⅳ期6例(3.2%)。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分別為100%(123/123)、100%(37/37)、89.5%(17/19)、66.7%(4/6)。手術(shù)時間(136.5±51.6)min，中位出血量50 ml(10～2500 ml)，術(shù)后帶管時間(3.2±1.8)d，術(shù)后住院時間(5.8±2.9)d。全組無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥10例(5.4%)。隨訪167例(90.3%)，中位隨訪時間44個月(3～174個月)。5年總生存率94.6%，10年總生存率89.3%。合并重癥肌無力45例中成功隨訪41例，完全緩解9例，部分緩解23例，總體緩解率78.0%(32/41)。 結(jié)論 胸腔鏡治療早期(Masaoka Ⅰ、Ⅱ期)及部分經(jīng)過選擇的晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤安全有效，且長期療效滿意。胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療胸腺瘤合并重癥肌無力療效滿意。

胸腔鏡手術(shù)； 胸腺瘤； 長期隨訪； 總生存； 無疾病生存

手術(shù)切除為胸腺瘤的主要治療手段[1,2]，傳統(tǒng)手術(shù)方式為正中開胸的胸腺切除，隨著1992年首例胸腔鏡胸腺切除的開展，胸腔鏡下高分辨率的視野及微創(chuàng)的優(yōu)勢得到廣泛認(rèn)可，但胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的有效性和安全性尚未充分報道，尤其對于相對晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤，胸腔鏡治療經(jīng)驗鮮有報道。且胸腺瘤發(fā)病率低，關(guān)于胸腔鏡治療胸腺瘤的效果，目前尚無科學(xué)評價的長期隨訪的大樣本研究支持。我科于國內(nèi)最早開始胸腔鏡技術(shù)，率先開展胸腔鏡胸腺切除治療胸腺瘤[3,4]，2001年4月～2014年11月采用胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤185例。本研究對此圍手術(shù)期資料進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行長期隨訪，旨在探討胸腔鏡胸腺瘤切除的安全性及有效性，并對胸腔鏡治療胸腺瘤的長期療效進(jìn)行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組185例，男94例，女91例。年齡12～85歲，(52.6±13.6)歲。91例無臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔占位；94例有臨床癥狀，其中重癥肌無力(mysasthenia gravis，MG)45例(24.3%)(Osserman Ⅰ型22例，Ⅱa型12例，Ⅱb型10例，Ⅲ型1例)，另49例癥狀均不特異，為胸悶、胸痛或咳嗽。胸部CT檢查證實前縱隔占位，腫瘤最大徑1～12 cm,(4.6±2.2)cm。合并單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，多發(fā)性肌炎1例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，干燥綜合征1例，再生障礙性貧血1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胸部CT檢查證實前縱隔占位，接受電視胸腔鏡手術(shù)切除，術(shù)后病理證實為胸腺瘤；術(shù)后接受定期胸部影像學(xué)復(fù)查及電話隨訪，且隨訪時間≥12個月。

1.2 方法

均先行電視胸腔鏡手術(shù)切除，必要時中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)切除范圍：對于單純胸腺瘤采用標(biāo)準(zhǔn)的胸腺切除術(shù)；對合并重癥肌無力等自身免疫疾病者采取胸腺擴(kuò)大切除術(shù)；對于腫瘤巨大合并周圍組織粘連為保證手術(shù)安全，或強烈要求保留胸腺組織者，行腫瘤完整切除。具體手術(shù)操作參考我中心之前發(fā)表的文獻(xiàn)[3，4]。

收集圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)及隨訪結(jié)果。組織學(xué)類型按WHO分型分類[5]，臨床病理分期以Masaoka-Koga分期為標(biāo)準(zhǔn)[6]。術(shù)后2年內(nèi)每半年復(fù)查胸部CT，2年后每年復(fù)查胸部CT，通過電話或門診隨訪術(shù)后生存及復(fù)發(fā)狀況，對合并重癥肌無力者隨訪癥狀緩解情況。

應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Kaplan-Meier法計算總生存、無復(fù)發(fā)生存。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

全組除1例術(shù)中大出血外均順利進(jìn)行，行胸腺切除119例，胸腺擴(kuò)大切除46例，胸腺瘤切除16例，腫瘤姑息切除4例。中轉(zhuǎn)開胸7例(3.8%)，原因為腫瘤侵犯大血管5例，完全性封閉胸1例(胸膜炎病史)，腫物巨大1例(直徑12 cm)。手術(shù)時間(136.5±51.6)min，中位出血量50 ml(10～2500 ml)。術(shù)后病理均為胸腺瘤，臨床病理分期Masaoka Ⅰ期123例(66.5%)，Ⅱ期37例(20.0%)，Ⅲ期19例(10.3%)，Ⅳ期6例(3.2%)。組織學(xué)類型A型20例(10.8%)，AB型55例(29.8%)，B1型57例(30.8%)，B2型38例(20.5%)，B3型15例(8.1%)。臨床分期與組織學(xué)分型存在較好的一致性，A、AB、B1型胸腺瘤Masaoka Ⅰ、Ⅱ期比例較高(122/132)，而B2、B3型胸腺瘤Masaoka Ⅲ、Ⅳ期比例相對較高(17/53)。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分別為100%(123/123)、100%(37/37)、89.5%(17/19)、66.7%(4/6)，其中Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率為84%(21/25)。

術(shù)后胸腔引流時間(3.2±1.8)d，術(shù)后住院時間(5.8±2.9)d。無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥10例(5.4%)，其中重癥肌無力術(shù)后肌無力危象3例，心房纖顫2例，重度皮下氣腫2例，肺部感染1例，術(shù)后飲水嗆咳1例，尿潴留1例，予對癥治療均治愈。

2.2 隨訪結(jié)果

截止至2015年11月，185例中167例完成隨訪，失訪18例，隨訪率90.3%，中位隨訪時間44個月(1～174個月)，其中<3年73例，3～5年50例，5～10年38例，>10年6例。

共7例復(fù)發(fā)或進(jìn)展，包括局部復(fù)發(fā)6例，肺轉(zhuǎn)移1例。死亡7例，死亡原因均與胸腺瘤無關(guān)，包括肺部感染3例，心腦血管疾病2例，肺癌2例。全組5年無復(fù)發(fā)生存率(relapse free survival，RFS)92.2%，Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤5年RFS分別為96.8%、94.7%、76.2%，Ⅳ期僅隨訪4例，2例復(fù)發(fā)(8、35個月)，3年RFS為50%(圖1)。全組5年總生存率(overall survival，OS)94.6%，10年OS 89.3%。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年OS分別為94.6%、95.7%、93.3%，10年OS分別為91%、95.7%、70%，Masaoka Ⅳ期完成隨訪4例，截止至隨訪終點均未死亡(22～35個月)(圖2)。

合并肌無力45例中隨訪41例，隨訪率91.1%。完全緩解9例，部分緩解23例，癥狀較術(shù)前無著變4例，較術(shù)前加重5例，總體緩解率為78.0%(32/41)。

3 討論

胸腺瘤患病率較低，好發(fā)年齡為45～65歲，亦有年輕發(fā)病者[7]。不論何種臨床分期或組織學(xué)類型， 胸腺瘤均具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及局部侵犯或復(fù)發(fā)的能力，治療干預(yù)必不可少，目前，外科手術(shù)治療胸腺瘤效果已得到廣泛認(rèn)可[7]。既往認(rèn)為胸腺瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方式為正中開胸胸腺切除，雖現(xiàn)在指南對胸腔鏡治療胸腺瘤做部分推薦，但因無大樣本量胸腔鏡數(shù)據(jù)支持，證據(jù)級別仍較低。本研究回顧性總結(jié)我科單中心185例胸腔鏡治療胸腺瘤的資料及隨訪結(jié)果，進(jìn)一步驗證胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及有效性，并對其中長期療效進(jìn)行分析。

圖1 不同Masaoka分期的無復(fù)發(fā)生存曲線

圖2 不同Masaoka分期的總生存曲線

手術(shù)的安全性方面，本組除1例術(shù)中大出血外均順利進(jìn)行。分析文獻(xiàn)[8～10]和本組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)(表1)，胸腔鏡治療胸腺瘤出血少，術(shù)后恢復(fù)快，微創(chuàng)優(yōu)勢更明顯。本組術(shù)后并發(fā)癥僅為5.4%(10/185)，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為3例術(shù)后肌無力危象，其中1例氣管導(dǎo)管拔管后即出現(xiàn)呼吸乏力，2例術(shù)后1天內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，此3例均在緊急氣管插管輔助通氣并配合藥物治療下得到控制，2周內(nèi)順利拔管出院。本組中轉(zhuǎn)開胸僅3.8%(7/185)，且所有中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，全組無圍手術(shù)期死亡，圍手術(shù)期及術(shù)后安全性良好。

表1 文獻(xiàn)和本組報道胸腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期數(shù)據(jù)

Zhao等[11]報道胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療14例Masaoka Ⅲ期胸腺瘤,手術(shù)時間(120.0±32.7)min，出血量(51.5±44.8)ml，術(shù)后住院時間(4.8±1.5)d，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。Agasthian[12]對13例Masaoka Ⅲ期及Ⅳ期患者胸腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，平均手術(shù)時間138 min，住院時間3.6 d。本組中晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤25例，手術(shù)完整切除率為84%(21/25)，4例中轉(zhuǎn)開胸，均無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。雖然關(guān)于胸腔鏡治療晚期胸腺瘤的研究較少，樣本量小，但從既往報道以及本研究的結(jié)果可以看出，對于經(jīng)過選擇部分晚期胸腺瘤，胸腔鏡治療安全有效，R0切除率高，仍存在微創(chuàng)的優(yōu)勢。

胸腺瘤病程緩慢，但潛在惡性，不論何種Masaoka分期，術(shù)后均可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。沈明敬等[1]統(tǒng)計既往文獻(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期R0切除率分別為100%、100%、85%、42%，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。Xu等[13]對331例經(jīng)手術(shù)治療胸腺瘤的生存數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年和10年RFS分別為99.4%、88.3%、81.5%、57.1%和97.9%、76.5%、57.4%、57.1%。本研究Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分別為100%、100%、89.5%、66.7%，Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤的5年RFS分別為96.8%、94.7%、76.2%，與既往研究結(jié)果基本相當(dāng)。尤其是Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的治療效果并不差于開胸手術(shù)的結(jié)果。

與其他腫瘤不同，胸腺瘤常合并各種自身免疫病，其中重癥肌無力發(fā)生率最高，約占胸腺瘤患者的24.5%～40%[14，15]，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療重癥肌無力的術(shù)式為正中開胸胸腺擴(kuò)大切除。Heng等[14]報道20例胸腺瘤合并肌無力，13例得到完全緩解，7例部分緩解，有效率100%。綜合多篇文獻(xiàn)報道，術(shù)后有效率約80%。本組45例術(shù)前合并重癥肌無力，隨訪41例，32例緩解，其中9例癥狀完全消失，23例肌無力得到緩解，總體緩解率為78.0%，與文獻(xiàn)[14～16]報道的開胸手術(shù)效果相近(表2)。

表2 文獻(xiàn)和本組報道胸腺瘤術(shù)后肌無力緩解情況

綜上，胸腔鏡治療早期(Masaoka Ⅰ、Ⅱ期)及部分經(jīng)過選擇的晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤安全有效，且長期療效滿意。胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療胸腺瘤合并重癥肌無力療效滿意。

1 沈明敬,徐忠恒.外科手術(shù)為主的胸腺瘤診治進(jìn)展.中華胸心血管外科雜志，2015,31(5):317-320.

2 Kondo K,Monden Y.Therapy for thymic epithelial tumors:a clinical study of 1,320 patients from Japan.Ann Thorac Surg,2003,76(3):878-884.

3 王 俊,陳鴻義,武 軍,等.胸腔鏡胸腺切除一例.中華醫(yī)學(xué)雜志,1995,75(10):587.

4 陳應(yīng)泰,王 俊,劉 軍,等.縱隔腫瘤的胸腔鏡手術(shù)治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(5):283-285.

5 Marx A,Chan JK,Coindre JM,et al.The 2015 World Health Organization Classification of Tumors of the Thymus:Continuity and Changes.J Thorac Oncol,2015,10(10):1383-1395.

6 Detterbeck FC,Nicholson AG,Kondo K,et al.The Masaoka-Koga stage classification for thymic malignancies:clarification and definition of terms. J Thorac Oncol,2011,6(7 Suppl 3):S1710-S1716.

7 Detterbeck FC,Parsons AM.Thymic tumors.Ann Thorac Surg,2004,77(5):1860-1869.

8 Ye B,Tantai JC,Ge XX,et al.Surgical techniques for early-stage thymoma:video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy.J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(5):1599-1603.

9 Liu TJ,Lin MW,Hsieh MS,et al.Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma:a comparison with the conventional transsternal approach.Ann Surg Oncol,2014,21(1):322-328.

10 Chao YK,Liu YH,Hsieh MJ,et al.Long-term outcomes after thoracoscopic resection of stage I and II thymoma:a propensity-matched study.Ann Surg Oncol,2015,22(4):1371-1376.

11 Zhao J,Wang J,Zhao Z,et al.Subxiphoid and subcostal arch thoracoscopic extended thymectomy:a safe and feasible minimally invasive procedure for selective stage Ⅲ thymomas.J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S258-S264.

12 Agasthian T.Can invasive thymomas be resected by video-assisted thoracoscopic surgery?Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19(4):225-227.

13 Xu C,Feng QF,Fan CC,et al.Patterns and predictors of recurrence after radical resection of thymoma.Radiother Oncol,2015,115(1):30-34.

14 Heng HS,Lim M,Absoud M,et al.Outcome of children with acetylcholine receptor (AChR) antibody positive juvenile myasthenia gravis following thymectomy.Neuromuscul Disord,2014,24(1):25-30.

15 于 磊,張曉君,景 筠,等.胸腔鏡胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力500例.中華胸心血管外科雜志,2013,29(5):290-293.

16 張 捷,王東信.影響重癥肌無力伴胸腺瘤患者手術(shù)預(yù)后的因素分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(9):1442-1444.

(修回日期：2017-01-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Safety and Mid-long Term Follow-up Results of Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Thymoma

LiXiao,HuiBengang,XiaoRongxin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

WangJun,E-mail:jwangmd@yahoo.com

Objective To analyze the safety and mid-long term follow-up outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of thymoma. Methods Clinical data and follow-up results of 185 cases of thymoma who underwent VATS between April 2001 and November 2014 were retrospectively collected. Results There were 7 cases converted to open surgery (3.8%), and the main conversion reason was invasion of great blood vessels (5 cases). There were 123 cases of Masaoka stage Ⅰ(66.5%), 37 cases of stage Ⅱ (20.0%), 19 cases of stage Ⅲ(10.3%), and 6 cases of stage Ⅳ(3.2%), respectively. The R0 resection rates at Masaoka stage Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ were 100% (123/123), 100% (37/37), 89.5% (17/19), and 66.7% (4/6), respectively. The average operation time was (136.5±51.6) min, the median blood loss was 50 ml (range, 10-2500 ml), the average drainage time was (3.2±1.8) d, and the postoperative hospital stay was (5.8±2.9) days. Postoperative complications happened in 10 cases (5.4%). No perioperative death occurred. Follow-ups for 3-174 months (median, 44 months) were performed in 167 patients (90.3%). The 5-year and 10-year overall survival rates for the whole group were 94.6% and 89.3%, respectively. There were 45 cases accompanied with mysasthenia gravis (MG), 41 of which were fully followed, showing 9 cases of complete response and 23 cases of partial response. The overall response rate was 78.0% (32/41). Conclusions VATS is safe and effective for early stage (Masaoka Ⅰ/Ⅱ) and selected late stage (Masaoka Ⅲ/Ⅳ) thymomas with satisfied prognosis. The overall response rate of thymoma with MG treated by VATS is relatively high.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Thymoma; Long-term follow-up; Overall survival; Disease free survival

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)(項目編號：210300028)

A

1009-6604(2017)03-0193-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.001

2016-12-06)

**通訊作者，E-mail:jwangmd@yahoo.com