金 枝

深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518106

隨著醫(yī)療技術的進步，同時由于各種不良因素的影響，近年來產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢，而瘢痕子宮成為不少醫(yī)院首要的剖宮產(chǎn)指征[1]。瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)手術成為瘢痕子宮形成的主要原因。由于瘢痕子宮再次妊娠出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，如子宮破裂、產(chǎn)后出血等，因此對瘢痕子宮再次妊娠者多選擇再次行剖宮產(chǎn)，但瘢痕子宮足月妊娠并非剖宮產(chǎn)的絕對指征[2]，由于重復剖宮產(chǎn)增加近遠期并發(fā)癥發(fā)生率，使得一些瘢痕子宮產(chǎn)婦有較強的陰道分娩意愿，她們希望通過陰道分娩來降低剖宮產(chǎn)對身體的傷害，擁有一個良好的妊娠結局。本研究選取我院3年來收治的瘢痕子宮足月妊娠分娩產(chǎn)婦50例及初次妊娠產(chǎn)婦50例為研究對象，探討瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)程特點及臨床結局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月我院收治瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦100例作為觀察組，年齡21～38歲，平均（29.4±2.1）歲，孕周36～41周，平均（38.8±2.1）周，均存在1次剖宮產(chǎn)史，距離前次剖宮產(chǎn)時間2～12年，平均相隔（5.4±2.0）年。另選擇我院同期手指的初次足月妊娠產(chǎn)婦100例為對照組，年齡22～36歲，平均（28.3±2.7）歲，孕周37～40周，平均孕周（39.01±0.7）周，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組臨床結局相關指標比較（x ± s）

1.2 病例入選標準

入選標準：（1）有一次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術，術后愈合良好，無感染；（2）臨床顯示骨產(chǎn)道正常，胎位頭位，不存在胎兒窘迫且臨產(chǎn)前彩超顯示產(chǎn)婦子宮瘢痕厚度超過3mm，具備陰道試產(chǎn)的條件；（3）無其他嚴重的妊娠合并癥，如重度子癇前期等；（4）本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)2年及以上；（5）產(chǎn)婦愿意接受并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊；（6）前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征[3]；（7）B 超顯示胎兒體重在 4000g以下；（8）告知患者陰道試產(chǎn)的危險性，并簽署知情同意書[4]。排除標準：腹腔鏡子宮肌瘤摘除術手術史。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)前的檢查 首先院方應收集孕婦的病史資料，同時進行各項指標的檢查工作，然后根據(jù)相關指標確定手術的方法及術后的恢復計劃，還要測量患者的骨盆與子宮底的高度，熟悉軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道、胎頭位置以及胎頭銜接等的具體情況。

1.3.2 陰道分娩的醫(yī)護工作 引導分娩時，醫(yī)護工作者應密切注視患者的各項癥狀，并對的胎兒心率，使用胎兒電子監(jiān)護儀實時觀察。治療藥物需選用地西泮和利多卡因，堅決禁止米索前列醇及縮宮素等藥物的使用，而人工破膜需根據(jù)臨床癥狀決定。當產(chǎn)程進入第二階段，產(chǎn)婦還不能順利分娩，醫(yī)生可實施會陰側切術進行助產(chǎn)[5]。若胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)窘迫且不能很快分娩或子宮出現(xiàn)破裂現(xiàn)象者，要立即行剖宮產(chǎn)手術。分娩結束，醫(yī)生應作常規(guī)檢查患者的子宮腔，且再次確認瘢痕的完好性。任何分娩方法，均需對患者注射抗生素，從而預防感染的發(fā)生，并且對患者的子宮內(nèi)注射一定量的宮縮素以提高宮縮，同時還起到止血的作用。

1.4 觀察指標

比較兩組患者陰道分娩率、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血情況、住院時間以及新生兒Apgar評分。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件包進行處理，計數(shù)數(shù)據(jù)用百分率（%）形式表示，用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組陰道分娩率情況比較

觀察組產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)陰道分娩70例，陰道分娩率70.0%；對照組陰道分娩90例，陰道分娩率高達90.0%，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=44.44，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組臨床結局相關指標比較

觀察組出血量和住院時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、總產(chǎn)程及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

根據(jù)WHO對亞洲地區(qū)九個國家和地區(qū)母嬰健康的調(diào)查結果，2010年中國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率超過了46%，在世界范圍內(nèi)也屬于較高水平。而隨著“二胎”政策的放開，許多家庭生育二孩的意愿增加，導致瘢痕子宮成為不少醫(yī)院主要的剖宮產(chǎn)指征。與初次剖宮產(chǎn)相比，重復剖宮產(chǎn)在產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程時間、住院時間、經(jīng)濟費用和術后感染方面均要嚴重[6]。因此，對于分娩前綜合評估具備陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，可鼓勵進行陰道試產(chǎn)。

不可否認，剖宮產(chǎn)手術能夠改善患者的分娩結果，大大減少了胎兒及患者的死亡現(xiàn)象。但對剖宮產(chǎn)術后患者的再次妊娠的分娩方式在當前被醫(yī)務工作者所爭議?，F(xiàn)代醫(yī)療條件的改善又提升了剖宮術后患者的恢復效果。如完善的技術效果和先進的抗菌藥物，使患者的傷口得到了完美愈合，手術遺留的瘢痕也很微小，使剖宮產(chǎn)再次妊娠患者的分娩方式的選擇不受限制[7-9]。本次研究中，足月妊娠患者采用陰道分娩時后，其成功率竟然達到90.0%的高位，這對患者的恢復極為有利。從臨床經(jīng)驗可以看出，陰道分娩需具備以下條件：首先醫(yī)務人員對產(chǎn)婦作病史和常規(guī)檢查，從檢查資料判斷產(chǎn)婦適宜的分娩方式。其次讓醫(yī)務人員向孕婦和家屬作有關剖宮產(chǎn)的講解，使他們了解手術的可行性和必要性，盡量用和藹親切的態(tài)度服務患者及家屬，從而達到穩(wěn)定患者家屬的情緒，實現(xiàn)患者家屬在術中的最佳配合效果。分娩前對患者的B超檢查尤為重要，其一，了解子宮的瘢痕狀況；其二，及時發(fā)現(xiàn)患者宮內(nèi)的不利因素而改變分娩方式。分娩中，應用專業(yè)儀器專人對患者的全程進行觀察，如患者的宮縮強度和頻率等出現(xiàn)異常，且及時進行各種醫(yī)療救治的準備工作。除此之外，建議盡量加用助產(chǎn)技術[10-11]，從而提高分娩速度。分娩后，需觀察患者的宮前壁、宮壁、宮腔和引道的損壞程度，且及時加以應對。所以只有全面掌握患者的狀況且作充分的產(chǎn)前準備，能夠提高陰道分娩的安全度，使嬰兒和產(chǎn)婦的生活質量得到加強。

本研究觀察組產(chǎn)婦陰道分娩的成功率為70.0%（70/100），明顯低于對照組產(chǎn)婦陰道分娩成功率90%（90/100），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，2例產(chǎn)婦由于試產(chǎn)過程中擔心出現(xiàn)并發(fā)癥而選擇放棄陰道試產(chǎn)。經(jīng)分析，可能與產(chǎn)前宣講不到位、孕婦及家屬觀念存在偏差有很大關系。雖然多數(shù)孕婦認為剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩的風險性較大，所以為了規(guī)避風險，通常選擇二次剖宮產(chǎn)。本研究將符合瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩方式的條件進行了一一列舉，但同時也需要注意宮頸成熟度，還需考慮宮縮情況等，總而言之要對產(chǎn)婦情況進行綜合評價，得出產(chǎn)婦是否適用于陰道試產(chǎn)[6]。同時在陰道試產(chǎn)過程中應加強對產(chǎn)婦的密切監(jiān)測，若出現(xiàn)產(chǎn)程進展不理想、子宮下段壓痛增加、宮縮過強、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況應及時改行剖宮產(chǎn)，以保證產(chǎn)婦生命為第一要務，且值得一提的是，瘢痕子宮足月妊娠仍屬于高危產(chǎn)科，因此為保證瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的生命安全，醫(yī)院也應安排好足夠的后備力量，如具備有經(jīng)驗的外科醫(yī)師、麻醉師以及足夠數(shù)量的工作人員和設施，以為急診剖宮產(chǎn)做好準備，從而保證試產(chǎn)分娩的順利、安全進行[12-16]。本研究的結果顯示：（1）觀察組產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)陰道分娩35例，陰道分娩率70.0%；對照組陰道分娩45例，陰道分娩率高達90.0%，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（2）本研究兩組產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、總產(chǎn)程及新生兒Apgar評分均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明如果產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件，則可在產(chǎn)婦及其家屬同意情況下給予陰道試產(chǎn)。

綜上所述，瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)必須符合陰道試產(chǎn)的條件，而且還要絕對無陰道試產(chǎn)禁忌癥。雖然陰道試產(chǎn)成功后可減輕重復剖宮產(chǎn)所帶來的近遠期并發(fā)癥，但過程也是有較高風險的，為了確保產(chǎn)婦擁有一個良好的妊娠結局要慎重地選擇分娩方式，如果選擇陰道試產(chǎn)，則要嚴密觀察產(chǎn)程的進展情況，出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎兒宮內(nèi)窘迫的情況則及時終止陰道試產(chǎn)，確保母嬰安全。

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