周光德

原發(fā)性肝癌的實驗室診斷

周光德

原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝臟的上皮源性惡性腫瘤，主要包括肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。實驗室檢查是原發(fā)性肝癌診斷的重要手段，其中臨床病理學(xué)檢查是原發(fā)性肝癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出和個體化治療的迅猛發(fā)展，實驗室檢查在原發(fā)性肝癌早期診斷、靶向分子鑒定、腫瘤監(jiān)測和預(yù)后評估等方面承擔(dān)了更多的責(zé)任。本文對原發(fā)性肝癌的實驗室診斷作一綜述。

肝腫瘤；癌，肝細(xì)胞；臨床實驗室技術(shù)

原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝臟的上皮源性惡性腫瘤，主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）。HCC是肝硬化患者主要的死因，每年因HCC死亡的患者達(dá)到600 000例，是世界癌癥相關(guān)性死亡的第3大病因[1-3]。ICC雖然發(fā)病率較HCC低，但因其早期即發(fā)生周圍侵犯、轉(zhuǎn)移率高、臨床治療效果和預(yù)后差等特點而同樣值得關(guān)注[4]。流行病學(xué)研究資料顯示，近年來原發(fā)性肝癌（包括HCC和ICC）的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1，4]。盡管隨著影像學(xué)檢查技術(shù)方法的不斷發(fā)展，一些原發(fā)性肝癌能夠得以早期發(fā)現(xiàn)，但實驗室檢查仍然是原發(fā)性肝癌診斷的重要手段，尤其是病理檢查是原發(fā)性肝癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。原發(fā)性肝癌的實驗室檢查主要是應(yīng)用組織病理學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)和分子生物學(xué)等技術(shù)方法對腫瘤脫落細(xì)胞及組織等樣本進(jìn)行檢測，研究分析檢測結(jié)果，最終給予明確診斷。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出和個體化治療的迅猛發(fā)展，實驗室檢查在原發(fā)性肝癌早期診斷、靶向分子鑒定、腫瘤監(jiān)測和預(yù)后評估等方面承擔(dān)了更多更大的責(zé)任。

1 原發(fā)性肝癌的組織病理學(xué)診斷

長期以來，組織病理學(xué)檢查一直被認(rèn)為是原發(fā)性肝癌明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要通過顯微鏡下觀察肝腫瘤細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)與正常肝細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)間差異性（腫瘤異質(zhì)性），判斷腫瘤是否起源于肝臟和腫瘤的良惡性程度。腫瘤組織與正常肝組織相似性越高則起源于肝臟的可能性越大，如HCC的主要組織特點是瘤細(xì)胞胞漿豐富嗜酸性，呈梁索狀排列，竇狀血管豐富，這與正常肝細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)相似。腫瘤與肝組織差異性越大則惡性程度越高、分化程度越低。石蠟包埋組織切片蘇木素-伊紅（hematosylin and eosin, HE）染色是最常用的組織病理學(xué)染色方法，具有組織結(jié)構(gòu)顯示清晰，細(xì)胞核與細(xì)胞漿對比分明等優(yōu)點，但當(dāng)腫瘤異質(zhì)性高，與原發(fā)組織差異性非常大時，單純通過常規(guī)HE染色切片組織病理學(xué)觀察難以明確診斷原發(fā)性肝癌，需要組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)等檢測技術(shù)方法補充。

2 原發(fā)性肝癌的脫落細(xì)胞學(xué)診斷

腹水等標(biāo)本的脫落細(xì)胞學(xué)檢查通過顯微鏡下觀察瘤細(xì)胞的異質(zhì)性結(jié)合免疫細(xì)胞染色、流式細(xì)胞學(xué)檢查等能夠明確診斷原發(fā)性肝癌，但由于脫落細(xì)胞中腫瘤細(xì)胞的得率（獲得細(xì)胞的幾率或百分率）相對較低，限制了細(xì)胞學(xué)檢查在原發(fā)性肝癌診斷中的作用。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells, CTCs）檢測近幾年在腫瘤診斷、監(jiān)控等方面的臨床表現(xiàn)逐漸為大家所熟悉，它將流式細(xì)胞技術(shù)用于循環(huán)中脫落腫瘤細(xì)胞檢測，在腫瘤無創(chuàng)診斷和實時療效監(jiān)測等方面具有較廣泛的發(fā)展?jié)摿?。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已批準(zhǔn)楊森診斷公司Cell Search用于CTCs臨床檢測。該系統(tǒng)是基于上皮細(xì)胞抗原的磁珠捕獲、染色，在熒光顯微鏡下對DAPI+/CK+/CD45-的細(xì)胞進(jìn)行計數(shù)，從而有效定義上皮來源的CTCs，主要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌與前列腺癌的預(yù)后評估，無進(jìn)展生存期和總生存期的預(yù)測。我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2012年批準(zhǔn)了Cell Search系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預(yù)后評估。CTCs 檢測在原發(fā)性肝癌中的診斷作用則有待于特異性檢測抗體的研發(fā)和檢驗[5]。

3 原發(fā)性肝癌的免疫病理檢測

基于抗原-抗體免疫反應(yīng)檢測原發(fā)性肝癌瘤細(xì)胞/組織的基因表達(dá)產(chǎn)物或與腫瘤形成及發(fā)生相關(guān)蛋白產(chǎn)物是免疫病理檢測的基本原理。目前免疫病理檢測已被廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的診斷與鑒別診斷中，因此，尋找特異性的蛋白產(chǎn)物，對于原發(fā)性肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和明確診斷具有至關(guān)重要的意義。HCC的免疫標(biāo)志物主要包括HepPar-1、Glypican-3（GPC-3）、Arginase-1、AFP、CK8、CK18、CEA 和 CK7，其中HepPar-1、Glypican-3、Arginase-1和AFP特異性較好。當(dāng)然，并非所有HCC均表達(dá)上述標(biāo)志物，如HepPar-1在HCC中的陽性表達(dá)率為80%～90%，AFP的陽性表達(dá)率為15%～70%，而CK7的陽性表達(dá)率僅20%，CK19的陽性表達(dá)率則小于10%，一般可作為HCC的排除診斷免疫標(biāo)志物。此外，若HCC明確陽性表達(dá)CK19，則提示其預(yù)后較差。ICC的主要診斷標(biāo)志物包括CD10、CEA、CK7、CK18和CK19，這些免疫標(biāo)志物敏感性較好，陽性表達(dá)率高，但在特異性方面則差強(qiáng)人意，僅憑免疫病理檢測與胰腺癌等鑒別困難。在HCC的早期診斷方面，尤其是異常增生性結(jié)節(jié)與早期HCC的鑒別，聯(lián)合應(yīng)用免疫標(biāo)志物Glypican-3、熱休克蛋白-70 和谷氨酰胺合成酶具有重要價值，3個免疫標(biāo)志物中2項陽性則診斷為HCC[6-10]。須要指出的是，雖然免疫病理檢查是原發(fā)性肝癌診斷的重要輔助手段，尤其在組織來源的確定方面具有重要作用，但最終病理診斷一定要結(jié)合組織病理學(xué)特點。

4 原發(fā)性肝癌的分子病理檢測

伴隨著新一代測序、生物芯片等分子診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，以及精準(zhǔn)醫(yī)療概念和個體化治療的提出，腫瘤的分子病理診斷和靶向治療已成為全球研究熱點。分子信號通路干預(yù)，組蛋白修飾（如乙酰化、甲基化、磷酸化、泛素化和蘇素化），微小RNA（microRNA, miRNA）調(diào)節(jié)等給了腫瘤分子診斷和靶向治療豐富的想象空間，并且取得了一定成效。多激酶抑制劑索拉非尼是美國FDA批準(zhǔn)的HCC靶向治療藥物，通過阻礙腫瘤細(xì)胞功能相關(guān)的信號通路而起到治療HCC的作用，已被證明能夠有效延長HCC患者的生存期[11]。Amr等[12]研究報道，miRNA-21和miRNA199-a是HCC早期診斷標(biāo)志物。循環(huán)miRNA可作為HCC生物標(biāo)志分子[13]。miRNA-122有可能通過影響上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化途徑而具有HCC抑制作用[14]。在可以預(yù)見的將來，分子病理檢查將在HCC的診斷、靶向分子鑒定、早期預(yù)警及預(yù)后判斷等方面取得更大的突破。

5 原發(fā)性肝癌的血清學(xué)檢測

盡管血清學(xué)HCC檢測指標(biāo)如AFP，AFP-L3，脫-γ-羧基凝血酶原和GPC-3等在原發(fā)性肝癌診斷中的作用存在不盡人意之處，但因血清學(xué)檢查具有無創(chuàng)、能夠多次重復(fù)檢測等優(yōu)點，其檢測指標(biāo)在原發(fā)性肝癌的輔助診斷中仍被廣泛應(yīng)用。AFP在原發(fā)性肝癌的篩查和預(yù)警方面具有較重要的輔助診斷價值，但在不同病因所致HCC診斷中的靈敏度有所不同，血清AFP升高在病毒性肝炎肝硬化性HCC中的靈敏度為70%，在酒精性肝硬化性HCC中的靈敏度降低至65%，在非硬化性HCC中的靈敏度降至33%，在2 cm以下的HCC中靈敏度僅為25%[2，6]。Chounta等[15]通過對267例影像學(xué)無HCC發(fā)現(xiàn)的慢性肝病肝硬化患者隨訪7年，結(jié)果顯示可溶性尿激酶纖溶酶原激活受體可作為一種HCC高危人群（肝硬化、活動性慢性乙型肝炎及慢性丙型肝炎纖維化進(jìn)展期等）的早期篩查標(biāo)志物，其靈敏度為76.0%，特異度為90.4%，陽性預(yù)測值54.3%，陰性預(yù)測值為96.2%。

6 小 結(jié)

總之，實驗室檢查在原發(fā)性肝癌的早期預(yù)警、靶向分子鑒定、腫瘤監(jiān)測和預(yù)后評估等方面具有不可替代的作用，甚至是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是精確治療的關(guān)鍵依據(jù)。但須要牢記的是原發(fā)性肝癌的明確診斷是臨床表現(xiàn)、臨床影像學(xué)和各種實驗室檢查等的綜合分析結(jié)果。

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（2016-05-11 收稿 2016-07-30 修回）

（本文編輯 胡 玫）

《傳染病信息》雜志對統(tǒng)計學(xué)方法的要求

本刊對統(tǒng)計學(xué)方面主要有如下要求：①研究設(shè)計描述。應(yīng)描述研究設(shè)計的名稱和主要方法，說明是前瞻性研究、回顧性調(diào)查，還是橫斷面調(diào)查研究。應(yīng)描述具體的設(shè)計類型，如成組設(shè)計、自身配對設(shè)計、交叉設(shè)計、析因設(shè)計或正交設(shè)計等。研究設(shè)計應(yīng)圍繞3個基本原則（隨機(jī)、對照、重復(fù)）概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。②資料的表達(dá)。用x±s表達(dá)近似服從正態(tài)分布的定量資料，用M（Q1, Q3）表達(dá)呈偏態(tài)分布的定量資料。用統(tǒng)計表時，要合理安排縱橫標(biāo)目，并將數(shù)據(jù)的含義表達(dá)清楚。用統(tǒng)計圖時，圖的類型應(yīng)與資料類型相匹配，并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則。③統(tǒng)計學(xué)檢驗方法的選擇。應(yīng)描述所用統(tǒng)計分析方法的具體名稱，如成組設(shè)計資料的t檢驗、兩因素析因設(shè)計資料的方差分析等。應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗、F檢驗或χ2檢驗。對于回歸分析，不應(yīng)盲目套用直線回歸分析。對于多因素多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運用多元統(tǒng)計分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面合理的解釋和評價。④統(tǒng)計量和P值。必須給出檢驗統(tǒng)計量和相應(yīng)P值的具體值，均精確到小數(shù)點后3位，如：t=3.345，P=0.016等，不能僅僅只有P值。當(dāng)涉及總體參數(shù)時，在給出檢驗結(jié)果的同時，應(yīng)給出95%可信區(qū)間。

Laboratory diagnosis of primary hepatocellular carcinoma

ZHOU Guang-de*
Department of Pathololgy, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Primary hepatocellular carcinoma (PHC) refers to primary liver malignant epithelial tumors, including hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma. Laboratory tests are the important means for PHC diagnosis, especially the clinical pathological examination is considered as gold standard. Following the acceptation of precision medicine by more and more people and currently rapid development of individualized treatment, laboratory tests are paid to more responsibilities for the early diagnosis,target molecular identification, tumor detection and prognosis assessment of PHC. This review focuses on the role of laboratory tests in PHC diagnosis.

liver neoplasms; carcinoma, hepatocellular; clinical laboratory techniques

R735.7；R446

A

1007-8134(2017)04-0252-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.019

100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院病理診斷與研究中心（周光德）

周光德，E-mail： guangdez@sina.com

*Corresponding author, E-mail： guangdez@sina.com