陳海林 鄭江麗

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210011

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉技術(shù)的日益完善與提高，世界各國(guó)的剖宮產(chǎn)率均呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，研究顯示瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)率持高不下的主要指征之一[1]。在我國(guó)，隨著二胎政策的全面放開(kāi)，臨床上瘢痕子宮婦女的再次妊娠越來(lái)越普遍。如何減少瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血、促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)成為產(chǎn)科臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。本研究通過(guò)比較單用縮宮素與聯(lián)用卡孕栓在術(shù)后不同時(shí)間段的出血量、子宮收縮、排氣、排尿及不良反應(yīng)上的差異，旨在為臨床工作提供有效的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5～8月在我院產(chǎn)科定期產(chǎn)前檢查、因瘢痕子宮行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的115例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)翁プ阍略挟a(chǎn)婦，年齡20～35歲，分娩孕周37～42周，前次剖宮產(chǎn)致使此次為妊娠合并瘢痕子宮。排除前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊娠期高血壓疾病、糖尿病、哮喘、青光眼、嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)、凝血功能異常的妊娠合并癥或并發(fā)癥患者。經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)，隨機(jī)分成兩組，縮宮素組（對(duì)照組）和卡孕栓+縮宮素聯(lián)用組（觀察組）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡（29.21±4.63）歲，胎次（2.36±0.64）次，孕周（38.88±1.25）周，距前次子宮手術(shù)（3.36±0.70）年；觀察組產(chǎn)婦年齡（29.57±3.77）歲，胎 次（2.37±0.60）次，孕 周（39.17±0.83）周，距前次子宮手術(shù)（3.34±0.78）年。上述指標(biāo)在兩組產(chǎn)婦之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 葒物使用方法

兩組均在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組術(shù)中胎兒娩出后立即予縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，H32025281）10U宮體注射，術(shù)后每日縮宮素10U靜脈滴注，連用兩天；觀察組術(shù)中胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10U、卡孕栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H10800007）1.0mg舌下含化，術(shù)后給予卡孕栓0.5mg舌下含化Bid，連用兩天。

1.3 資料調(diào)查方法

采用前瞻性分析的方法，記錄的主要項(xiàng)目包括年齡，孕周，胎次，距前次子宮手術(shù)的間隔時(shí)間，本次手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后2、24h出血量，術(shù)后第一天、第二天宮底高度，術(shù)后排氣、排尿時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，分析兩組的差異，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出相關(guān)結(jié)論。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中、術(shù)后2h及24h的出血量，術(shù)中吸盡羊水后，更換吸引器收集出血量，紗布浸透不滴血以10cm×10cm為10mL計(jì)算累計(jì)出血量，術(shù)后采用稱(chēng)重法[3]：出血量（mL）=（用后輔料鋪巾重量-用前輔料鋪巾重量）/1.05。宮底高度的測(cè)量[4]：檢查前囑患者排空膀胱，按摩宮體待宮體變硬后平視下測(cè)量子宮下降的高度（以臍輪中心為零點(diǎn)，臍上為負(fù)、臍下為正，單位cm）。術(shù)后排氣時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后肛門(mén)初次排氣時(shí)間。術(shù)后排尿時(shí)間：24h拔除尿管后至第一次自行排尿的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段出血量情況比較

兩組瘢痕子宮患者按照術(shù)后不同時(shí)間段的出血量進(jìn)行比較，觀察組在術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h的出血量均低于對(duì)照組，經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段出血量情況比較（x ± s，mL）

表2 兩組患者術(shù)后子宮收縮及排氣排尿情況比較（x ± s）

表3 兩組患者用藥后的不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后子宮收縮及排氣排尿情況比較

瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)情況，分別從術(shù)后不同時(shí)間段的子宮收縮情況、初次排氣時(shí)間、初次排尿時(shí)間上進(jìn)行比較：觀察組在術(shù)后第一天、第二天的子宮收縮均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組在術(shù)后的初次排氣、排尿時(shí)間上均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者用葒后的不良反應(yīng)比較

115例瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等不良反應(yīng) ，僅少數(shù)患者出現(xiàn)了以惡心、嘔吐、腹瀉等為主的消化道不良反應(yīng)，均在短時(shí)間內(nèi)消失，無(wú)需特殊處理。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

瘢痕子宮由于子宮肌層的機(jī)械性損傷、瘢痕組織彈性不良、前次手術(shù)引起的盆腔粘連等因素，致使發(fā)生子宮收縮乏力、大出血、胎盤(pán)植入等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。研究提示，中孕引產(chǎn)時(shí)，瘢痕子宮者引產(chǎn)術(shù)后出血量較既往陰道分娩者顯著增多[5]，且術(shù)后24h內(nèi)的宮縮乏力往往容易被忽視，導(dǎo)致術(shù)后宮腔持續(xù)積血，進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)后出血[6]。促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，臨床上除了使用縮宮素之外，欣母沛、麥角新堿、卡貝縮宮素等都能強(qiáng)效地促進(jìn)子宮收縮，達(dá)到快速止血的目的。但其共同點(diǎn)是價(jià)格昂貴，使用后常常超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的定額，大大增加了患者和臨床醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，故通常主要適用于治療性使用?？s宮素藥物需注射使用，有一定局限性。針對(duì)產(chǎn)后出血高危因素患者，如瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)患者，臨床醫(yī)師希望尋求產(chǎn)后出血的預(yù)防性用藥，以達(dá)到更合理的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常規(guī)選擇，其麻醉本身可抑制胃腸蠕動(dòng)和排尿反射，部分患者術(shù)后易出現(xiàn)胃腸功能麻痹、胃腸脹氣及尿潴留等不良反應(yīng)。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮產(chǎn)婦在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后，其子宮收縮的疼痛感常較前次劇烈。強(qiáng)烈的宮縮疼痛迫使她們經(jīng)常拒絕按壓宮底，不愿意在床上多翻身及下床走動(dòng)，甚至常會(huì)呻吟或叫喊，以致于吞咽較多的空氣，最終導(dǎo)致子宮收縮不良、腹脹、尿潴留等情況發(fā)生，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)緩慢。已有研究顯示，瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后出血量、排氣時(shí)間以及平均住院時(shí)間均顯著多于非瘢痕子宮組[7]。

針對(duì)上述情況，本研究致力于尋找一種減少瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出血、加快術(shù)后恢復(fù)的更安全、有效又經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠的方法，以期為臨床診療提供理論依據(jù)。

3.2 縮宮素與卡孕栓的葒?yán)碜饔?/h3>

迄今為止，臨床上預(yù)防和治療產(chǎn)后出血最常規(guī)的方法，仍然是在胎兒娩出后立即給予縮宮素肌肉注射[8]?？s宮素是一種促進(jìn)子宮收縮的九肽類(lèi)激素，肌肉注射3～5min起效，可維持30～60min，半衰期不穩(wěn)定，約1～6min，吸收后引起妊娠子宮節(jié)律性收縮頻率和強(qiáng)度增加，從而達(dá)到快速止血的目的，主要經(jīng)肝臟、腎臟代謝。但妊娠子宮對(duì)縮宮素的敏感程度取決于縮宮素的濃度和受體數(shù)量的相互關(guān)系，存在明顯的個(gè)體差異[9]。當(dāng)縮宮素受體飽和時(shí)，一味地增加縮宮素用量只會(huì)適得其反，最終導(dǎo)致子宮收縮不佳，甚至可能出現(xiàn)血壓下降、心肌缺血、循環(huán)衰竭、水鈉潴留等一系列并發(fā)癥。

卡孕栓是國(guó)家的一類(lèi)新藥，化學(xué)名卡前列甲酯，是前列腺素F2α（PGF2α）的衍生物，能有效地增加子宮平滑肌的收縮力，可以經(jīng)陰道、直腸、舌下含服等多種途徑給藥，主要通過(guò)黏膜吸收入血。本研究選擇卡孕栓舌下含服，既簡(jiǎn)單方便，又能降低感染機(jī)會(huì)。舌下給藥后3～5min即可發(fā)揮藥效，通過(guò)增加子宮平滑肌細(xì)胞胞漿中Ca2+的濃度，有效地促進(jìn)子宮收縮的頻率和幅度，約2～3h血藥濃度達(dá)到峰值，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，通常為6～8h[10]。

3.3 縮宮素與卡孕栓在產(chǎn)科的聯(lián)合應(yīng)用

縮宮素與子宮平滑肌的相應(yīng)受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體在體內(nèi)受雌激素水平影響較大，妊娠晚期和分娩期敏感性較高，分娩后敏感性逐漸降低[11]，基本第三產(chǎn)程結(jié)束，效應(yīng)已接近為零。研究提示，盡管縮宮素是世界衛(wèi)生組織所推薦的預(yù)防產(chǎn)后出血的一線用藥，但更多時(shí)候仍需要聯(lián)合其他強(qiáng)效的促子宮收縮藥物一起以達(dá)到減少產(chǎn)后出血的目的[12]。前列腺素是一類(lèi)為廣泛存在于動(dòng)物和人體內(nèi)的不飽和脂肪酸，其生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮不受激素水平干擾。研究顯示，卡孕栓的使用不受體內(nèi)雌、孕激素水平的影響，甚至還可以使子宮平滑肌層縮宮素的受體增加[13]，因此，臨床上常與縮宮素聯(lián)用。縮宮素的受體在子宮的分布：宮體＞子宮下段＞宮頸，故縮宮素主要對(duì)子宮體的收縮發(fā)揮作用，不能有效預(yù)防宮頸平滑肌松弛導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，加之瘢痕子宮患者多為擇期手術(shù)，術(shù)中子宮下段往往形成不佳，對(duì)縮宮素的敏感性也大打折扣。而卡孕栓能特異性地作用于子宮頸和宮體，二者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同效應(yīng)，可以有效地彌補(bǔ)縮宮素的這一弊端。

卡孕栓具有促進(jìn)胃腸道、膀胱平滑肌收縮的作用，其作用機(jī)制類(lèi)似于新斯的明，甚至在藥效和起效時(shí)間上還顯著優(yōu)于新斯的明[14]，促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)，因此能有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者盡早排氣。田紅雨等[15]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后，卡孕栓組術(shù)后排氣、排尿時(shí)間顯著短于縮宮素組，表明剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用卡孕栓能有效減少尿潴留和促進(jìn)腸道盡早排氣。董鶯鶯等[16]通過(guò)大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，卡孕栓對(duì)子宮、胃腸道及膀胱平滑肌均有較強(qiáng)的興奮作用，能夠顯著減少產(chǎn)后出血，促進(jìn)產(chǎn)后排氣、排尿。本文研究的結(jié)果也支持此觀點(diǎn)，說(shuō)明卡孕栓與縮宮素聯(lián)用能更有效地減少瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)后出血，無(wú)形中降低了腹脹和尿路感染的發(fā)生率，不僅減輕了產(chǎn)婦的痛苦，加快產(chǎn)后康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)也減少了臨床醫(yī)生不必要的工作量。

卡孕栓用藥后主要經(jīng)尿液代謝排出，因此全身的不良反應(yīng)輕微。由于其受體主要分布在各種平滑肌，副作用主要表現(xiàn)為胃腸道平滑肌的反應(yīng)，藥物經(jīng)黏膜吸收入血后，部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等消化道不適癥狀。本研究結(jié)果表明，縮宮素聯(lián)合卡孕栓在瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用，并沒(méi)有顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性值得信賴(lài)。消化道不良反應(yīng)的輕重主要與血藥濃度密切相關(guān)，一般不需要特殊處理，停藥后不良反應(yīng)逐漸消失。我們也發(fā)現(xiàn)，消化道的副作用與產(chǎn)婦是否空腹?fàn)顟B(tài)有一定關(guān)系，并將對(duì)此做進(jìn)一步講研究。

本研究雖然樣本量偏少，但結(jié)果顯示，卡孕栓能有效地減少瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的出血量，加快產(chǎn)婦術(shù)后排氣、排尿，促其盡早康復(fù)，具有安全有效、使用方便的特點(diǎn)，且價(jià)格經(jīng)濟(jì)適用，值得臨床推廣使用。

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